維持性血液透析口渴患者的非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

謝蓉蓉，諶 秘

(南昌大學(xué)a.研究生院護(hù)理學(xué)院2019級；b.第四附屬醫(yī)院護(hù)理部，南昌 330006)

口渴是指由多種因素引起體內(nèi)水分缺乏而激發(fā)的飲水驅(qū)動力[1]，是維持性血液透析(MHD)患者透析期間最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為94.1%[2]。隨著鹽酸毛果蕓香堿[3]、氨磷汀[4]、西維美林[5]等藥物的應(yīng)用，部分MHD患者口渴的癥狀得到控制，但仍有很多MHD患者的口渴無法得到有效緩解，口渴嚴(yán)重降低MHD患者的舒適度，給MHD患者帶來生理和心理痛苦，甚至影響原發(fā)病的治療。而頻繁使用止渴藥物會產(chǎn)生一些毒性反應(yīng)，這些毒性反應(yīng)又會影響原發(fā)病的治療效果。因此，亟需探索一種更佳的口渴干預(yù)方案，以減輕藥物副作用、提高干預(yù)效果，從而提高患者的生活質(zhì)量。非藥物干預(yù)作為緩解口渴的輔助手段，通過調(diào)整透析方式、心理干預(yù)、減少食鹽攝入和刺激唾液腺分泌等方式，有效提高口渴的緩解率，增加患者的舒適度。本文對MHD患者口渴的發(fā)生機(jī)制、影響因素及非藥物干預(yù)治療方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為非藥物干預(yù)緩解維持性血液透析口渴癥狀提供科學(xué)依據(jù)。

1 MHD患者口渴概述

1.1 MHD患者口渴的發(fā)生機(jī)制

MHD患者的口渴主要包括滲透性口渴和低血容量性口渴[1]。MHD患者口渴的生理學(xué)基礎(chǔ)是復(fù)雜的，MHD患者的口渴主要是滲透性口渴，隨著鈉鹽攝入量的增高，細(xì)胞外液滲透壓升高，下丘腦滲透壓感受器細(xì)胞隨之收縮，人體飲水的欲望也隨著增強(qiáng)。低血容量性口渴繼發(fā)于水和鹽的流失，常常發(fā)生在血液透析結(jié)束時(shí)或者結(jié)束后幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)，當(dāng)心臟壓力感受器感覺到心臟返流容量低時(shí)低血容量性口渴被觸發(fā)[1]。

1.2 MHD患者口渴的危害

口渴會迫使MHD患者過量攝入水和其他液體，導(dǎo)致透析間期體重(IDWG)增加，BOTS等[6]的研究表明MHD患者的口腔干燥(XI)評分和透析口渴(DTI)評分與IDWG有很強(qiáng)的相關(guān)性，口干口渴程度越高，透析間期體重增長越快。高IDWG會增加心腦血管事件的發(fā)生率，此外，高IDWG會增加每周補(bǔ)充透析療程，從而增加患者的透析費(fèi)用?？诳室矔孧HD患者感到沮喪，一方面他們知道自己必須限制液體攝入量，另一方面他們卻口渴難忍，這會導(dǎo)致他們內(nèi)疚、焦慮和不適，有研究[7]表明，視覺模擬評分法(VAS)得分越高的患者生活質(zhì)量越差。

1.3 MHD患者口渴的評估工具

由于口渴對MHD患者造成嚴(yán)重影響，準(zhǔn)確評估MHD患者的口渴程度，及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施對緩解MHD患者口渴癥狀具有重要意義。MHD患者的口渴評估工具主要有主觀評估工具和客觀評估工具。主觀評估主要是采用不同量表評定患者的口渴程度，患者主動報(bào)告口渴感受并在量表上打分，主觀評估工具包括透析口渴量表、數(shù)字評分表、VAS評分、口渴感等級量表、11項(xiàng)口渴問卷、口干渴程度評分表(XQ)、口渴痛苦量表等；客觀評估主要是護(hù)理人員通過患者相關(guān)癥狀和體征來評估患者的口渴程度，客觀評估工具有動態(tài)唾液分泌測量、無刺激全部唾液量、口腔黏膜分級法、口腔濕潤程度、癥狀觀察等。雖然口渴的評估工具很多，但未形成“金標(biāo)準(zhǔn)"，無法準(zhǔn)確衡量MHD患者的口渴程度，因此需要研究者們加大對口渴評估工具的研究，盡快形成統(tǒng)一的口渴評估方法，以便醫(yī)務(wù)人員全面地進(jìn)行口渴評估，才能及早確定患者的口渴程度，及時(shí)采取相應(yīng)的措施緩解口渴癥狀，提高其生活質(zhì)量和舒適感。

