腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的預(yù)防及治療研究進展

邱昌濤，李玥錦，李柔剛，劉彧，盧洪巧，李玉，龔昆梅

(昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院 云南省第一人民醫(yī)院普外一科，昆明 650032)

腹主動脈瘤是指腹主動脈管壁永久性局限性擴張大于正常血管直徑的50%，通常情況下，腹主動脈直徑>3 cm即可診斷腹主動脈瘤。腹主動脈瘤一旦破裂，總死亡率為65%～85%，是一種威脅人類健康的致死性疾病[1]。與常規(guī)開放手術(shù)相比，腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)的圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時間縮短，被認為是腎下型腹主動脈瘤患者首選治療方式。然而，EVAR術(shù)后的早期優(yōu)勢隨著時間推移逐漸喪失，EVAR術(shù)后的再次干預(yù)率明顯高于開腹手術(shù)，最主要的原因是形成了Ⅱ型內(nèi)漏[2]。Ⅱ型內(nèi)漏是EVAR術(shù)后最常見的內(nèi)漏類型，也是導(dǎo)致再次手術(shù)干預(yù)的主要原因，其發(fā)生率為10%～45%[3]。Ⅱ型內(nèi)漏是指腹主動脈的分支動脈逆行灌注到動脈瘤腔內(nèi)，導(dǎo)致動脈瘤腔不完全脫離血液循環(huán)[4]。持續(xù)的Ⅱ型內(nèi)漏會使患者的再干預(yù)率、瘤腔擴大導(dǎo)致破裂的風(fēng)險明顯升高[5]。盡管普遍認為動脈瘤腔擴大內(nèi)漏是干預(yù)的指征，但干預(yù)的最佳時機、最佳的治療方案仍未明確。Ⅱ型內(nèi)漏的治療方法包括栓塞治療、腹腔鏡結(jié)扎、開放手術(shù)，每種方法均有其優(yōu)缺點[6]。目前文獻報道的干預(yù)措施是經(jīng)動脈栓塞和經(jīng)動脈瘤腔直接穿刺栓塞，其他幾種方式被認為是替代治療，或術(shù)前進行干預(yù)預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生[7]。以上各種治療可使得瘤腔保持穩(wěn)定甚至縮小，從而降低繼發(fā)性破裂的風(fēng)險。

1 Ⅱ型內(nèi)漏的預(yù)防

關(guān)于Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生的相關(guān)危險因素包括通暢≥3 mm的腸系膜下動脈、通暢≥2 mm腰動脈及≥3 cm的動脈瘤腔，另一個重要危險因素是髂動脈瘤[8]。EVAR術(shù)前栓塞腸系膜下動脈、腰動脈可以有效預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生。Aoki等[9]的研究納入24例患者分別進行腸系膜下動脈栓塞和腰動脈栓塞，56例患者不進行預(yù)防性栓塞，結(jié)果表明栓塞患者的Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率顯著低于非栓塞患者，且腸系膜下動脈栓塞成功率顯著高于腰動脈栓塞。導(dǎo)絲引導(dǎo)下選入腰動脈進行栓塞較腸系膜下動脈更困難，且腸系膜下動脈是發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏關(guān)系最密切的血管，因此預(yù)防性栓塞首選進行腸系膜下動脈栓塞。有研究納入106例高危Ⅱ型內(nèi)漏患者，隨機分為栓塞組和非栓塞組，其中栓塞組行腸系膜下動脈栓塞，結(jié)果表明栓塞組Ⅱ型內(nèi)漏、與Ⅱ型內(nèi)漏相關(guān)的動脈瘤腔增長發(fā)生率顯著低于非栓塞組[10]。術(shù)前進行預(yù)防性栓塞的Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生率顯著下降，再干預(yù)率、瘤體擴張率也更低[11]。除通過栓塞預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏，也有研究者提出行腹腔鏡術(shù)前結(jié)扎腸系膜下動脈，術(shù)后行EVAR，長期隨訪未發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏[12]。近年來，出現(xiàn)預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏，而不是治療Ⅱ型內(nèi)漏的概念[13]，EVAR術(shù)前選擇性栓塞導(dǎo)致Ⅱ型內(nèi)漏的分支血管被認為是預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏的可行方法，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且效果顯著，但常規(guī)栓塞似乎不可靠，對于低危風(fēng)險的患者可能有過度治療的風(fēng)險，且有再次干預(yù)的風(fēng)險?？傊?，對于高危風(fēng)險的患者進行預(yù)防性栓塞是降低Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生率的有效方法，術(shù)后再干預(yù)率有待長時間的隨訪觀察。預(yù)防性栓塞的治療指征應(yīng)考慮是否有Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生的相關(guān)危險因素以及患者個體特征，如年齡、合并癥和動脈瘤大小。

