肺康復在腦卒中早期康復中的研究進展

李欣 胡鸞嬌 全鳳英

1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學第一臨床學院，重慶 400000

2019 年，全球疾病負擔研究中心顯示，腦卒中已成為全球致死疾病第二位，致殘疾病首位[1]。而在我國，腦卒中已成為我國疾病死因首位[2]，每年新發(fā)腦卒中達200 萬人，高達47.2%的腦卒中后患者完全喪失獨立生活能力，給患者個人、家庭及社會帶來沉重負擔[3]。研究表明[4]，腦卒中急性期患者常由于呼吸中樞的原發(fā)性損傷而引起一系列肺功能障礙表現(xiàn)，是阻礙患者疾病治療與康復的重要原因，極大程度上增加患者的病死率及病殘率。國內(nèi)外循證證據(jù)及指南[5-6]均指出，可將肺康復應用于腦卒中患者的康復治療中，以改善患者肺功能，但其具體應用措施及效果尚未在腦卒中康復指南中達成共識。因此本文就近年來肺康復在腦卒中早期康復中應用現(xiàn)狀進行綜述及分析，旨在為豐富腦卒中早期康復措施，提高腦卒中患者康復效果提供借鑒。

1 腦卒中后急性期肺功能障礙的發(fā)生機制

1.1 呼吸中樞原發(fā)性損傷

腦卒中會直接引起原發(fā)性呼吸中樞受損，繼而引起周圍繼發(fā)神經(jīng)纖維順行性和逆行性損害，從而導致呼吸通路的中斷及運動傳導通路被破壞[4,7]，引起中樞性的肺功能障礙，表現(xiàn)為呼吸驅(qū)動力下降、呼吸驅(qū)動儲備降低、呼吸功能的受損及低氧狀態(tài)，從而在感染等致病因素作用下對整個呼吸系統(tǒng)造成不可逆損傷。

1.2 肺功能繼發(fā)性損傷

腦卒中后由于神經(jīng)中樞的原發(fā)性損傷，激發(fā)機體應激反應，誘導免疫抑制造成機體免疫功能的下降，增加患者繼發(fā)性肺部感染的概率；另外，腦卒中后因活動受限使患者臥床時間增加，活動量減少，部分患者伴有咳嗽中樞損傷或吞咽障礙、意識障礙等多種因素，造成呼吸道分泌物清除率下降，增加患者墜積性肺炎發(fā)生概率；同時腦卒中所造成的運動功能障礙，造成患者個人清潔能力的下降，導致口腔衛(wèi)生管理不佳，大大增加吸入性肺炎的發(fā)生率[8-9]。

1.3 機械通氣等醫(yī)源性損傷

腦卒中后因呼吸衰竭而通過機械通氣輔助呼吸，雖然降低了腦卒中急性期的死亡率，但是會帶來如機械通氣相關的呼吸肌損傷、呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、呼吸機誘導肺損傷等相關并發(fā)癥，加劇呼吸系統(tǒng)損害[10-13]。Messaggi-Sartor 等[14]通過對152 例應用機械通氣的腦卒中患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者吸氣肌受損占89.0%、呼氣肌受損占82.6%。據(jù)研究[15]大約80%的機械通氣重癥監(jiān)護治療病房（intensive care unit，ICU）患者在最初使用機械通氣后表現(xiàn)出各種模式的ICU 獲得性膈肌無力。此外，其他臨床操作如氣管切開、長期留置鼻胃管等也會破壞氣管屏障，增大呼吸系統(tǒng)感染風險[7,9,16]，引起腦卒中后肺功能障礙。

2 腦卒中急性期患者實施肺康復的循證依據(jù)

2.1 肺康復的起源與應用發(fā)展

自1974 年美國胸科學會[6]提出肺康復概念后就廣泛應用于臨床相關學科，并不斷的發(fā)展和完善，逐漸應用于其他學科，其作為臨床輔助治療手段應用于呼吸系統(tǒng)慢性疾病的積極作用已被證實[17]。近年來，國內(nèi)外有學者開始將肺康復應用于慢性肺疾病急性加重期患者和機械通氣患者中，研究發(fā)現(xiàn)[18-22]，肺康復在慢性阻塞性肺疾病急性加重期、機械通氣患者的早期康復中有改善患者的活動能力、肌肉力量，提高健康相關生活質(zhì)量，減少再入院率和降低患者病死率的積極作用。

2.2 腦卒中患者肺康復的循證證據(jù)