1.4 MHD患者口渴的影響因素

MHD患者口渴可由多種因素引起，主要涉及個(gè)體因素、治療因素、疾病因素和血液透析相關(guān)因素4個(gè)層面。個(gè)體因素包括機(jī)體功能狀態(tài)降低、存在焦慮抑郁、性別、年齡等。治療因素包括影響唾液腺分泌藥物的使用、腎臟替代治療等；疾病因素包括高血壓、糖尿病、張口呼吸、殘余腎功能等；血液透析相關(guān)因素包括透析時(shí)間、頻率、方式和透析器的選擇等。影響MHD患者口渴的因素多且其中一部分還存在爭議，因此，應(yīng)進(jìn)一步探討MHD口渴患者的影響因素，為改善MHD口渴患者的癥狀提供依據(jù)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的非藥物干預(yù)措施

2.1 減少食鹽攝入量

血液透析患者的食鹽攝入量每天不能超過5.0 g，納攝入量每天不能超過2 g[8]。據(jù)報(bào)道[9-10]，血液透析患者的平均每日食鹽攝入量為7.9～14.1 g，明顯高于指南規(guī)定的攝入量，食鹽的攝入量因國家而異，以加工食品作為主食的國家食鹽攝入則更高[11]。MHD患者的低鹽飲食依從性很差，可能是知識的缺乏、食物選擇的缺乏和一些社會因素的干擾導(dǎo)致的，同時(shí)，受教育水平較低也可能導(dǎo)致患者低鹽飲食依從性差。此外，MHD患者限制食用富含磷和鉀的食物降低了食物的可口性，這也可能會阻礙患者使用低鹽飲食。旨在減少食鹽攝入量的研究基于兩種策略，第一種策略是低鹽飲食處方，第二種策略是營養(yǎng)咨詢[12]。COLSON等[13]為76例每周3次規(guī)律透析的MHD患者連續(xù)2個(gè)月提供一個(gè)含2.4 g鹽的三明治，接下來的2個(gè)月將其鹽含量從2.4 g降低至1.4 g，結(jié)果顯示，在降低三明治的含鹽量之后，IDWG從2個(gè)月的(2.17±0.98)kg降至(2.03±1.00)，4個(gè)月降至(2.09±1.01)kg，同時(shí)也降低了低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生率。一項(xiàng)為期48個(gè)月的研究[14]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)咨詢可使食鹽和水的攝入量顯著減少[分別從(13.3±2.7)g·d-1降至(11.8±2.4)g·d-1和從(2528±455)mL·d-1降至(2332±410)mL·d-1]。

2.2 使用唾液替代品

唾液替代品包括保濕凝膠、人工唾液等，國外的一項(xiàng)Meta分析[15]指出，唾液替代品能顯著降低MHD患者的口渴感。王立娜[16]用自制保濕凝膠連續(xù)2個(gè)月給患者每日5次涂抹口腔黏膜以緩解口干癥患者的口渴感，結(jié)果顯示，自制保濕凝膠可作為唾液替代物，可以有效緩解患者的口渴癥狀，有助于提高患者的生活質(zhì)量。BOTS等[17]對65名MHD患者進(jìn)行了為期6周的交叉試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡較大的受試者更傾向于使用人工唾液,但人工唾液的功效、口感和整體評價(jià)均遠(yuǎn)低于口香糖。

