干眼的中醫(yī)外治法研究進展*

西南醫(yī)科大學中西醫(yī)結合學院附屬中醫(yī)醫(yī)院(瀘州，646000) 江宇虹 陳 嵐 吳 霞 蔣宇潔 吳愛玲 趙春妮 余海龍

干眼(DSE)是指由于淚液的量或質或流體動力學的異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表面損害，從而導致眼部不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[1]。我國干眼患病率高，約為6.1%～52.4%，其中女性高于男性，老人高于青年[2]。干眼在中醫(yī)屬于為“神水將枯”“白澀癥”“干澀昏花”“燥癥”的范疇。孫思邈《千金要方》最早介紹了洗眼、滴眼、外敷、熏眼等數(shù)種外治眼病的方法。宋代還添加了摩、搽、熨等方法。明代《審視瑤函》在吸收《原機啟微》精華的基礎上集外治方劑80余首，錄入的外治法有點、滴、熏、洗、敷、熨、吹、摩、枕、封、拭、搽、吸等10余種之多，極大豐富了眼科治療學的內容。本文就近10年干眼中醫(yī)外治法的文獻進行綜述，找出干眼外治法的特點并評價其臨床療效，為干眼的中醫(yī)外治法提供思路。

資料與方法

本文的數(shù)據(jù)來源于中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普醫(yī)學資料網(wǎng)(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。檢索關鍵詞為“干眼”“外治”“中醫(yī)”。入選的文獻范圍：①涉及干眼的中醫(yī)外治法；②時間為2010～2020年。排除標準：①在2010～2020年以外的文獻；②文獻內容為綜述類的文章；③沒有使用中醫(yī)外治的文獻；④文獻內容不全，或無法下載的。文獻經(jīng)雙人錄入確保數(shù)據(jù)的準確性，通過檢索關鍵詞和對年份的限制對多個數(shù)據(jù)庫進行查閱，最終合并所有查詢結果，剔除一些不合格和不相關的文獻，總共留下355篇文章。共有 158 篇文章在第一輪篩選中被排除，113篇文章被二輪排除，剩下84篇文章被納入。

結 果

1.文獻特點

84篇中醫(yī)外治法文獻中，共涉及7種主要的外治法，分別為熏蒸、外敷、霧化、中藥離子導入、針刺、耳穴、灸貼。將熏蒸、外敷、霧化、中藥離子導入分為中藥組，針刺、耳穴、灸貼分為選穴組。中藥組中涉及眼部熏蒸的文獻有38篇，占45.2%(38/84)，其中獨立使用熏蒸治療的有6篇，眼部熏蒸聯(lián)合其他方式治療的有32篇(聯(lián)合人工淚液的有13篇，聯(lián)合口服藥、針刺等其他方式的有19篇)。外敷的文章占14.2%(12/84)，霧化的文章占7.1%(6/84)，中藥離子導入的文章占2.3%(2/84)。選穴組中涉及到針刺法的共有33篇，占39.2%(33/84)。其中，研究組獨立使用針刺方式治療干眼的文獻有15篇，使用針刺聯(lián)合人工淚液、熏蒸及西藥等其他方式治療的文獻有18篇。耳穴治療的文獻有3篇，占3.57%(3/84)；灸貼治療的文獻有4篇，占4.76%(4/84)。中藥組和選穴組均存在以熏蒸和針刺聯(lián)合其他方式治療的情況。

84篇文獻中，使用了中藥的文獻有58篇，共涉及68味中藥。包括菊花(33.33%)、薄荷(25.4%)、麥冬/紅花/密蒙花(17.6%)、枸杞/桑葉(15.7%)、野菊(13.7%)、生地/秦皮/金銀花(11.8%)、玄參/冰片(9.8%)、黃柏/蟬蛻/葛根(7.8%)、決明子/石菖蒲/谷精草/熟地/石斛(5.9%)，還有一些頻次較少的中藥，如北沙參、柴胡、天冬、天花粉、山茱萸、澤瀉等。在68味藥中，風藥占17.6%，如菊花、薄荷、桑葉、柴胡、葛根、桂枝、荊芥、防風、紫蘇、川芎、蟬蛻、刺蒺藜。清熱藥占17.6%，如密蒙花、野菊花、秦皮、淡竹葉、決明子、黃柏、黃連、金銀花、連翹、蒲公英、千里光。血藥占11.8%，如紅花、丹參、川芎、牡丹皮、艾葉、生地、玄參、熟地。滋陰藥占11.8%，如北沙參、南沙參、麥冬、石斛、黃精、枸杞、女貞子、桑椹?？傮w來說，出現(xiàn)頻次較高的依次是菊花(33.33%)、薄荷(25.4%)、麥冬(17.6%)、紅花(17.6%)、密蒙花(17.6%)。