《中國腦卒中早期康復治療指南》[5]推薦腦卒中患者合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染者，建議加強床邊呼吸道管理和肺功能康復，以改善肺功能、增加肺通氣和降低卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的發(fā)生率及嚴重程度，改善患者的整體功能。但《中國腦卒中早期康復治療指南》[5]的中對于肺康復的具體干預方案未做進一步描述，仍需臨床進一步探索。

3 肺康復具體措施在腦卒中急性期的應用

3.1 呼吸訓練

呼吸與姿勢控制、肢體運動密切相關[23]，卒中后患者因肢體功能障礙和臥床導致呼吸方式的改變，且腦卒中后的神經(jīng)損傷不僅影響周圍骨骼肌致肢體運動功能下降，還會影響呼吸肌，造成呼吸功能損傷。呼吸功能損傷還會反過來影響腦卒中后患者的軀干控制和平衡功能，影響腦卒中后患者肢體功能的恢復。研究證實[24-25]，呼吸訓練在降低軀干穩(wěn)定性損害、提高腦卒中后患者平衡功能及運動功能方面有積極作用。呼吸訓練包括呼吸方式訓練和呼吸肌訓練。

3.1.1 呼吸方式訓練 呼吸方式訓練包括縮唇呼吸、腹式呼吸、疊式呼吸等。呼吸方式訓練能有效促進肺泡擴張，增大機體通氣量，有效改善肺功能和預防VAP的發(fā)生。Seo 等[26]發(fā)現(xiàn)將腹式呼吸與縮唇呼吸相結合對慢性腦卒中患者偏癱側(cè)的呼吸肌有激活作用。王曉丹等[27]發(fā)現(xiàn)借助中醫(yī)技術的改良經(jīng)絡呼吸方式訓練可顯著改善腦卒中急性期患者的肺功能（時間肺活量和第一秒用力呼氣量），降低肺部感染發(fā)生率。但同年Menezes 等[28]的一篇關于改善腦卒中后呼吸功能和活動的干預措施的meta 分析中僅僅證實了呼吸肌訓練的有效性，呼吸方式訓練對肺功能的影響沒有顯著結果。由此可見，目前還需要更多高質(zhì)量的呼吸方式訓練在腦卒中急性期患者中的臨床應用研究來明確呼吸方式訓練對于改善腦卒中患者肺功能的臨床意義。

3.1.2 呼吸肌訓練 呼吸肌訓練包括吸氣肌訓練、呼氣肌訓練和吸氣肌-呼氣肌聯(lián)合訓練。不同訓練方式所產(chǎn)生的效果也不盡相同。Moon 等[29]的研究證實了呼氣肌訓練對于改善腦卒中急性期吞咽障礙患者的吞咽功能、降低患者吸入性肺炎發(fā)生率有積極作用。Vaz等[30]的研究證實了吸氣肌訓練可改善腦卒中后吸氣肌無力、提高行走能力和日常生活能力。同年Choi 等[31]的研究將包括呼氣肌-吸氣肌訓練、閾值呼吸訓練器訓練方式在內(nèi)的綜合呼吸肌訓練計劃應用于腦卒中急性期患者中，證實綜合性呼吸肌訓練計劃能顯著改善肺功能和呼吸肌力量，且能降低發(fā)病后1 年內(nèi)的呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率。隨著康復技術的發(fā)展，呼吸肌訓練方式也從單一的呼吸肌訓練轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合呼吸肌訓練方式；由原來的僅依靠治療師手法訓練到借助相關訓練儀器進行輔助訓練，呼吸肌訓練在腦卒中患者應用中的積極作用逐漸得到相關專家認可，但是對于不同方式如何進行最優(yōu)組合，相關訓練儀器的處方如何制定仍有待進一步研究。