2.3 調(diào)整透析方式

增加透析頻率和延長透析時(shí)間可降低MHD患者的口渴程度[18]。改變透析鈉模式可以緩解MHD患者口渴程度，在臨床實(shí)踐中，透析液的鈉濃度可以是固定的，也可以是變化的，可以個(gè)體化調(diào)整鈉濃度。高濃度的透析液鈉對血液動力學(xué)有好處，可以防止低血壓發(fā)生，但高濃度的透析液鈉減少鈉的流失，會增加MHD患者的口渴程度。在DAUGIRDAS等[19]的雙盲交叉試驗(yàn)中，7例慢性血液透析患者接受了3個(gè)為期4周的治療，在第一段時(shí)間內(nèi)，透析液中的鈉含量為135 mEq·L-1，第二段時(shí)間內(nèi)，透析液中的鈉含量為143 mEq·L-1，在剩余的時(shí)間里采用“鈉梯度”透析液，每4 h的透析過程中，其鈉濃度由160 mEq·L-1降至133 mEq·L-1。結(jié)果顯示，135 mEq·L-1鈉透析液的IDWG(2.2±0.9)kg明顯低于143 mEq·L-1鈉透析液(2.6±0.8)kg和鈉梯度透析液(2.8±0.7)kg。使用135 mEq·L-1納透析液時(shí)，MHD患者的口渴程度最輕，但口渴的變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前還沒有足夠的證據(jù)證明使用低濃度的透析液來減輕MHD患者的口渴是有效的，尚有待進(jìn)一步研究。

2.4 心理干預(yù)

MHD患者的心理健康狀況普遍欠佳，YU等[20]的研究表明，焦慮抑郁癥狀與口渴密切相關(guān)，因此，對MHD患者進(jìn)行心理干預(yù)，改善患者的焦慮、抑郁癥狀，可能對緩解口渴癥狀有一定效果。BELLOMO等[21]開展了一項(xiàng)心理干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn),鼓勵MHD患者說出口干、口渴給自己帶來的困擾,對MHD口渴患者進(jìn)行個(gè)體化的心理干預(yù)，具體問題具體分析，結(jié)果顯示，心理干預(yù)有助于減輕口渴給維持性血液透析患者帶來的心理負(fù)擔(dān)，說明心理干預(yù)可有效改善MHD患者的整體心理健康水平和生活質(zhì)量。未來研究需要進(jìn)一步評估心理干預(yù)與口渴控制效果的因果關(guān)系，揭示心理干預(yù)影響口渴控制效果的內(nèi)在機(jī)制。

2.5 機(jī)械性刺激唾液腺分泌

機(jī)械性刺激唾液腺分泌主要是通過咀嚼口香糖來刺激口腔的唾液腺，從而增加唾液分泌量，達(dá)到緩解MHD患者口渴的目的[22]。國外一項(xiàng)Meta分析[23]指出，咀嚼口香糖是減少成人口渴不適的有效策略，OZEN等[24]為MHD患者提供口香糖，囑患者每天咀嚼口香糖6次，每次咀嚼10 min，結(jié)果表明咀嚼口香糖可刺激口腔的唾液腺，從而增加唾液流量，達(dá)到緩解MHD患者口渴的目的。但是，DURUK等[25]在土耳其南部4個(gè)透析中心招募了61名血液透析患者，給他們提供口香糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在咀嚼口香糖的第1個(gè)小時(shí)，患者的唾液流量增加，但是在其后的時(shí)間內(nèi)唾液流量都沒有變化，而且唾液PH值也處于正常范圍。因此，阻嚼口香糖能否有效改善MHD患者的口渴癥狀仍存在爭議，有待于進(jìn)一步的研究。

2.6 味覺刺激唾液腺分泌

酸性物質(zhì)能生津止渴，能通過味覺刺激唾液腺分泌，從而顯著降低MHD患者的口渴感[26]。葉景云等[26]將烏梅甘草配伍制成噴霧劑，指導(dǎo)MHD口渴患者每2 h使用1次，每次使用0.1 mL，持續(xù)使用2周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，噴霧劑組能有效緩解患者的口渴癥狀并能減少IDWG的增長。黃秋瑞等[27]將檸檬水以噴霧的形式濕潤患者口腔，與對照組相比，干預(yù)組能顯著降低患者的口干程度并提高患者的舒適度。但國外有學(xué)者[28]認(rèn)為，長期使用酸性物質(zhì)會導(dǎo)致牙釉質(zhì)受到侵蝕和損傷，而且長期使用酸性物質(zhì)反而會致使口腔干燥，因此國外學(xué)者不推薦使用。

