丁甘仁辨治痹病脈案特色*

上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200052) 汪榮盛 李其忠

丁甘仁(1866—1926年)，名澤周，字甘仁，江蘇武進孟河鎮(zhèn)人，孟河醫(yī)派四大家之一。丁甘仁對歷代醫(yī)籍研探甚深，醫(yī)道淵博，學術(shù)精良，造詣深厚。2012年，上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃項目——丁氏內(nèi)科臨床傳承研究基地成立，由李其忠教授擔任海派中醫(yī)丁氏內(nèi)科的學術(shù)指導(dǎo)老師之一。2017年，筆者有幸入選“上海市海派中醫(yī)流派傳承人才培養(yǎng)項目繼承人”，跟隨李其忠教授學習。通過認真研讀李其忠教授編撰的《丁甘仁學術(shù)經(jīng)驗集》《丁甘仁醫(yī)學全集》，對丁氏流派的學術(shù)思想、臨床經(jīng)驗、用藥特色、醫(yī)案醫(yī)話等，尤其是丁甘仁關(guān)于痹證類疾病的辨證論治、用藥特色、人文特色等作了較深入的研究。

痹病，也稱“痹”“風濕”“歷節(jié)”“痛風”等。痹病是人體營衛(wèi)氣血失調(diào)，肌表、經(jīng)絡(luò)遭受風寒濕熱侵襲所致，也可由內(nèi)生之濕、痰、瘀、熱毒引起，氣血經(jīng)絡(luò)為病邪閉阻，引起經(jīng)脈、肌膚、關(guān)節(jié)、筋骨疼痛、酸楚麻木、重著、屈伸不利，或關(guān)節(jié)腫大、僵直、畸形，肌肉萎縮，活動障礙，或累及臟腑為特征的一類病證的總稱[1]。現(xiàn)代臨床的類風濕關(guān)節(jié)炎、風濕熱、強直性脊柱炎、干燥綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、痛風、骨質(zhì)疏松癥等均屬于中醫(yī)痹病的范疇。

丁甘仁內(nèi)科醫(yī)案載有痹證病18例、痛風病1例、歷節(jié)風病2例，合計痹病共21例。丁甘仁醫(yī)案論述道，本病病位可在筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)等，但與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，病因多為風、寒、濕、熱、痰、瘀，病機以邪實為主，久則虛實夾雜[2]?，F(xiàn)將其辨治特色分析如下。

和營祛風、化濕通絡(luò)辨治風寒濕痹

丁甘仁治療痹病，重視區(qū)分寒熱[3]。痹病的致病原因，外因多與嚴冬涉水、步履冰雪、久居寒濕之地等，導(dǎo)致風寒濕邪侵入機體有關(guān)；內(nèi)因則主要與臟腑陰陽失調(diào)、正氣不足有關(guān)。其病機是在正氣虛弱的前提下，風寒濕邪侵襲，痹阻于經(jīng)絡(luò)、肌肉、關(guān)節(jié)，而致氣血運行不暢。

丁案舉隅：楊左，風寒濕三氣雜至，合而為痹。左腿足痹痛，不便步履。宜和營祛風、化濕通絡(luò)。當歸二錢，秦艽二錢，牛膝二錢，丹參二錢，茯苓三錢，薏苡仁四錢，防風一錢，防己三錢，獨活八分，延胡索錢半，紅花八分，天仙藤錢半，桑枝三錢。[2]

臨證思路與用藥特色：風寒濕三氣雜至合而為痹，三者之邪雖有偏重，但治療不可僅局限于祛風、散寒、除濕等從實證論治。丁甘仁對氣血兩虛不能抵邪外出者，習用當歸、白芍活血養(yǎng)營。此外，丁甘仁認為，無論寒痹、熱痹、風痹，均多夾濕，輕者肌肉重著，重者關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利。除濕之法可采用發(fā)汗、利小便、宣肺、健脾、溫腎等，但應(yīng)把健脾放在首位。脾主運化水濕，脾健則氣血生化有源，水濕各有所歸。本病案中當歸、丹參、紅花重在養(yǎng)血活血；秦艽、防風祛風止痛、利水消腫；茯苓、薏苡仁意在健脾化濕、利水消腫；病位在下肢關(guān)節(jié)，丁甘仁選用牛膝、獨活、防己等通經(jīng)活絡(luò)、祛濕止痛之藥；疼痛明顯者，延胡索擅活血散瘀、理氣止痛；天仙藤、桑枝祛風濕、利關(guān)節(jié)。全方共奏養(yǎng)血活血、祛風化濕、通絡(luò)止痛之功，足痹痛則自愈。