40篇使用穴位治療的文獻，其取穴分布特點：攢竹占75%(30/40)，睛明占70%(28/40)，太陽占50%(20/40)，四白占50%(20/40)，絲竹空占40%(16/40)，三陰交占37.5%(15/40)，合谷占35%(14/40)，風池占32.5%(13/40)，太沖占27.5%(11/40)，瞳子髎占25%(10/40)，百會占25%(10/40)，足三里占25%(10/40)，太溪占22.5%(9/40)。 取穴結果顯示，文章中單純使用近端穴位的有21篇文章，占52.5%(21/40)，涉及近端選穴和遠端取穴的文章有11篇，占比27.5%(11/40)，單純使用遠端穴位的文章1篇，占比2.5%(1/40)。除常規(guī)穴位以外，還有其他非常規(guī)穴位，如新明穴、上睛明穴(睛明穴上2分)、下睛明穴(睛明穴下2分)、鼻孔、上下淚點。針灸方式涉及毫針、鬃針、電針、耳針、雷火灸、艾灸等，但主要以毫針針刺為主。近端選穴有攢竹、睛明和太陽，遠端選穴有三陰交、合谷、太沖。

2.療效評價

在整理的84篇文獻中，僅使用針刺作為治療組的有15篇，其中能提供數(shù)據(jù)支持的有8篇,總體有效率主要分布在87%～93.3%，但其中也存在極值。林秋霞等[3]用杞菊甘露飲配合針刺治療肺腎陰虛型干眼，局部針刺治療有效率僅為54.5%；周丹等[4]針刺治療圍絕經(jīng)期干眼，總體有效率達94%。針刺聯(lián)合其他方式治療的共有18篇，其中，針刺加人工淚眼作為治療組的最多，涉及6篇，能提供數(shù)據(jù)支持的有5篇，總體有效率主要分布在87%～95%，其中張德玉等[5]鬃針療法治療干眼有效率高達100%。僅使用熏蒸作為治療組的有6篇，其中能提供數(shù)據(jù)支持的有4篇，3篇的總體有效率在93%左右。倪書欽等[6]中藥熏眼治療干眼60例，有效率存在較大偏差，僅為78%。熏蒸聯(lián)合其他方式治療的有32篇，其中能提供數(shù)據(jù)支持的有20篇，總體有效率在85%～90%。何敬等[7]外用熏蒸藥物治療瞼板腺功能障礙所致干眼有效率高達100%。篇數(shù)最多的是熏蒸聯(lián)合人工淚液治療為主，共涉及13篇，且都提供了數(shù)據(jù)支持，其中以蘇芳赟[8]中藥熏眼療法治療干眼32例為代表，總體有效率在85%～90%。其次為聯(lián)合中藥藥液內服，涉及7篇文獻，但數(shù)據(jù)顯示有效率存在偏差。歐陽文國[9]的干眼的中醫(yī)藥治療分析與栗洵等[10]中醫(yī)食療配合中藥熏眼治療干眼的療效及預防有效率的差值約為10%。單獨外敷的只有2篇，更多的還是外敷聯(lián)合其他方式治療。如針刺、熏蒸、人工淚液等涉及10篇，且都能提供數(shù)據(jù)支持，總體有效率在85%～93.8%。霧化聯(lián)合其他治療方式的共有6篇，總體有效率均在90%以上。一些特殊方式，如雷火灸和五聯(lián)法，也有著不錯的療效。呂嬋等[11]和張陽等[12]用雷火灸聯(lián)合中藥熏蒸治療干眼，總體有效率高達95%。 趙蒙蒙等[13]和金蘭等[14]用“五聯(lián)法”(口服中藥湯液、針刺、穴位注射、中藥離子導入、眼部熏蒸)治療干眼，有效率達到90%。

干眼外治法總體特點表現(xiàn)為多采用熏蒸、外敷或針刺療法，對照組的設置多為人工淚液或湯劑，且研究組與對照組的療效差異均具有統(tǒng)計學意義。同時文獻研究表明，中醫(yī)外治法以聯(lián)合治療為主，其總體有效率高于單一中醫(yī)治法。中醫(yī)外治法治療干眼總體有效，值得在臨床上推廣。