3.2 氣道廓清技術（airway clearance techniques，ACT）

ACT[32]包括主動呼吸循環(huán)技術（active cycle of breathing techniques，ACBT）、叩擊、體位引流和咳嗽訓練等技術。研究顯示[33-35]，腦卒中后咳嗽功能障礙的發(fā)生率為17.6%～46.9%，與活動受限、吞咽障礙、呼吸肌功能下降有關，且咳嗽功能的下降會增加腦卒中患者誤吸和肺部感染的風險。梁天佳等[36]研究根據(jù)可操作性的原則制定的綜合ACT 方案應用于合并SAP 的氣管切開患者中觀察其臨床療效，其研究結果顯示ACT技術能有效減少痰液，改善缺氧狀況，以達到提高拔管成功率的目的。而周盼盼等[37]只單一應用ACBT 技術在同樣是合并SAP 的氣管切開患者中，發(fā)現(xiàn)其不僅能提高拔管成功率，還能改善患者的肺功能[肺通氣功能（第一秒用力呼氣量、用力肺活量）和呼吸肌功能（最大吸氣壓、最大呼氣壓）]。ACBT 是當前全球范圍流行的ACT 技術之一[32]，相對于其他ACT 技術，其特點是不需要使用特定設備，由患者自主完成，可操作性強。Cochrane 的系統(tǒng)評價也表明ACBT 相較于其他ACT 技術，在肺功能、運動能力和長期生活質(zhì)量方面可能更具有可比性[38]。由此可見，ACT 技術對于提高腦卒中患者氣道清除率，降低肺部感染有積極作用。目前各類新興的ACT 技術層出不窮，但需要由專業(yè)的康復治療師進行操作，且臨床上呼吸治療師等專業(yè)康復人員培養(yǎng)尚處于供不應求的地步，其臨床推廣性短期內(nèi)仍然是一個亟待解決的問題。

3.3 物理治療技術

與傳統(tǒng)康復手段比較，借助電、磁、力、光等為代表的物理輔助治療手段在腦卒中臨床康復治療中的應用，將大大提高腦卒中后各類功能障礙患者的康復訓練效率[39]。Hamada 等[40]發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術在改善腦卒中急性期患者吞咽功能的同時，還可以有效防止肺部感染的發(fā)生。膈肌作為最主要的呼吸肌，腦卒中后呼吸肌功能的下降和機械通氣會造成膈肌功能不全，古菁等[41]將體外膈肌起搏器應用于腦卒中后機械通氣的患者，其研究結果顯示體外膈肌起搏器的早期（48 h 內(nèi)）治療可以通過改善膈肌功能來提高撤機率，還能減少機械通氣時間和肺部感染的發(fā)生。目前，物理治療康復技術在腦卒中運動功能、吞咽功能、認知功能障礙等的研究應用較為成熟和規(guī)范，但其應用腦卒中心肺功能障礙的適應證、技術手段的參數(shù)選擇等還需進一步臨床論證。

3.4 其他

運動訓練是肺康復的基石，可提高骨骼肌肌肉力量，改善心血管功能，減少情緒障礙，從而提高患者的活動能力與生活質(zhì)量[42]。Xing 等[43]的研究顯示，早期運動鍛煉可調(diào)控腦水腫過程、細胞凋亡、氧化損傷、干細胞等機制，對腦發(fā)揮神經(jīng)保護作用。Gezer 等[44]對44 例處于腦卒中急性/亞急性的患者進行為期共6 周的有氧運動康復干預，其研究結果顯示有氧運動對腦卒中患者的肺功能和供氧能力有積極作用。但是由于腦卒中急性期患者病情變化快，常常伴有一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓或是不完全癱瘓，對于急性期運動康復訓練并未得到有效地實施?；颊叩臓I養(yǎng)狀況與預后密切相關，與肺康復相關的《中國腦卒中早期康復治療指南》[5]也強調(diào)營養(yǎng)支持對于患者堅持康復計劃的重要性。Palli 等[45]在對384 例腦卒中患者進行早期吞咽困難篩查并進行干預，研究結果證實了對于腦卒中患者進行早期吞咽功能及營養(yǎng)篩查，對于患者后續(xù)治療及康復是有必要的。但是目前營養(yǎng)干預的研究較少，其對于腦卒中患者肺功能方面的影響還需進一步明確，以指導營養(yǎng)干預在腦卒中肺康復中的合理應用。

4 小結與展望

如何最大限度降低腦卒中致殘率，讓患者回歸家庭、工作和社會是開展腦卒中早期康復訓練的原因。肺康復訓練在提高腦卒中患者運動耐力，降低腦卒中后并發(fā)癥的發(fā)生率及改善患者肺功能下降方面有積極作用。但目前臨床應用仍存在許多問題，包括如何根據(jù)腦卒中患者不同程度的肺功能障礙選擇合適的肺康復訓練方案，是否能夠與肢體、語言康復結合起來提高整體康復效果，如何提高患者及家屬的依從性和醫(yī)護人員的認知程度，將肺康復在腦卒中早期康復應用中做到專業(yè)化、普及化；在現(xiàn)代康復手段及工具的不斷發(fā)展、創(chuàng)新的基礎上，如何在海量的證據(jù)中提取真正有用的證據(jù)，并能不斷進行改進與更新，亦是研究者應該關注的問題。