清熱通絡(luò)、祛風除濕辨治熱痹

《素問·痹論》云：“其熱者，陽氣多，陰氣少，陽遭陰，故為痹熱。蓋腑臟壅熱，復(fù)遇風寒濕三氣至，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行，陽遭其陰，故痹然而熱悶也?！眳蔷贤ㄕJ為:“痹證有周、行、著之分，其原有風、寒、濕、熱之異……寒濕固有，熱濕尤多?！?/p>

丁案舉隅：姜左，風濕熱稽留陽明之絡(luò)，營衛(wèi)痹塞不通，右手背腫紅疼痛、不能舉動。慮其增劇，宜桂枝白虎湯加減。桂枝三分，熟石膏(打)四錢，生甘草五分，蠶砂(包)三錢，海桐皮三錢，忍冬藤三錢，連翹殼三錢，赤芍二錢，茺蔚子三錢，桑枝三錢，指迷茯苓丸(包)五錢。[2]

臨證思路與用藥特色：與風寒濕痹的治療一樣，清熱的同時亦不忘祛風、祛濕。本例邪熱壅于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，氣血郁滯不通，以致局部紅腫疼痛。丁甘仁擬清熱通絡(luò)、祛風除濕之法，仿《金匱要略》桂枝白虎湯(桂枝、石膏、知母、粳米、甘草)，加晚蠶砂祛風除濕、疏利經(jīng)絡(luò)，海桐皮、嫩桑枝、忍冬藤活血通絡(luò)，忍冬藤、連翹殼清熱解毒，赤芍涼血散風，茺蔚子清熱活血，指迷茯苓丸化痰通絡(luò)。諸藥合用，冀風去濕除、熱清痰化，經(jīng)絡(luò)宣通，則痹證自除。

益氣和營、化濕通絡(luò)辨治虛痹

痹病雖以風寒濕三氣雜至為致病的外在條件，但臟腑功能低下、正氣虛衰是本病的內(nèi)在因素。肝、脾、腎三臟虧損，正氣化源不足，風寒濕邪乘虛入侵，正邪相爭、經(jīng)絡(luò)閉塞、氣血不榮，是導(dǎo)致痹病發(fā)生的重要內(nèi)因。正如《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》所載：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。”即以脈象來說明肝腎不足是發(fā)生歷節(jié)病的內(nèi)因。

丁案舉隅：陳先生，氣虛血虧，風濕入絡(luò)，營衛(wèi)痹塞不通，肢節(jié)酸痛，時輕時劇。宜和營祛風、化濕通絡(luò)。當歸二錢，秦艽二錢，黃芪三錢，茯苓三錢，牛膝二錢，木瓜二錢，杏仁三錢，象貝母三錢，甜瓜子三錢，桑枝三錢，紅棗四枚。[2]

臨證思路與用藥特色：本例氣虛血虧為其內(nèi)因，風濕之邪為其外因，濕久聚而成痰，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢是其主要病機。如《濟生方·痹》曰：“皆因體虛，腠理空虛，受風寒濕氣而成痹也?！惫时痉街悬S芪、當歸、紅棗補益氣血；秦艽、茯苓祛風止痛、健脾化濕；桑枝、木瓜、牛膝舒筋活絡(luò)、強筋健骨；杏仁、象貝母、甜瓜子宣肺化痰。治取和營祛風、化濕祛痰通絡(luò)，以扶正祛邪、攻補兼施。

溫補肝腎、祛風除濕辨治產(chǎn)后痹

產(chǎn)后痹的病因病機是在產(chǎn)后或人工流產(chǎn)術(shù)后，機體虛弱，臟腑功能低下，氣血不足，百節(jié)空疏，風寒濕等外邪乘虛而入，或痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，從而出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)、肌肉的疼痛、沉重、麻木等。

