取栓支架引導(dǎo)中間導(dǎo)管通過技術(shù)治療顱內(nèi)外動(dòng)脈急性串聯(lián)閉塞合并近端不穩(wěn)定血栓病變

徐志鵬，李莉，李新妍

無棣縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，山東 無棣 251900

顱內(nèi)外動(dòng)脈串聯(lián)閉塞合并近端不穩(wěn)定血栓病變中較常見的一種類型是頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄后閉塞合并形成不穩(wěn)定血栓、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或大腦前、大腦中動(dòng)脈栓塞[1]。其導(dǎo)致的急性大面積腦梗死致死、致殘率極高，有文獻(xiàn)報(bào)道其致死、致殘率可達(dá)90%以上[2]。該類病變單純依靠靜脈溶栓再通概率極低，目前指南推薦最佳治療辦法為盡快實(shí)施血管內(nèi)介入再通治療，具體手術(shù)開通方法仍無統(tǒng)一定論[3-4]。目前主流的開通技術(shù)有PRARS技術(shù)、RETS技術(shù)、同軸系統(tǒng)引導(dǎo)指引導(dǎo)管通過閉塞處后取栓技術(shù)、支架導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊擴(kuò)張后取栓技術(shù)等[5]。該文選取2020年10—11月無棣縣人民醫(yī)院1例顱內(nèi)外動(dòng)脈急性串聯(lián)閉塞患者的臨床資料、手術(shù)過程、治療經(jīng)過等進(jìn)行研究，旨在介紹一種新式的以取栓支架撐開頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞處、快速引導(dǎo)抽吸導(dǎo)管通過并行遠(yuǎn)端取栓、最后行頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)的治療技術(shù)（SLIP/滑行技術(shù)），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無棣縣人民醫(yī)院1例顱內(nèi)外動(dòng)脈急性串聯(lián)閉塞患者的臨床資料、手術(shù)過程、治療經(jīng)過等進(jìn)行回顧性分析。患者男，65歲，突發(fā)意識(shí)障礙、左側(cè)肢體癱瘓大約6 h來院。入院后查體：昏睡、言語不能，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力0級(jí)、右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)巴氏征陽性，NIHSS評(píng)分27分，顱腦CT排除出血，CT ASPECT評(píng)分10分。入院后急診行顱腦MR+MRA、頸部增強(qiáng)MRA檢查示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈自起始部閉塞、右側(cè)大腦半球急性腦梗死，MR ASPECT評(píng)分8分。患者存在明顯的癥狀/影像錯(cuò)配，符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)，并且已超出靜脈溶栓時(shí)間窗，在同患者家屬詳細(xì)解釋病情及治療方案后，急診行血管內(nèi)介入再通治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器材150 cm泥鰍導(dǎo)絲、5F 125 cm多功能導(dǎo)管、8F 90 cm Guiding、Synchro2 200 cm微導(dǎo)絲、Rebar-18微導(dǎo)管、REACT-68 132 cm遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管、Penumbra抽吸泵及連接導(dǎo)管、Solitaire Platinum 6 mm/40 mm取栓支架、Spider 6 mm保護(hù)傘、4 mm/30 mm球囊。

