重癥急性胰腺炎血液濾過治療的研究現(xiàn)狀

邵建平，蘇鋒，蔡雪軍

天津市第五中心醫(yī)院普外科 (天津 300450)

20世紀(jì)初，眾多學(xué)者普遍認(rèn)為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatits，SAP)是由于患者的壺腹部出現(xiàn)結(jié)石卡頓，導(dǎo)致膽汁流出通道被阻，被動(dòng)反流，進(jìn)入胰管從而引起胰液的異常堆積，進(jìn)而激活胰液酶的活性，導(dǎo)致胰液酶異常消化胰腺，引起周圍炎癥反應(yīng)發(fā)展成為SAP[1]。臨床研究證實(shí)，SAP的發(fā)病不僅與胰腺的自身異常消化有關(guān)，白細(xì)胞的高表達(dá)亦可引起胰腺急性炎癥，在此基礎(chǔ)上，對于SAP患者的治療不再是單純性早期清除炎癥因子，而是轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合性全身聯(lián)合治療[2]。血液濾過技術(shù)能夠有效調(diào)節(jié)患者體內(nèi)平衡機(jī)制，在一定程度上支持各器官功能的運(yùn)作。1998年，參考國際治療SAP的方法，我國將血液濾過技術(shù)作為臨床常用的治療SAP的方法之一?，F(xiàn)就血液濾過技術(shù)在SAP患者中的治療進(jìn)展予以綜述。

1 血液濾過治療SAP的相關(guān)理論支持

在臨床中，多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是導(dǎo)致SAP患者出現(xiàn)不良預(yù)后最常見的原因。有研究表明，SAP的病死率與出現(xiàn)器官功能障礙的患者人數(shù)成正相關(guān)，若患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，則提示MODS可能發(fā)生[3]。在SAP前期階段，膽汁反流進(jìn)入胰管會(huì)刺激原本處于靜息狀態(tài)的胰蛋白酶，導(dǎo)致其出現(xiàn)異位高表達(dá)，從而激活胰腺內(nèi)部其他相關(guān)胰酶，引起機(jī)體內(nèi)部胰腺的自身消化，進(jìn)而導(dǎo)致患者體內(nèi)出現(xiàn)大量壞死細(xì)胞[4]。在此基礎(chǔ)上，壞死細(xì)胞迅速引起患者體內(nèi)自由基的大量響應(yīng)，激活過量核因子，異常增加機(jī)體內(nèi)部促炎因子的含量，導(dǎo)致胰腺內(nèi)部的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)被錯(cuò)位激活，釋放大量不同種類的炎癥介質(zhì)，隨著體液的運(yùn)輸，大量炎癥介質(zhì)會(huì)破壞其他相關(guān)組織器官的血液微循環(huán)系統(tǒng)，增加MODS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。此外，炎癥介質(zhì)的高表達(dá)可導(dǎo)致機(jī)體腸道內(nèi)部出現(xiàn)過量毒素，進(jìn)一步加重患者的全身炎癥反應(yīng)，從而增加患者出現(xiàn)MODS的概率。因此，在臨床上主要考慮減輕患者全身炎癥反應(yīng)，以達(dá)到阻止病情進(jìn)一步惡化的目的。

血液濾過技術(shù)是一種發(fā)展相對成熟的血液凈化方法。大多數(shù)導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的炎癥介質(zhì)細(xì)胞以及有毒因子可溶解于體液中，且與體內(nèi)其他細(xì)胞因子相比，其單位量較少，直徑較短，可與其他正常細(xì)胞相區(qū)分。血液濾過技術(shù)治療SAP患者是通過將患者血液進(jìn)行不同直徑孔孔膜的篩選過濾，從而幫助機(jī)體清理過多炎癥介質(zhì)及有毒細(xì)胞因子，此外，膜吸附也可有效減少血液中的炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步減輕患者的全身炎癥反應(yīng)程度[6]。血液濾過技術(shù)除了對機(jī)體血液有清理作用外，還可在一定程度上補(bǔ)償腎臟功能，幫助患者維持體液的平衡機(jī)制，以達(dá)到緩解病情惡化的目的。