丁案舉隅：嚴右，腰髀痹痛，連及胯腹，痛甚則泛惡清涎，納谷減少，難于轉(zhuǎn)側(cè)。腰為少陰之府，髀為太陽之經(jīng)，胯腹為厥陰之界。產(chǎn)后血虛，風寒濕乘隙入太陽、少陰、厥陰之絡(luò)，營衛(wèi)痹塞不通，厥氣上逆，挾痰濕阻于中焦，胃失下順之旨。脈象尺部沉細，寸關(guān)弦澀，苔薄膩。書云：風勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹。痛為寒痛，寒郁濕著，顯然可見。恙延兩月之久，前師謂肝氣入絡(luò)者，又謂血不養(yǎng)筋者，理亦近是，究未能審其致病之源。鄙擬獨活寄生湯合吳茱萸湯加味，溫經(jīng)達邪、泄肝化飲。丹參二錢，茯苓三錢，當歸二錢，白芍一錢五分，桂枝六分，防風一錢，杜仲二錢，牛膝二錢，附子一錢，細辛二分，半夏三錢，吳茱萸五分，獨活一錢，桑寄生二錢。服藥五劑，腰髀胯腹痹痛大減，泛惡亦止，惟六日未更衣，飲食無味。去細辛、半夏，加砂仁七分、半硫丸一錢五分，吞服。又服兩劑，腑氣已通，谷食亦香。去半硫丸、吳茱萸，加白術(shù)一錢五分、黃芪三錢，服十劑，諸恙均愈，得以全功。足見對癥用藥，其效必速。[2]

臨證思路與用藥特色：本例系產(chǎn)后血虛，風寒濕三氣雜至太陽、少陰、厥陰之絡(luò)，合而為痹，但以寒邪偏盛。寒為陰邪，其性凝滯，阻滯太陽、少陰之絡(luò)而股髀疼痛，寒邪侵犯厥陰經(jīng)而痛連胯腹，痛甚則泛惡清涎。治擬獨活寄生湯合吳茱萸湯加減，補益氣血、滋補肝腎、祛風除濕、溫經(jīng)降逆。由于理法方藥正確，服藥僅7劑，則痹痛大減，泛惡止。故在前方的基礎(chǔ)上去細辛、半夏、吳茱萸，加黃芪、白術(shù)益氣健脾生血，標本同治，而去半硫丸，顯為寒象已除。再服10劑，即獲全功。

和營祛風、化痰通絡(luò)辨治痛風

氣為血之帥，血為氣之母，氣血虧虛則筋脈失養(yǎng)；營衛(wèi)失和則易感外邪，外邪入侵，易致氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)。清代王清任認為，“治病之要，在明白氣血”。劉孟淵認為，痛風多因氣血虧損，濕痰陰火流滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)生[4]。

丁案舉隅：馬右，未產(chǎn)之前已有痛風，今新產(chǎn)二十一天，肢節(jié)痹痛更甚，痛處浮腫，痛甚十夜，不能舉動，形寒內(nèi)熱，咳嗽痰多，風濕痰乘隙而入絡(luò)道，營衛(wèi)痹塞不通，肺失清肅，胃失降和，病情夾雜，非易治也。宜和營祛風、化痰通絡(luò)。丹參二錢，炒荊芥一錢，白薇一錢，茯神二錢，遠志一錢，秦艽二錢，杏仁三錢，貝母三錢，紅花八分，防己二錢，甜瓜子三錢，夜交藤三錢，桑枝四錢。[2]