1.2.2 手術(shù)過程泥鰍導(dǎo)絲、5F 125 cm多功能導(dǎo)管引導(dǎo)8F 90 cm Guiding置于右側(cè)頸總動(dòng)脈近頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，經(jīng)Guiding造影可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈自起始部閉塞。泥鰍導(dǎo)絲配合多功能導(dǎo)管嘗試通過閉塞處失敗，退出泥鰍導(dǎo)絲、多功能導(dǎo)管，沿Guiding送入REACT-68 132 cm遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管置于閉塞處近端抽吸后無血栓抽出；沿REACT-68 132 cm遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管送入Synchro2 200 cm微導(dǎo)絲、Rebar-18微導(dǎo)管，微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管通過頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞處，退出微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管造影可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段線狀顯影、顱內(nèi)段未見顯影、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞段遠(yuǎn)端可見活動(dòng)樣血栓影。沿微導(dǎo)管送入Solitaire Platinum 6 mm/40 mm取栓支架置于閉塞處釋放，支架工作段覆蓋遠(yuǎn)端血栓及起始部閉塞段，將REACT-68 132 cm遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管與Penumbra抽吸泵通過連接導(dǎo)管相連、以支架錨定引導(dǎo)REACT-68 132 cm遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管保持負(fù)壓抽吸狀態(tài)下通過右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞段，并以遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管輔助支架抽吸取栓一次，取出紅黑色血栓樣物質(zhì)。繼續(xù)以REACT-68 132 cm遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管沿右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈抽吸至右側(cè)大腦中動(dòng)脈起始部，抽吸出大量紅黑色血栓樣物質(zhì)，造影可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈主干、右側(cè)大腦中動(dòng)脈、右側(cè)大腦前動(dòng)脈顯影。沿REACT-68 132 cm遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管送入Spider 6 mm保護(hù)傘，置于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近巖骨段膝部釋放，REACT-68 132 cm遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管退至Guiding內(nèi)，復(fù)查造影右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部極重度充盈缺損；退出REACT-68 132 cm遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管，沿保護(hù)傘送入4 mm/30 mm球囊于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端病變處擴(kuò)張，復(fù)查造影可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部充盈缺損基本消失，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈、右側(cè)大腦前動(dòng)脈主干及主要分支正常顯影，前向血流穩(wěn)定，無明顯造影劑滯留，動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間正常，TICI分級(jí)3級(jí)。收回保護(hù)傘、退出Guiding，7F EXO血管封堵器封堵股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。手術(shù)順利結(jié)束。

2 結(jié)果

術(shù)后即刻顱腦CT未見出血，患者送入重癥監(jiān)護(hù)單元，嚴(yán)格控制血壓、密切關(guān)注神經(jīng)功能變化、預(yù)防腦水腫、應(yīng)用腦保護(hù)劑、氣道護(hù)理，給予替羅非班靜脈泵入抗血小板聚集，隨后采用阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集?；颊卟∏榉€(wěn)定后轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科病房繼續(xù)應(yīng)用內(nèi)科藥物治療及康復(fù)治療。出院時(shí)查體：神志清，言語清晰流利，視力、聽覺、嗅覺正常，四肢肌力正常，深淺感覺正常，共濟(jì)檢查正常。NIHSS評(píng)分0分。