討 論

近10年有關干眼外治法中所用的中藥主要以風藥、清熱藥、活血祛瘀藥和養(yǎng)陰藥為主。風藥具有風木的特點，可向外發(fā)散，開五臟六腑之腠理，暢達閉塞之玄府[15]。著名眼科專家王明杰教授認為，玄府是人體內極小的微觀結構和通道，是神、氣、津液、血等的通道，以通為用，并強調眼部也有玄府，認為干眼的主要成因不在津液的匱乏，而在于玄府津液的不布[16]。風藥中使用最多的是菊花、桑葉、薄荷，這些藥本身具有疏散風熱、清肝明目的功效，因其質輕味薄的特點又具有風藥升、散、透的性能，故能被廣泛使用以條暢閉塞之氣機。眼病的發(fā)生多以邪火上攻、相火亢盛、心肝火旺為主，故治療眼病多配伍清熱藥[17]。以野菊花、密蒙花、秦皮為代表的清熱藥，除清熱解毒之外，亦有燥濕之功。氣血乃臟腑官竅的基本物質，氣血瘀滯則津液阻滯不暢，易形成干眼。以紅花為代表的活血祛瘀藥正可使氣血暢通，西醫(yī)認為其可改善其血流動力學、消除血栓等[18]。陰虛日久則肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上乘于目，故發(fā)生干眼?！鹅`樞·口問》載：“液者，所以灌精濡空竅者也……液竭則津不灌，津不灌則目無所見矣?！惫视靡喳湺㈣坭綖榇淼酿B(yǎng)陰藥，可濡潤眼竅、補益肝腎[19]。而通過熏蒸、外敷、霧化、離子導入等方法可使氣血通暢，疏邪導滯，通過氣霧微粒亦可使藥物之性更易發(fā)揮，直接作用于眼部。從西醫(yī)角度說，可使局部血管擴張，改善微循環(huán)，提高淚膜穩(wěn)定性，平衡眼部滲透壓，提高眼周循環(huán)的免疫力，抑制炎癥發(fā)生。

針灸選穴主要以攢竹、睛明和太陽等眼周穴為主，其中攢竹位于眉頭凹陷中，屬于足膀胱經(jīng)，針刺攢竹可以滋陰清熱、調暢眼部氣血；睛明位于五脈交會處，是眼病治療要穴；太陽有清熱明目、疏通眼局部氣血、通絡明目之效[20]。除此之外，其他近端穴位也有很好的療效，陽白、四白、承泣三穴同取可以改變眼部局部血液循環(huán)，恢復津液的輸布，刺激淚腺分泌淚液，改善淚液分泌不足[21]。遠端穴位以三陰交、合谷、太沖為主。三陰交為太陰、厥陰、少陰三經(jīng)的交會穴，有健脾益氣、調補肝腎的功效，可以調節(jié)臟腑，對于全身津液的分布具有調節(jié)作用?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ砣份d: “陽谷、太沖、昆侖，主目急痛赤腫?！焙瞎饶苤委燁^面五官諸疾；太沖為肝經(jīng)原穴，肝開竅于目，故太沖可治療目疾[22]。從作用機制來講，針刺療法可以刺激神經(jīng)，使神經(jīng)傳導興奮，促進淚液分泌，改善眼部干澀不適的癥狀。

從文獻研究結果來看，研究組與對照組的療效差異均具有統(tǒng)計學意義，說明中醫(yī)外治有較大的優(yōu)勢。研究結果證明，單一使用針刺、熏蒸或外敷也有積極作用，但是總體有效率不及聯(lián)合治療。單一針灸治療的文獻占比更高說明單純針刺作為研究組更常見或可能更有優(yōu)勢。在療效評價上，臨床研究既使用客觀指標參數(shù)的變化，也使用患者主觀癥狀的改善情況評價療效，這具有一定的科學性。大部分研究參考了淚液分泌試驗(SIT)、淚膜破裂時間(BUT)、角膜熒光素染色試驗評分(FL)?？傮w有效率則以痊愈、有效、無效所占總例數(shù)比例來評價，但是也有極個別的研究把癥狀變化進行了西醫(yī)癥狀積分評分，根據(jù)評分的數(shù)值判定療效。

涉及安全性評價和不良反應比較的文獻有限，故沒有納入本次研究范圍。也有部分文獻研究質量參差不齊，主要表現(xiàn)在樣本量少，缺少隨訪，實驗設計不規(guī)范等問題。啟示我們需要進行更為嚴謹?shù)膶嶒炘O計，加強安全性評價。