肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療間質(zhì)性肺疾病患者的研究進(jìn)展

彭秋鳳，何靜春，葉奎

天津市第四中心醫(yī)院 1 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，2 血管外科 （天津 300140）

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung diseases，ILD）是指由許多已知或未知原因引起的一組彌漫性肺疾病的總稱，主要累及肺間質(zhì)、細(xì)支氣管和（或）肺泡，屬于難治性呼吸系統(tǒng)疾病，早期表現(xiàn)為肺泡炎，逐漸出現(xiàn)肺功能進(jìn)行性損傷，最終導(dǎo)致肺纖維化，主要臨床表現(xiàn)包括進(jìn)行性勞力性呼吸困難、疲勞和活動(dòng)耐量下降，加上治療疾病的經(jīng)濟(jì)壓力及由此產(chǎn)生的負(fù)面情緒，從而嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前臨床治療ILD 患者尚無(wú)特效方法，且吡非尼酮仍不能完全阻止ILD 進(jìn)行性加重，并且容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[1]。隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)得到廣泛的認(rèn)可和發(fā)展，完整的肺康復(fù)訓(xùn)練治療ILD 穩(wěn)定期患者的療效顯著，且患者居家即可完成，可降低再入院率，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。肺康復(fù)訓(xùn)練包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、健康教育、營(yíng)養(yǎng)建議、呼吸肌訓(xùn)練、物理治療、社會(huì)行為和心理治療等，其中，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)訓(xùn)練的基石[3]。鑒于此，本研究綜述肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療間質(zhì)性肺疾病患者的研究進(jìn)展。

1 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善ILD 患者的肺功能及全身健康狀況，提高患者的生命質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，同時(shí)可避免藥物的不良反應(yīng)，對(duì)改善患者身心健康均有較好的療效[4]。

1.1 訓(xùn)練形式

肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式為有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以借助器械進(jìn)行，利于提高患者依從性，其中側(cè)重于上肢的訓(xùn)練有八段錦、太極拳、易筋經(jīng)、六字訣、五禽戲等，動(dòng)作應(yīng)緩和適中，可緩解呼吸肌過(guò)度緊張，增強(qiáng)患者肺功能；側(cè)重于下肢的訓(xùn)練有平地步行、快走、功率自行車、床上踏車等，可提高肺部氣體交換能力，改善ILD 穩(wěn)定期患者呼吸功能，緩解呼吸困難癥狀[5]。但訓(xùn)練過(guò)程中必須監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者狀況，以保證患者安全，避免出現(xiàn)憋氣等不適癥狀。

1.2 訓(xùn)練時(shí)間

目前，肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般≥30 min/次，每日1次或隔日1次，但不可隔2日及以上1次，4～5次/周，堅(jiān)持6個(gè)月以上可改善IPF 患者的臨床癥狀，提高患者的生命質(zhì)量。

1.3 訓(xùn)練強(qiáng)度

根據(jù)患者6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果確定訓(xùn)練強(qiáng)度。合適的訓(xùn)練強(qiáng)度可在短期內(nèi)改善ILD 患者的肺通氣/換氣功能，減少呼吸肌做功，緩解呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力及活動(dòng)能力，從而改善缺氧程度并維持肺功能[6]。但訓(xùn)練強(qiáng)度必須循序漸進(jìn)增加，以患者無(wú)不適為度。

1.4 訓(xùn)練督導(dǎo)

肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練初期，患者自覺性較差，需給予正確的引導(dǎo)和強(qiáng)有力的督促進(jìn)行訓(xùn)練，包括訓(xùn)練前協(xié)助患者做好準(zhǔn)備工作、訓(xùn)練后指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸等，從而提高康復(fù)效果[7]。

2 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療不同癥狀的ILD 患者

2.1 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療特發(fā)性肺纖維化患者

特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）屬于慢性、進(jìn)行性、彌漫性、間質(zhì)纖維化性肺部炎癥性疾病，病因和發(fā)病機(jī)制均尚未完全明確，以限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙為主，臨床表現(xiàn)為不同程度的進(jìn)行性呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。近年來(lái)，IPF 發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，且患者預(yù)后差。因此，積極尋找改善IPF 患者生命質(zhì)量的方法成了一項(xiàng)非常重要的任務(wù)。肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練無(wú)創(chuàng)傷，可提高IPF 患者運(yùn)動(dòng)耐量及臨床治療效果，改善預(yù)后，提高患者日常生活能力。引導(dǎo)IPF 患者進(jìn)行正確有效的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（如太極拳、呼吸操、八段錦等）以控制和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)，利于增加呼吸肌運(yùn)動(dòng)，改善肺組織順應(yīng)性、肺功能及呼吸容量，從而提高治療效率[8]。

2.2 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療結(jié)締組織ILD 患者

結(jié)締組織ILD（connective tissue disease related interstitial lung disease，CTD-ILD）是已知原因的ILD 之一，病理表現(xiàn)為CTD 釋放炎性因子，導(dǎo)致內(nèi)皮和上皮細(xì)胞損傷，由于炎癥反應(yīng)及成纖維細(xì)胞增殖，引起肺組織結(jié)構(gòu)破壞、纖維組織增生，造成彌漫性肺間質(zhì)纖維化和蜂窩肺，臨床特征與IPF 相似，不同的是常合并多器官受累[9]，且發(fā)病率及病死率均較高，因此，提高該病的治療效率非常重要。CTD-ILD 的治療目的在于延緩或防止肺纖維化加重，目前尚無(wú)明確治療指南，認(rèn)為糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑仍然是主要治療方法，對(duì)于病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速的CTD-ILD 患者，應(yīng)用生物制劑、抗纖維化藥物有一定的治療作用，對(duì)于CTD-ILD 晚期患者，可行肺移植治療。有研究表明，應(yīng)將心肺鍛煉等輔助治療措施及對(duì)合并癥或加重因素的治療方案考慮在CTD-ILD 治療計(jì)劃中[10]。目前大多肺康復(fù)治療研究局限于對(duì)肺纖維化患者肺部癥狀及功能的改善，尚無(wú)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療CTD-ILD 患者療效的單獨(dú)研究，有待進(jìn)一步研究探討。