3 討論

顱內(nèi)外動(dòng)脈串聯(lián)閉塞病變危害極大，有文獻(xiàn)報(bào)道該類病變致死、致殘率最高可達(dá)90%以上。由于需要處理兩處甚至多處閉塞病變，且可能存在多種閉塞原因共存情況，該類病變手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較單處閉塞病變更高。臨床數(shù)據(jù)顯示，單處閉塞病變手術(shù)再通失敗或術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)概率約為10%～15%，而串聯(lián)閉塞病變上述風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)25%～30%，為單處閉塞病變的2～3倍，是缺血性卒中介入手術(shù)中的高危領(lǐng)域[6]。其術(shù)中主要風(fēng)險(xiǎn)之一在于，當(dāng)指引導(dǎo)管嘗試通過近端閉塞處時(shí)，如果存在不穩(wěn)定血栓則有血栓逃逸或碎裂可能，顯著增加遠(yuǎn)端再通難度，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致手術(shù)失敗[7-8]。血管內(nèi)介入再通技術(shù)原則均為盡可能快速實(shí)現(xiàn)血流再通，同時(shí)盡量避免血栓逃逸[9]，但當(dāng)前主流再通技術(shù)均需將指引導(dǎo)管通過近端病變處以起到建立遠(yuǎn)端通路，進(jìn)而處理遠(yuǎn)端病變的目的。根據(jù)臨床資料，目前主流的再通技術(shù)有PRARS技術(shù)、RETS技術(shù)、同軸系統(tǒng)引導(dǎo)指引導(dǎo)管通過閉塞處后取栓技術(shù)等[10-11]。PRARS技術(shù)指的是先在保護(hù)傘保護(hù)下，球囊擴(kuò)張頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞處，隨后球囊引導(dǎo)指引導(dǎo)管通過頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞處[12]，回收球囊與保護(hù)傘后再行遠(yuǎn)端支架取栓術(shù)，最后再次送入保護(hù)傘、將指引導(dǎo)管退至頸總動(dòng)脈后行頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張，必要時(shí)行支架置入術(shù)[13]。RETS技術(shù)指的是將指引導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈，首先以微導(dǎo)絲微導(dǎo)管超選到頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段遠(yuǎn)端或大腦中動(dòng)脈栓塞處，經(jīng)微導(dǎo)管于閉塞處釋放取栓支架重建血流，隨后退出微導(dǎo)管，沿支架導(dǎo)絲送入球囊至頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞處擴(kuò)張[14]，隨后球囊引導(dǎo)指引導(dǎo)管通過頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞處，回收球囊后行遠(yuǎn)端閉塞處支架取栓，沿指引導(dǎo)管送入保護(hù)傘，將指引導(dǎo)管退至頸總動(dòng)脈后再行頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，必要時(shí)行支架置入術(shù)治療近端狹窄[15]。同軸系統(tǒng)引導(dǎo)指引導(dǎo)管通過閉塞處后取栓技術(shù)指的是運(yùn)用泥鰍導(dǎo)絲、多功能導(dǎo)管、指引導(dǎo)管同軸技術(shù)，直接用泥鰍導(dǎo)絲與多功能導(dǎo)管將指引導(dǎo)管帶過頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞處，隨后經(jīng)遠(yuǎn)端取栓，最后送入保護(hù)傘、指引導(dǎo)管再次退回至頸總動(dòng)脈，送入球囊擴(kuò)張頸內(nèi)動(dòng)脈近端狹窄處，必要時(shí)置入頸動(dòng)脈支架[16]。根據(jù)操作步驟可知，上述技術(shù)均需要先將外徑較粗的8F指引導(dǎo)管通過近端病變處[17]，在該過程中存在近端血栓逃逸或碎裂、增加遠(yuǎn)端再通難度甚至手術(shù)失敗可能；同時(shí)上述技術(shù)操作較為復(fù)雜，需要多次交換材料，容易延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[18]。

由于上述幾項(xiàng)主流技術(shù)在操作中均需將8F指引導(dǎo)管通過近端病變處，從而為遠(yuǎn)端操作建立通路，因此從技術(shù)原理上，無法從根本上解除近端血栓逃逸或碎裂風(fēng)險(xiǎn)。為了避免指引導(dǎo)管通過近端病變時(shí)引發(fā)血栓逃逸或碎裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡可能地簡(jiǎn)化操作步驟、縮短手術(shù)時(shí)間，該研究在急癥介入再通工作中發(fā)現(xiàn)并總結(jié)了一種針對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈急性串聯(lián)閉塞合并近端不穩(wěn)定血栓病變的新技術(shù)—SLIP/滑行技術(shù)，并在臨床工作中成功運(yùn)用。該技術(shù)簡(jiǎn)要操作流程為：手術(shù)操作中指引導(dǎo)管不通過近端閉塞處，以取栓支架撐開近端閉塞處并引導(dǎo)中間導(dǎo)管通過，同時(shí)取出近端不穩(wěn)定血栓，隨后以中間導(dǎo)管抽吸或配合支架取栓處理遠(yuǎn)端閉塞，最后處理近端病變。