2 血液濾過技術(shù)治療SAP

2.1 血液濾過治療SAP的療效

早在1998年，我國已將血液濾過技術(shù)作為治療SAP患者的常規(guī)方法。國內(nèi)諸多文獻(xiàn)證明，血液濾過技術(shù)對SAP患者的預(yù)后具有良好的改善作用[7]。在SAP早期對患者實(shí)行藥物聯(lián)合血液濾過技術(shù)治療可有效改善患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，幫助患者緩解外部不適反應(yīng)，對改善SAP患者的預(yù)后具有重要作用[8]。在經(jīng)血液濾過技術(shù)治療后，患者體內(nèi)的血液循環(huán)得到明顯改善，物質(zhì)交換系統(tǒng)得以糾正，體內(nèi)的酸堿平衡重新建立，體內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度得以減輕，進(jìn)而降低了患者出現(xiàn)MODS的概率[9]。此外，血液濾過技術(shù)主要針對患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)以及有毒因子進(jìn)行清除，可在很大程度上幫助其機(jī)體重新建立免疫系統(tǒng)，促成免疫系統(tǒng)對于疾病因子的積極響應(yīng)，從而引起體內(nèi)抗體自行對部分炎癥因子進(jìn)行生理性吞噬，進(jìn)一步減輕炎癥反應(yīng)。因此，血液濾過技術(shù)對SAP患者具有明確的治療意義。但值得注意的是，目前就血液濾過技術(shù)對SAP患者炎癥因子的清除是否會(huì)造成患者體內(nèi)抗炎因子的反撲過甚，從而導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)入另一種失衡狀態(tài)尚無明確定論[10]。

2.2 血液濾過技術(shù)模式的選擇

血液濾過技術(shù)在臨床治療SAP患者的過程中取得了較好的療效。但針對不同的病情，選擇的血液濾過技術(shù)的模式亦不同。根據(jù)患者病情的不同需要對患者進(jìn)行個(gè)性化治療方案制定，主要包括血液濾過技術(shù)的濾器設(shè)備、設(shè)置的濾過率以及介入和治療持續(xù)的時(shí)間等方面。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，及時(shí)更換濾器和濾膜、早期介入等因素可有效幫助患者在血液濾過技術(shù)治療后取得良好的預(yù)后效果[11]。目前臨床用于治療SAP患者的血液濾過技術(shù)主要有連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過、早期高容量血液濾過等模式[12]。

2.2.1濾器、濾膜的選擇

在行血液濾過治療的過程中，需盡量減少患者本身對外源性物質(zhì)的排斥反應(yīng)，因此在選擇濾膜過程中要求濾器具有高度的生物相容性，以減少對患者機(jī)體的刺激[13]。此外，根據(jù)臨床上對灌注的要求，需選用高通透型濾器，以減少治療時(shí)的外周血流阻力；同時(shí)，要求濾膜對血液中的生物因子具有相應(yīng)的吸附作用，以提高血液濾過技術(shù)的工作效率，進(jìn)一步幫助機(jī)體清除體內(nèi)有毒炎癥因子。值得注意的是，隨著血液濾過治療時(shí)間的延長，血液濾過濾器的過篩系數(shù)呈現(xiàn)下降趨勢，影響治療效果，提示在臨床治療中需及時(shí)更換濾器以及濾膜，以達(dá)到改善血液濾過技術(shù)治療效果的目的。在行血液濾過技術(shù)治療時(shí)，濾膜會(huì)高效率吸附血液中游離的有毒細(xì)胞因子及血液中的血漿蛋白，并迅速達(dá)到吸附飽和狀態(tài)，嚴(yán)重影響濾膜對血液中因子的繼續(xù)吸附濾過。此外，若血漿蛋白長時(shí)間黏附于濾膜表面，則會(huì)發(fā)生解離性異變，而異變后的血漿蛋白則會(huì)重新經(jīng)過濾膜進(jìn)入體液循環(huán)系統(tǒng)，重新發(fā)揮作用，從而降低血液濾過技術(shù)的篩選效率。

2.2.2血液濾過介入時(shí)間

按照SAP患者的病程進(jìn)展不同可將SAP分為急性反應(yīng)期、全身感染期以及殘余感染期。在整個(gè)病程中，感染是影響患者全身炎癥反應(yīng)的重要因素。若患者出現(xiàn)感染，則會(huì)激發(fā)機(jī)體生成大量的炎癥介質(zhì)細(xì)胞。在血液濾過治療過程中，較大分子量的炎癥介質(zhì)細(xì)胞并不能被及時(shí)篩出，因此，血液中較大分子量的炎癥介質(zhì)細(xì)胞的功能得以保留，從而造成血液中炎癥介質(zhì)積聚；而血液濾過技術(shù)過篩能力有限，對血液中炎癥因子篩除不足，可造成血液中炎癥介質(zhì)含量失控，加劇患者的全身炎癥反應(yīng)。此外，機(jī)體內(nèi)因子的運(yùn)作是一系列因素相互偶成的結(jié)果，炎癥介質(zhì)的增多必然會(huì)引起相關(guān)微循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生異變，從而進(jìn)一步加劇患者的炎癥反應(yīng)，增加患者出現(xiàn)MODS的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床治療過程中建議及早介入血液濾過治療，以阻止患者出現(xiàn)MODS情況。一般考慮在患者發(fā)病的72 h內(nèi)進(jìn)行血液濾過介入治療。