2.3 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療硅沉著病患者

硅沉著病是塵肺的最常見類型之一，是由于肺內(nèi)長(zhǎng)期吸入大量游離的二氧化硅粉塵所致，病情進(jìn)展快、患者可逐步出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)性纖維化，從而影響正常呼吸功能，導(dǎo)致患者呼吸短促，多合并慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）刺激性咳嗽、氣促，還有可能出現(xiàn)大量咯血等臨床癥狀，長(zhǎng)期慢性的大腦血氧供應(yīng)不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能減退[11]。目前研究多關(guān)注硅沉著病的成因、肺部藥物治療，但是單純藥物治療硅沉著病患者無(wú)法有效減輕臨床癥狀。肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中所涉及的運(yùn)動(dòng)鍛煉與器械鍛煉的有機(jī)結(jié)合，可有效改善硅沉著病患者肺功能，并起到體質(zhì)改善作用，實(shí)現(xiàn)對(duì)呼吸道感染的有效預(yù)防[12-13]。

2.4 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療煤工肺塵埃沉著病患者

在我國(guó)，煤礦工人因長(zhǎng)時(shí)間吸入生產(chǎn)性的粉塵（煤塵、煤矽塵和矽塵）而導(dǎo)致的煤工肺塵埃沉著?。╟oal workers pneumoconiosis，CWP）的發(fā)病率一直較高，嚴(yán)重威脅著煤礦工人的生命健康，患者多出現(xiàn)慢性進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化，臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、咳痰、氣短，甚至咯血、呼吸困難，同時(shí)增加患者的心理負(fù)擔(dān)及家庭醫(yī)療支出[14]。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)逆轉(zhuǎn)CWP 的方法，且藥物治療CWP 存在一定的局限性。因此，如何穩(wěn)定并改善CWP 患者的呼吸功能，延緩肺纖維化，防止并發(fā)癥的發(fā)生是治療CWP 的重點(diǎn)和難點(diǎn)[15]。有研究表明，有效的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療CWP 患者可明顯改善呼吸功能，且不受限于時(shí)間和地點(diǎn)，安全實(shí)用[16]。

2.5 肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療新型冠狀病毒肺炎患者

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）為2019新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）引起的急性傳染性呼吸道感染和肺炎，以肺臟呈不同程度的實(shí)變，肺泡腔內(nèi)漿液性纖維蛋白滲出并機(jī)化、透明膜形成，彌漫性肺泡損傷、肺組織灶出血壞死、肺間質(zhì)纖維化為基本特征[17]。依據(jù)不同的呼吸功能、軀體功能及心理功能等情況，可以將COVID-19 患者分為輕型、普通型、重型、危重型。多數(shù)COVID-19 患者為輕型、普通型，癥狀較輕，少數(shù)COVID-19 患者可發(fā)展為邪毒閉肺、內(nèi)閉外脫等重型及危重型，出現(xiàn)呼吸衰竭。部分COVID-19 恢復(fù)期患者出現(xiàn)殘留的纖維化病灶及局部機(jī)化性肺實(shí)變，肺功能下降，邪氣留戀、余熱未清，通氣功能受限，影響生命質(zhì)量[18]。目前，肺間質(zhì)纖維化的殘留是否會(huì)影響COVID-19 患者早期肺組織的恢復(fù)和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后仍然需要進(jìn)一步臨床觀察研究?！?019 新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見（第二版）》[19]指出，COVID-19 患者的康復(fù)治療目標(biāo)為有效提高肺通氣效率及肺容量，促進(jìn)呼吸道分泌物清除，減少呼吸肌做功，改善血氧飽和度及呼吸困難。因此，COVID-19 患者停用抗病毒藥物后，需要積極進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練[17]。肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的太極拳、八段錦等有助于增強(qiáng)COVID-19 患者自身抵抗力，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)[20]。雖然關(guān)于肺功能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療COVID-19 患者療效的文獻(xiàn)報(bào)道較少，但臨床實(shí)踐表明肺功能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療COVID-19 患者可改善肺功能，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3 展望

隨著肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被不斷應(yīng)用，臨床證實(shí)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在ILD 患者治療中具有積極意義。但肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療ILD 患者的認(rèn)知度、關(guān)注度不足，且患者依從性差、臨床未統(tǒng)一規(guī)范訓(xùn)練方式、訓(xùn)練時(shí)間及訓(xùn)練強(qiáng)度，同時(shí)缺乏成熟的、持續(xù)的院外肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練服務(wù)，此外，缺乏高質(zhì)量、長(zhǎng)時(shí)間隨訪及大樣本實(shí)驗(yàn)研究明確證實(shí)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療ILD 患者的效果。因此，需要在社會(huì)、醫(yī)療、家庭的共同努力下，大力推薦系統(tǒng)、正確、有效的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以提高ILD 患者對(duì)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)，幫助患者樹立健康意識(shí)，從而改善患者肺功能、血氧飽和度，減少住院次數(shù)及費(fèi)用，提高患者的日常自理能力。