該技術(shù)詳細(xì)操作要點(diǎn)如下：①微絲引導(dǎo)微管通過近端閉塞處后，需仔細(xì)經(jīng)微管造影，既要觀察遠(yuǎn)端閉塞情況，也要探明近端閉塞處情況，尤其是近端有無血栓存在；②對(duì)于近端存在不穩(wěn)定血栓情況，選用大內(nèi)徑長(zhǎng)支架（如Solitaire Platinum 6 mm/40 mm），釋放時(shí)在保證支架工作段覆蓋近端閉塞處前提下盡量將支架向遠(yuǎn)端釋放，以支架徑向支撐力撐開近端閉塞處、同時(shí)抓捕血栓；③配合大口徑抽吸導(dǎo)管（如REACT-68/71 132 cm遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管），在操作過程中暫不回收支架，助手固定指引導(dǎo)管和血管鞘保證支撐，中間導(dǎo)管保持負(fù)壓抽吸狀態(tài)下輕柔前推，如前進(jìn)存在阻力，中間導(dǎo)管出現(xiàn)張力蓄積時(shí)則輕柔回拉支架，牽引中間導(dǎo)管前進(jìn)，待中間導(dǎo)管通過近端閉塞處后順勢(shì)抽吸，并配合支架取栓；④如嘗試通過不成功：可按常規(guī)SWIM技術(shù)操作取栓，大內(nèi)徑長(zhǎng)支架徑向支撐力及抓捕力較強(qiáng)，卷曲打開切割粘附血栓，頸內(nèi)、椎起始部取栓也具備較高成功率；或者可將微管前移回收支架，換用保護(hù)傘+球囊擴(kuò)張等技術(shù)。

該技術(shù)特點(diǎn)如下：①近端通過+取栓同時(shí)完成，同軸系統(tǒng)操作快捷省時(shí)，血栓逃逸概率低。②材料升級(jí)推動(dòng)技術(shù)更新：大內(nèi)徑長(zhǎng)支架徑向支撐力及抓捕力較強(qiáng)，卷曲打開切割粘附血栓，具備一定撐開近端閉塞處并抓捕血栓能力；新型中間導(dǎo)管多節(jié)段設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)端抽吸力強(qiáng)，近端支撐力增加，具備在指引導(dǎo)管不進(jìn)入頸內(nèi)/椎主干情況下順利到達(dá)遠(yuǎn)端閉塞處的能力。③保留補(bǔ)救機(jī)會(huì)：如支架引導(dǎo)中間導(dǎo)管過近端閉塞處失敗或抽吸配合支架于近端閉塞處取栓失敗，近端的閉塞病變具備天然的血流阻斷作用，也會(huì)避免血栓進(jìn)一步向遠(yuǎn)端逃逸，仍可換用其他技術(shù)手段處理近端閉塞病變。④適用情形：串聯(lián)閉塞近端合并不穩(wěn)定血栓病變-防止血栓逃逸；對(duì)于原位狹窄合并血栓形成、夾層性閉塞效果最佳，慢性閉塞效果次于前兩者。

綜上所述，SLIP/滑行技術(shù)在處理顱內(nèi)外動(dòng)脈急性串聯(lián)閉塞合并近端不穩(wěn)定血栓病變時(shí)，能夠快速建立同軸通路、簡(jiǎn)化操作步驟、有效縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)由于指引導(dǎo)管并不需要通過近端病變處，取栓支架釋放后可以起到很好的抓捕固定血栓作用，中間導(dǎo)管在取栓支架引導(dǎo)下通過近端病變處時(shí)能夠同時(shí)以抽吸配合支架取栓，將近端不穩(wěn)定血栓取出，因此能夠有效避免近端不穩(wěn)定血栓向遠(yuǎn)端逃逸或碎裂，有助于提高手術(shù)成功率。該技術(shù)在近端閉塞是由于存在原位狹窄出現(xiàn)急性血栓或者是由于夾層性閉塞導(dǎo)致時(shí)，應(yīng)用成功率更高，在運(yùn)用不順利情形中也可隨時(shí)轉(zhuǎn)換運(yùn)用其他技術(shù)，有著非常高的技術(shù)運(yùn)用靈活度。