2 Ⅱ型內(nèi)漏的治療

2.1保守治療 目前，對于Ⅱ型內(nèi)漏是否進行干預(yù)仍存在爭議[14]。有研究認為，一半以上的Ⅱ型內(nèi)漏是良性的，在EVAR術(shù)后6個月內(nèi)自行緩解，無須干預(yù)，且對患者的風(fēng)險可以忽略不計，很少會導(dǎo)致瘤腔擴張最終破裂[15]。有研究報道了1 736例EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的患者，隨訪期間約1/3的患者出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏，半數(shù)以上患者自行消退或縮小，未出現(xiàn)動脈瘤破裂患者，且有無Ⅱ型內(nèi)漏患者的全因死亡率和動脈瘤相關(guān)死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；此外，接受再介入治療的Ⅱ型內(nèi)漏患者與未治療Ⅱ型內(nèi)漏的患者在全因死亡率和動脈瘤相關(guān)死亡率方面差異也無統(tǒng)計學(xué)意義[16]。Sidloff等[17]納入了904例EVAR術(shù)后患者，在平均3.6年的隨訪中，有175例患者進展為Ⅱ型內(nèi)漏，其中一半以上Ⅱ型內(nèi)漏的患者在半年內(nèi)自行消退，且保守治療Ⅱ型內(nèi)漏與動脈瘤相關(guān)死亡率、全因死亡率、瘤腔擴張率風(fēng)險增加無關(guān)。另有研究在EVAR術(shù)后隨訪長達60個月時間，得出了有無Ⅱ型內(nèi)漏的患者生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論[18]。有研究提出Ⅱ型內(nèi)漏干預(yù)時機，如歐洲血管外科指南提出對于孤立的Ⅱ型內(nèi)漏且沒有瘤腔增大的情況可以采用保守治療，當(dāng)瘤腔較EVAR術(shù)前擴張>10 mm推薦采取手術(shù)進行干預(yù)[19]。另有研究提出，EVAR術(shù)后6個月內(nèi)瘤腔擴大≥5 mm可能也需要進行干預(yù)[20]；有研究報道，瘤腔直徑超過55 mmⅡ型內(nèi)漏也需要進行干預(yù)，但是證據(jù)級別相對較低[21]。以上研究表明，EVAR術(shù)后發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏的比例較高，但大多數(shù)患者在隨訪期間瘤腔穩(wěn)定甚至消退，Ⅱ型內(nèi)漏預(yù)后相對較好，患者的生存率并沒有受到影響。目前手術(shù)干預(yù)時機仍存在爭議，在臨床工作中，由于破裂導(dǎo)致的嚴重后果，血管外科醫(yī)師往往對于瘤腔較EVAR術(shù)前擴張<10 mm或術(shù)后6個月內(nèi)瘤腔擴大<5 mm的患者也進行干預(yù)。即Ⅱ型內(nèi)漏干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，至今尚未有更高級別的證據(jù)來明確干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。對于瘤腔穩(wěn)定且定期隨訪的Ⅱ型內(nèi)漏患者應(yīng)優(yōu)先考慮保守治療的策略。因此，定期隨訪和監(jiān)測對于保守治療的Ⅱ型內(nèi)漏患者管理非常重要。