臨證思路與用藥特色：痹痛日久，氣血衰少，復(fù)因新產(chǎn)，致氣血更虛，風濕痰乘虛入絡(luò)，屬本虛標實之證?！秹凼辣Ｔ分赋觯骸胺蛲达L者，皆因氣體虛弱，調(diào)理失宣，受風寒暑濕之毒，而四肢之內(nèi)，肉色不變。”依照“急則治其標，緩則治其本”的理論，丁甘仁以治標為先，酌商治本。選用丹參作為主藥，是因丹參功能活血祛瘀，且其一味，功同四物，具有補血生血、逐瘀生新的作用；紅花加強丹參活血祛瘀之功；炒荊芥、防己祛風止痛；白薇、杏仁、貝母、甜瓜子清肺化痰止咳；桑枝、秦艽祛風化濕通絡(luò)；患者因痛甚十夜，故予茯神、遠志、夜交藤養(yǎng)心安神。

祛風化痰、祛瘀通絡(luò)辨治歷節(jié)風

《圣濟總錄》言：“歷節(jié)風者，由血氣衰弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通，關(guān)節(jié)諸筋無以滋養(yǎng)，真邪相搏，所歷之節(jié)悉皆疼痛，或晝靜夜發(fā)，痛徹骨髓，謂之歷節(jié)風也?！敝赋稣龤獠蛔闶菤v節(jié)病發(fā)生的內(nèi)在因素，外邪侵襲是歷節(jié)病發(fā)生的外在因素。明代張三錫在《醫(yī)學六要》中指出: “白虎歷節(jié)風，有火，有痰，有濕，有血虛，有瘀血。”明確瘀血也是歷節(jié)病的病因。

丁案舉隅：孔左，邪風濕熱，挾痰稽留陽明之絡(luò)，營衛(wèi)痹塞不通，兩肩胛痹痛，左甚于右，左手腕漫腫疼痛，勢成歷節(jié)風。證屬纏綿，擬桂枝白虎湯加減。桂枝四分，熟石膏三錢，生甘草五分，桑枝三錢，知母錢半，仙半夏二錢，丹參三錢，海桐皮三錢，黃芪四錢，當歸二錢，秦艽二錢，川芎八分，防風一錢，指迷茯苓丸(包)八錢。[2]

臨證思路與用藥特色：本例多處關(guān)節(jié)疼痛，風濕熱邪挾痰痹阻陽明經(jīng)絡(luò)，遷延不愈，氣血不足，正虛邪實。治擬益氣、養(yǎng)血、清熱、祛風、除濕、化痰、通絡(luò)諸法合用，使氣血得以流通，從而起到通則不痛的目的。選《金匱要略》桂枝白虎湯加減，方中石膏、知母、甘草清熱養(yǎng)胃生津；桂枝、秦艽疏風通絡(luò)；防風祛風勝濕；指迷茯苓丸、半夏化痰通絡(luò)；海桐皮、桑枝活血通絡(luò)止痛；黃芪、當歸、川芎、丹參益氣養(yǎng)血，以扶正祛邪。

痹病的治法多種多樣，丁甘仁在辨治痹病時，仔細辨別患者的病因病機，合理選用痹病的治法。丁甘仁治療寒痹常用獨活寄生湯、蠲痹湯等散寒除濕、祛風通絡(luò)。熱痹則用桂枝白虎湯等清熱祛濕、熄風止痛[3]。丁甘仁對氣血兩虛不能抵邪外出，脈象虛弦而浮者，用玉屏風散(湯劑)加當歸、白芍。對肝脾腎三陰不足，或兼陽氣痹阻，邪已深入與宿瘀交結(jié)停留，脈象沉細而澀，病在陽分者，治用獨活寄生湯加大小活絡(luò)丹等。此外，丁甘仁臨證常用秦艽、防風、防己、獨活、木瓜等祛風除濕；用桑枝、石膏、羚羊角、忍冬藤、海桐皮等清熱祛濕；用當歸、芍藥、川芎、丹參、姜黃等養(yǎng)血活血化瘀、通絡(luò)止痛；用半夏、茯苓、象貝母、杏仁及指迷茯苓丸等除濕化痰；用桂枝、附子等散寒止痛；疼痛明顯者用延胡索、陳皮理氣止痛；病程日久，或年高體弱，氣血虧虛明顯者用黃芪、白術(shù)、當歸、芍藥大補氣血；肝腎虧虛明顯者用杜仲、牛膝、桑寄生補益肝腎、強壯筋骨。臨證辨治時，當需謹慎識之。