2.7 低溫刺激口咽部受體

“前吸收”和“后吸收”是目前緩解口渴的方法，“前吸收”是指液體在被人體吸收之前，液體會在口腔內(nèi)刺激口咽部受體感受器，從而使興奮性傳遞到大腦，讓人不用喝水也可以產(chǎn)生令人滿意的飲水飽足感[29]，從而緩解口渴癥狀。MHD患者由于疾病因素需要限水，因此，運(yùn)用“前吸收”理論，通過低溫刺激口咽部冷敏感通道M8瞬時(shí)感受器來緩解這類患者的口渴是非常有效的干預(yù)策略。ARONI等[30]對90例患者進(jìn)行了口渴管理，給予干預(yù)組少量冰塊，給予對照組少量飲水，結(jié)果顯示，2組患者的口渴情況均得到緩解，但冰塊解渴效果更佳。CONCHON等[31]的研究采用冰棒對圍手術(shù)期口渴的患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冰棒與室溫水相比，前者緩解口渴的效果比后者提高了37.8%，冰棒緩解口渴的功效大于室溫水。MHD患者需要嚴(yán)格控制液體攝入量，口含冰塊仍會增加患者的液體攝入量，而且MHD患者以老年人居多，冰塊溫度太低，可能刺激性過大，口含冰塊不宜長期使用。而冰水漱口的方式可能不適用于自制力差的患者，因?yàn)镸HD口渴患者嗜水如命，冰水到達(dá)口腔便會忍不住咽下去。相對而言，采用冰水噴霧的方法對MHD患者更為適用，且噴霧瓶噴出的液體量少，不會額外增加MHD患者的液體負(fù)荷。

2.8 薄荷醇刺激口咽部受體

薄荷醇是一種存在于薄荷及其提取物薄荷油中的飽和環(huán)萜醇，被廣泛應(yīng)用于牙膏、口香糖、香煙、制藥和食品添加劑等領(lǐng)域[32]。國外研究[33]證實(shí)，薄荷醇可激活口腔和鼻腔中的冷敏感通道TRPM8受體，讓人不飲水也可產(chǎn)生涼爽的愉悅感，而且薄荷醇對于口腔和鼻腔的刺激作用持久，不會隨著呼吸與外界空氣作用而削弱效果，也不受口腔溫度和pH值的影響，因此可以有效降低患者的口渴感。SERATO等[34]在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，采用薄荷冰棒對59例麻醉恢復(fù)室患者進(jìn)行干預(yù)，薄荷冰棒相比于純水冰棒在減輕口渴感、提升口腔舒適度方面效果更佳。刁齊翔[22]采用薄荷水噴霧對體外循環(huán)心臟術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，薄荷水噴霧止渴的效果優(yōu)于使用4 ℃冷水和溫開水。通過薄荷醇刺激口咽部受體可有效緩解口渴癥狀，但目前該類干預(yù)措施僅通過圍手術(shù)期口渴患者的臨床試驗(yàn)，在MHD患者中的應(yīng)用效果仍缺乏足夠的研究依據(jù)，今后可開展薄荷水噴霧對MHD口渴患者的相關(guān)研究，為降低MHD患者口渴感提供循證依據(jù)。

3 中醫(yī)學(xué)的非藥物干預(yù)措施

3.1 針刺法

中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為口干原因多為陰虛津少，氣虛陽弱，津液不承所致，MHD患者需要長期透析治療，患者多已津液耗損、臟腑功能與氣化能力下降，使陰液生成不足，又氣虛不能載津，不能上承于口，導(dǎo)致口干口渴。針刺穴位具有益氣調(diào)神、補(bǔ)心益智，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，改善口渴癥狀等療效。趙偉鵬等[35]對50例惡性腫瘤放療后口干癥患者運(yùn)用針灸法進(jìn)行干預(yù)，選取了廉泉穴、下關(guān)、太溪、天容、液門、雙側(cè)大迎、照海穴進(jìn)行針灸，結(jié)果顯示，針灸法可有效緩解放療患者的口渴感。但針灸操作難度大，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員施行，且需要持續(xù)使用，費(fèi)用較高，適合依從性較高且經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好的患者。