2.2栓塞治療

2.2.1經(jīng)動脈栓塞 經(jīng)動脈栓塞是目前治療Ⅱ型內(nèi)漏最常見的干預(yù)措施，各大臨床中心將動脈栓塞作為一線治療方式，對于罪犯血管是腸系膜下動脈，可以選擇從腸系膜上動脈至腸系膜下動脈進行栓塞，如果是腰動脈，可以通過經(jīng)髂內(nèi)動脈和髂腰動脈來解決[22]。手術(shù)操作的難點在于將微導(dǎo)管送進瘤腔，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。然而，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下選入過程中入路動脈路徑迂曲，導(dǎo)絲選入動脈瘤腔非常困難，特別罪犯血管是腰動脈，腰動脈管徑相對較小且曲折。目前常見的介入栓塞材料包括固體材料(彈簧圈、血管塞)和液體材料(硬化劑、生物膠)，生物膠包括纖維蛋白膠、氰基丙烯酸正丁酯及乙烯醇聚合物。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型內(nèi)漏患者經(jīng)動脈栓塞手術(shù)技術(shù)成功率為84%，總體再干預(yù)率為14.7[23]。Yang等[24]的回顧性研究納入23例Ⅱ型內(nèi)漏患者，使用氰基丙烯酸正丁酯和彈簧圈進行栓塞，結(jié)果顯示成功率為89%，隨訪期間未發(fā)生動脈瘤破裂。另一項研究使用乙烯醇聚合物進行栓塞，納入13例患者中12例栓塞成功，且在平均隨訪19.8個月期間未觀察到并發(fā)癥，在所有成功栓塞的患者中，動脈瘤囊在隨訪期間保持穩(wěn)定或減小，并提出使用乙烯醇聚合物效果優(yōu)于彈簧圈[25]。但此研究入組的例數(shù)較少，證據(jù)等級有待進一步驗證。Horinouchi等[21]的回顧性研究納入55例Ⅱ型內(nèi)漏患者，使用線圈和氰基丙烯酸正丁酯行腸系膜下動脈栓塞，中位隨訪時間為636 d，結(jié)果顯示，71%的患者復(fù)發(fā)，53%的患者需要再次干預(yù)，11例患者接受了多次干預(yù)。綜上所述，經(jīng)動脈栓塞成功率高，也是臨床應(yīng)用治療Ⅱ型內(nèi)漏最廣泛的方式。但隨著隨訪監(jiān)測時間的延長，復(fù)發(fā)率和后續(xù)再干預(yù)率較高，且差異較大，主要原因為Ⅱ型內(nèi)漏的復(fù)雜性，可能具有多根罪犯血管，栓塞單支犯血管可能會引起復(fù)發(fā)，使得再干預(yù)率升高。且在栓塞材料的選擇上，不同的栓塞材料對患者治療效果及預(yù)后仍不清楚，未來需要更多高質(zhì)量的隨機對照研究對比不同栓塞材料治療Ⅱ型內(nèi)漏的效果。

2.2.2經(jīng)動脈瘤腔直接穿刺栓塞 經(jīng)動脈瘤腔直接穿刺栓塞方式文獻報道相對較多，且有研究者主張將動脈瘤腔直接穿刺栓塞作為一線治療[21]。大致操作是在介入引導(dǎo)下，經(jīng)腰椎旁入路，將穿刺針放入內(nèi)漏處，操作過程中須十分謹慎仔細，注意避免穿刺動脈支架，導(dǎo)致Ⅲ型內(nèi)漏[26]。一項研究報道了經(jīng)動脈與經(jīng)動脈瘤腔直接穿刺栓塞的效果比較，結(jié)果表明經(jīng)動脈瘤腔直接穿刺栓塞組的成功率明顯高于經(jīng)動脈栓塞組，故提出經(jīng)動脈瘤腔直接穿刺栓塞是更好的選擇[9]。另一項研究納入25例Ⅱ型內(nèi)漏患者，術(shù)后僅2例患者因生物膠浸潤腰大肌出現(xiàn)腰部疼痛，無瘤腔穿刺相關(guān)的局部并發(fā)癥[27]。說明此方法的術(shù)后并發(fā)癥較輕，無相關(guān)重大并發(fā)癥。Thomas等[28]的一項回顧性研究中，4例患者在隨訪期間發(fā)現(xiàn)存在持續(xù)性內(nèi)漏，導(dǎo)致瘤腔進一步擴大，進行了二次干預(yù)，2例患者在術(shù)中發(fā)生一過性腹痛，采取保守治療，未進一步干預(yù)，可見此方式最主要的術(shù)后并發(fā)癥是腰部和腹部疼痛。Charitable等[29]的研究納入30例Ⅱ型內(nèi)漏患者，隨訪期間4例發(fā)生持續(xù)性內(nèi)漏，進行了二次干預(yù)，再次干預(yù)率為13.3%?？傮w而言，經(jīng)動脈瘤腔直接穿刺栓塞是一種安全有效、成功率高且并發(fā)癥少的方法，再干預(yù)率也較低，其原因是此方法可以直接栓塞內(nèi)漏本身，防止動脈瘤腔中動脈分支血管之間的異常溝通，這也使得該方法再干預(yù)率較低。與經(jīng)動脈栓塞相比，經(jīng)動脈瘤腔直接穿刺栓塞手術(shù)時間更短，輻射劑量也更低。雖然經(jīng)動脈、經(jīng)動脈瘤腔直接穿刺栓塞哪種是最佳方法還缺乏明確的證據(jù)支持，但在大多數(shù)報道中，經(jīng)動脈瘤腔直接穿刺栓塞是經(jīng)動脈栓塞失敗后的替代治療。