2.2.3高容量

在醫(yī)學(xué)上將每日完成100～144 L的超濾量定義為高容量血液濾過。血液濾過技術(shù)主要依靠體液的對流作用進(jìn)行溶質(zhì)的清除，血液濾過對有毒物質(zhì)的清除效率與濾過率呈緊密正相關(guān)關(guān)系，提示高容量血液濾過具有相對較好的溶質(zhì)清除能力，能夠更有效地緩解患者的全身炎癥反應(yīng)。其主要作用原理為，增加血液濾過容量則提示增加單位時(shí)間內(nèi)血液與濾膜的接觸血量，從而造成濾膜周圍壓力改變，形成高壓過濾的情況，較高的過濾壓力則會(huì)將血漿中的蛋白分子強(qiáng)行壓入膜內(nèi)，減少濾膜表面蛋白分子的黏附量，增加濾膜飽和度，從而可提高濾過效率，改善患者體內(nèi)的高炎癥因子環(huán)境，緩解全身炎癥反應(yīng)。雖然目前在臨床上針對SAP患者的治療劑量尚無明確定論，但臨床實(shí)踐表明，一定范圍內(nèi)的高容量濾過可幫助患者有效緩解病情，改善預(yù)后。

2.2.4置換液的選擇以及相關(guān)置換方式

經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，可知血液濾過技術(shù)多采用Port配方，在臨床治療過程中也可自行根據(jù)患者的情況進(jìn)行配方的重新擬定或更改。置換液多采用前稀釋方式進(jìn)行注入，雖然在理論上這種注入方式會(huì)降低單位體積內(nèi)血液中炎癥介質(zhì)以及有毒因子的含量，但會(huì)減少治療過程中凝血情況的發(fā)生，保護(hù)患者本身的血液循環(huán)系統(tǒng)，且在臨床多采用高容量的方式進(jìn)行過濾，可在一定程度上補(bǔ)償因置換液前注入帶來的效率折損，同時(shí)，體液濃度在過濾前被稀釋可降低膠體的滲透壓，有利于血液快速經(jīng)過濾器濾膜，在一定程度上可提高血液濾過技術(shù)的工作效率。

2.2.5血液濾過的持續(xù)時(shí)間

目前，臨床對于血液濾過的治療時(shí)間存在很大爭議。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，在國外多采用連續(xù)性血液濾過技術(shù)治療SAP患者，但長時(shí)間實(shí)施血液濾過治療可引起患者體內(nèi)炎癥-抗炎系統(tǒng)再次失衡，造成抗炎系統(tǒng)的異常反撲，從而影響患者本身的免疫系統(tǒng)，增加患者罹患致命性感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，使用連續(xù)性血液濾過技術(shù)會(huì)增加患者的臨床治療費(fèi)用，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本。國內(nèi)的部分研究表明，針對SAP應(yīng)盡早介入血液濾過治療，盡可能在保證療效的基礎(chǔ)上選擇短時(shí)治療[15]。但也有部分人員持不同意見，認(rèn)為短時(shí)血液濾過治療并不能真正起到糾正患者體內(nèi)炎癥情況的作用，只是形成病理狀態(tài)下的相對平衡[16]。因此，針對SAP患者的治療時(shí)間需進(jìn)行更深層面的研究。

3 小結(jié)

血液濾過技術(shù)是臨床治療SAP患者的有效方法，在臨床上取得了較好的反饋。但針對該技術(shù)的相關(guān)應(yīng)用情況仍存在諸多不明確因素，如使用時(shí)間、具體作用機(jī)制等，此外，對于在治療過程中易出現(xiàn)的抗炎系統(tǒng)異常反撲情況也需要進(jìn)一步研究解決，尋找炎癥-抗炎系統(tǒng)的平衡點(diǎn)是影響血液濾過技術(shù)治療效果的重要因素?？傮w而言，在SAP患者早期對其使用高容量血液濾過技術(shù)具有明顯的治療作用。