3.2 穴位按壓法

穴位按壓是基于經(jīng)絡(luò)學(xué)理論，通過辨證施治，刺激局部或全身的穴位，疏通全身經(jīng)絡(luò)，以達(dá)到健脾胃、調(diào)氣血、疏經(jīng)絡(luò)的目的，可減輕口渴癥狀，提高緩解率[36]。YANG等[37]對MHD口渴患者進(jìn)行為期4周的穴位按壓，每周按壓3次，每次按壓3 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穴位按壓可刺激唾液腺，在短期內(nèi)可顯著增加唾液流率，改善口渴，減少口干癥的發(fā)生。然而，在林嘉榮[38]的研究中，26例MHD口渴患者接受4周的穴位按壓治療后，口渴癥狀顯著改善，但I(xiàn)DWG無變化，耳穴按壓可顯著減少口干癥，但對IDWG無影響。整體而言，穴位按壓簡單易行而且無創(chuàng)，適用于病情穩(wěn)定且愿意配合的MHD患者。目前，耳穴按壓的研究主要集中在探討其對降低口渴感整體效果方面，尚缺乏對不同按壓手法間應(yīng)用效果差異的研究，此外，不同穴位間應(yīng)用效果差異仍缺乏循證依據(jù)。因此，穴位按壓在MHD口渴患者中的應(yīng)用需要進(jìn)一步的臨床探索。

3.3 耳穴壓丸法

耳穴壓丸法也被稱為“耳穴壓豆”或“耳穴埋籽”，是使用膠帶將藥用豆準(zhǔn)確地粘貼在耳穴上，然后通過適當(dāng)?shù)娜唷⒛?、壓、按，患者會有一種脹、麻、酸、痛的感覺，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽，調(diào)和臟腑的治療目的。林嘉榮[38]對MHD患者進(jìn)行耳穴治療4周，結(jié)果顯示，耳穴壓丸治療能夠有效降低MHD患者的口渴程度和透析間期體重增長。JUNG等[39]對60例MHD口渴患者運(yùn)用耳穴壓丸法進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組在口干癥、唾液流量、便秘和生活質(zhì)量方面的得分均明顯優(yōu)于對照組，耳穴壓丸法可能是緩解口干癥并改善血液透析患者生活質(zhì)量的重要工具。YILDIRIM KESKIN等[40]對MHD患者進(jìn)行為期6周的耳穴壓丸治療，每周按壓3次，每次按壓15 min，按壓力度以患者能承受的最大力度為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，耳穴壓丸可增加MHD患者的唾液流率，降低口渴的嚴(yán)重程度，并對生活質(zhì)量產(chǎn)生積極的影響。整體而且，耳穴壓丸價(jià)格低廉、操作簡單又療效確切、無不良反應(yīng)。

3.4 中藥口腔護(hù)理法

近年來有學(xué)者使用中藥制成含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，以此來緩解MHD患者口渴感并取得了一定療效。如YU等[41]在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中使用甘草含漱液緩解MHD患者的口渴感，與純凈水漱口相比，甘草含漱液可顯著增加患者的靜息唾液流率，改善口干癥狀，增強(qiáng)患者的舒適度。梁暉[42]將烏梅制成含漱液，指導(dǎo)MHD患者每2 h含漱1次，每次含漱使用10 mL，持續(xù)使用4周后，烏梅含漱與常溫水含漱相比，前者能有效緩解MHD患者的口渴癥狀，但未能證明烏梅含漱液有明顯改善MHD患者的IDWG及PIWG作用，需要研究者們擴(kuò)大樣本量，延長研究周期作進(jìn)一步研究。

3.5 其他方法

MHD患者日常緩解口渴的方式對完善口渴干預(yù)策略也具體有重要的借鑒意義。一項(xiàng)調(diào)查研究[43]顯示，MHD患者最常用的緩解口渴的方法是避免烈日暴曬，而通過使用有精確刻度的量杯使得每天能攝入的液體量均勻分配則被認(rèn)為是最有效的策略。YANG等[44]采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)對80例MHD口渴患者進(jìn)行了經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可增加MHD患者的唾液流率，降低口渴程度。此外，含服硬質(zhì)無糖薄荷糖果也是MHD患者常用的降低口渴感的方法。

4 小結(jié)

口渴給MHD患者帶來極大的危害，MHD患者口渴的高發(fā)會進(jìn)一步加快IDWG的增長速度，護(hù)理人員在幫助MHD患者改善口渴癥狀中發(fā)揮著不可替代的作用。我國急需在社區(qū)、居家、醫(yī)院環(huán)境下發(fā)揮護(hù)理人員的主動性和積極性，實(shí)施非藥物干預(yù)方法改善MHD患者的口渴癥狀。因此，護(hù)理人員可將多種非藥物干預(yù)措施結(jié)合對MHD口渴患者進(jìn)行個(gè)性化口渴護(hù)理。同時(shí)，非藥物干預(yù)對改善MHD患者口渴癥狀的效果也需要更多大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步加以驗(yàn)證。