2.2.3經(jīng)腔靜脈栓塞 經(jīng)腔靜脈栓塞是一種相對少見的栓塞方式，多在其他途徑栓塞失敗時采用，適用于下腔靜脈與動脈瘤壁緊密相鄰且動脈瘤壁和移植物之間有足夠空間。該方法主要并發(fā)癥有腹膜后出血、動脈瘤破裂、腔靜脈夾層、肺栓塞、主動脈下腔靜脈動靜脈瘺等[21,30]。有研究入組了26例Ⅱ型內(nèi)漏患者進行腔靜脈栓塞，結(jié)果顯示成功率為100%，術(shù)后瘤腔內(nèi)壓力顯著下降，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[31]。Heidemann等[32]回顧性研究了24例經(jīng)腔靜脈栓塞的患者，成功率為96%，平均隨訪23.1個月，隨訪期間4例患者持續(xù)性Ⅱ型內(nèi)漏需要二次干預(yù)，再干預(yù)率為16.7%，其余患者瘤腔縮小或穩(wěn)定。有研究顯示，經(jīng)腔靜脈栓塞前瘤腔平均增大12 mm，栓塞后90%的患者瘤腔縮小，且沒有患者出現(xiàn)腹膜后出血等一系列手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[30]。另一項回顧性研究報道29例經(jīng)腔靜脈栓塞的患者，成功率為83%，在長期隨訪中，70%的患者無再發(fā)生內(nèi)漏[33]。此方法的成功率較高，但只適合有解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的患者。穿刺腔靜脈相對較危險，術(shù)中應(yīng)仔細操作，在手術(shù)結(jié)束后血管造影以及治療后24 h內(nèi)CT血管成像檢查以早期診斷并及時處理手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。因此,此方法適用于有解剖基礎(chǔ)的患者和經(jīng)血管入路困難的動脈栓塞及經(jīng)動脈瘤腔直接穿刺栓塞失敗時的二線治療。

2.3腹腔鏡結(jié)扎術(shù) 盡管目前介入技術(shù)是治療Ⅱ型內(nèi)漏的首選方式，但腹腔鏡結(jié)扎術(shù)在特殊患者中發(fā)揮重要作用。其適用于造影劑禁忌、慢性腎功能不全及解剖因素導(dǎo)致介入栓塞治療失敗的患者，當(dāng)預(yù)先存在腸系膜上動脈或髂內(nèi)動脈閉塞，腹腔鏡技術(shù)對Ⅱ型內(nèi)漏的治療可被視為一線治療，手術(shù)操作主要是結(jié)扎腸系膜下動脈、腰動脈及剖開瘤體進行縫扎來治療Ⅱ型內(nèi)漏，腹腔鏡下結(jié)扎是一種安全可行的技術(shù)。有學(xué)者對EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏行腹腔鏡結(jié)扎的40例患者進行研究發(fā)現(xiàn)，其總體成功率為90%，圍手術(shù)期和30 d死亡率為2.5%，在長期隨訪中，復(fù)發(fā)率為22.5%[34]。有文獻報道，在20例使用腹腔鏡結(jié)扎腸系膜下動脈的Ⅱ型內(nèi)漏患者中，13例患者出現(xiàn)瘤腔縮小并退化，其余患者的瘤腔趨于穩(wěn)定[35]。盡管與介入方法相比，腹腔鏡結(jié)扎術(shù)在輻射暴露危害方面更具有優(yōu)勢，手術(shù)成功率也較高，但目前的證據(jù)不支持將此方法作為一線治療，因為接受過此手術(shù)訓(xùn)練的血管外科醫(yī)師很少，常需要與普通外科醫(yī)師合作，且此手術(shù)難度較大，尚未在各大醫(yī)院進行廣泛開展。然而，對于血管內(nèi)手術(shù)失敗、造影劑禁忌、慢性腎功能不全等患者，腹腔鏡結(jié)扎術(shù)仍是一個可替代的治療方案。

2.4開放手術(shù) 目前開放手術(shù)相對少見，相關(guān)臨床研究報道也較少，當(dāng)反復(fù)腔內(nèi)栓塞失敗及動脈瘤腔破裂情況下可采用此方法。有研究報道1例行EVAR術(shù)后3年發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏，經(jīng)腰部直接穿刺栓塞后10個月余，瘤腔仍繼續(xù)擴張，遂行開放手術(shù)，隨訪4年無瘤腔擴張，瘤腔趨于穩(wěn)定[36]。Yamada等[37]納入5例Ⅱ型內(nèi)漏患者，行開放手術(shù)治療，直視下結(jié)扎罪犯血管，切除多余瘤腔，術(shù)后長期隨訪，未出現(xiàn)內(nèi)漏及其他相關(guān)并發(fā)癥。目前，作為治療Ⅱ型內(nèi)漏的手術(shù)方式，介入栓塞已成為治療Ⅱ型內(nèi)漏最主流的方法，但患者有可能需要接受重復(fù)干預(yù)。還有文獻報道，高達60%的接受治療Ⅱ型內(nèi)漏的患者通常需要再次干預(yù)以穩(wěn)定動脈瘤，且這些第二次干預(yù)的患者后續(xù)還有可能發(fā)生再次栓塞[38-39]。因此，患者在栓塞后需定期去醫(yī)院進行密切監(jiān)測隨訪。開放手術(shù)直視下修復(fù)能夠精確定位罪犯血管，幾乎沒有漏診的可能，這表明患者可能無需后續(xù)干預(yù)和定期住院治療，避免反復(fù)行CT血管成像或血管造影檢查，減少腎功能不全患者的腎臟損害。但是開放手術(shù)切口大，住院時間延長，圍手術(shù)期死亡率相對較高。總之，開放修復(fù)治療Ⅱ型內(nèi)漏是可行的治療方案，但不推薦作為一線治療。

3 小 結(jié)

目前EVAR已成為治療腹主動脈瘤的主流方式，其優(yōu)點是圍手術(shù)期死亡率較低、并發(fā)癥較少和住院時間縮短。然而，EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏這一有爭議的難題仍困擾著廣大血管外科醫(yī)師，對于Ⅱ型內(nèi)漏造成的不良后果不可忽視。雖然目前有多種治療方式可以選擇，經(jīng)動脈栓塞及經(jīng)動脈瘤腔直接穿刺栓塞仍是當(dāng)下甚至是未來的主流方向，但術(shù)后存在再次干預(yù)甚至反復(fù)干預(yù)的風(fēng)險。在臨床制訂治療方案中應(yīng)該從患者瘤腔大小、解剖因素及個體特征出發(fā)，在保守治療、預(yù)防性栓塞、介入栓塞、外科手術(shù)中進行權(quán)衡，選擇最適合患者的手術(shù)方式，使其受益最大化。現(xiàn)有文獻中絕大多數(shù)是回顧性研究，未來需要更多高質(zhì)量的前瞻、隨機、多中心臨床研究來制訂更加規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)。隨著介入材料的不斷更新和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，相信Ⅱ型內(nèi)漏患者的遠期預(yù)后將更好。