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    中藥毒性的本質(zhì)與合理使用原則

    2022-11-27 17:35:06陳仁壽
    中國合理用藥探索 2022年2期
    關(guān)鍵詞:偏性毒性人體

    陳仁壽

    中藥毒性的概念與內(nèi)涵十分復(fù)雜,既包含了現(xiàn)代藥學(xué)意義上的毒理毒性,即使用后容易引起的毒性反應(yīng),又包含了古代文獻(xiàn)中稱的“毒”性,即中藥之所以成為中藥,區(qū)別于普通的天然物質(zhì),是因其具有特殊的偏性,這樣的偏性在古代文獻(xiàn)中稱之為“毒性”。如《淮南子·修務(wù)訓(xùn)》載曰“(神農(nóng)) 嘗百草之滋味,水泉之甘苦,令民知所避就,當(dāng)此之時,一日而遇七十毒?!保?]這里所說的“毒”就是指藥物的偏性,即可以治病的植物,同時也包括一些可能引起中毒的植物或礦物,從而逐漸成為可以治療的中藥。

    中藥毒性是中藥藥性的主要組成之一,其與氣味和歸經(jīng)一樣,與中藥的功能主治有密切的關(guān)系,同時也是認(rèn)識中藥藥效的主要方面。但如果使用不當(dāng),或中藥毒性過大,則容易引起人體的毒性反應(yīng)。因此,中藥毒性涉及對人體是否安全的問題,故而長期存在著爭議,并因?yàn)閷χ兴幎拘哉J(rèn)識不夠全面或僅從現(xiàn)代藥理毒理角度來認(rèn)識并看待中藥毒性問題,導(dǎo)致很多人反對中醫(yī)藥或不敢使用中藥來治療疾病,出現(xiàn)“談毒色變”的現(xiàn)象,這樣十分片面。而源自天然動物、植物、礦物的中藥與現(xiàn)代化學(xué)藥物本質(zhì)上有很大差別,因此不能以現(xiàn)代藥理毒理來看中藥的毒性,應(yīng)當(dāng)從多角度、多視野研究毒性本草[2]。基于此,本文在充分了解中藥毒性內(nèi)涵和本質(zhì)的基礎(chǔ)上,認(rèn)識中藥毒性和合理使用毒性中藥,以期減少因使用中藥不當(dāng)而引起的不良反應(yīng)。

    1 中藥毒性的本質(zhì)

    1.1 中藥毒性是中藥藥性的主要組成之一

    中藥藥性的內(nèi)涵十分豐富,有四氣、五味、歸經(jīng)、毒性、升降沉浮、厚薄、輕重、緩急、色臭、形體等[3]。毒性是中藥藥性的重要內(nèi)涵之一,其與氣味和歸經(jīng)一樣,被現(xiàn)代臨床中藥學(xué)所重視,并納入教材范圍,而其他在古代文獻(xiàn)中經(jīng)常記載的藥物厚薄、輕重、緩急、色臭等藥性已被現(xiàn)代臨床中藥學(xué)所忽視。所以,毒性在中藥的特性中十分重要,對中藥毒性的認(rèn)識也是伴隨著中藥的起源而來,至今依然被中藥學(xué)所重視??梢哉f離開了毒性談中藥的藥性是不全面、不完整的。

    每一種中藥藥性如氣味、歸經(jīng)、升降、毒性等,都是從不同的角度反映中藥的特性。中藥的毒性起初主要是指藥物的偏性,是指藥物之所以可以治病的根本原因,后又認(rèn)識到具有對人體產(chǎn)生危害的毒性,關(guān)鍵在于如何應(yīng)用。而由于偏性的程度不同,對人體的影響或傷害程度不同,現(xiàn)代常常將使用后容易引起毒性反應(yīng)的中藥稱之為“有毒中藥”或“毒性中藥”,而實(shí)際上中藥的毒性不僅是指有毒中藥對人體的危害,還包含了所有藥物的偏性及其可能對人體引起不良反應(yīng)。因此,可以說偏性是中藥毒性的主要本質(zhì)。

    1.2 中藥毒性是中藥藥效的主要基礎(chǔ)之一

    毒性是中藥藥性的內(nèi)涵之一,其與“氣”和“味”一樣,也是中藥能夠治病的特性之一。目前,對中藥毒性存在2種相反的觀點(diǎn),一種觀點(diǎn)認(rèn)為“是藥三分毒”,認(rèn)為中藥的毒性是永遠(yuǎn)存在的,常常引起人們對中藥使用的忌諱,擔(dān)心其毒性對人體的危害。需要注意的是,這里所謂的“毒性”,通常被理解為中藥中含有毒性成分,對人體具有毒性作用,因而有人提出要慎用或忌用所有中藥。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為中藥無毒,十分安全,而持這樣觀點(diǎn)者,通常認(rèn)為中藥不像西藥那樣具有毒性,可以完全放心使用,甚至有的人認(rèn)為所有的中藥對人體都具有滋養(yǎng)作用。2種觀點(diǎn)均具有片面性。認(rèn)為“是藥三分毒”者,如果只是認(rèn)為中藥均有偏性,能治病療疾,且具備傳統(tǒng)意義上的偏性(毒性),則無可厚非;但如果是認(rèn)為所有中藥均含有現(xiàn)代藥學(xué)意義上的毒理毒性,則與事實(shí)不符。相反,如果認(rèn)為中藥皆安全無毒,則會忽略中藥的毒性,不關(guān)注其對人體不利的一面,而任意使用中藥。任何中藥,不論是否有現(xiàn)代意義上的毒性,均具有一定的偏性,如果長期或過量使用,或藥不對證,均會引起身體的不適。有的不適情況雖然并非是中毒反應(yīng),如惡心、嘔吐、泄瀉等,也要引起注意。有些中藥的不良反應(yīng)停藥即能消除,也屬于毒性引起的毒副作用范圍。因此,忽視中藥毒性或過度擔(dān)心中藥毒性,這2種片面的觀點(diǎn)均不可取。

    中藥離開了偏性,就缺少了中藥起效的主要基礎(chǔ),也就不能起到治療疾病的效果。從中藥的起源可以看到,中藥從大量的“百草”中被區(qū)分開來,尤其是與食物進(jìn)行區(qū)分,就是因?yàn)槠渚哂幸欢ǖ钠裕ǘ拘裕梢约m正人體的偏盛偏衰,這就是一個明顯的例證。

    1.3 中藥毒性是中藥起效的主要原因之一

    食物主要用以補(bǔ)充人體機(jī)能必需的營養(yǎng)成分,而中藥主要用以糾正人體的偏盛偏衰,從而達(dá)到一定的效果。起效過程中,除了原來病態(tài)的身體狀態(tài)得到改善或恢復(fù)外,同樣機(jī)體也會產(chǎn)生一定的反應(yīng),而這種表現(xiàn)有時正是一種中藥起效反應(yīng)。然而起效也存在著一個度的問題,適度起效一般不會表現(xiàn)身體不適,而過度起效則會導(dǎo)致身體出現(xiàn)不適癥狀。如原有的病癥表現(xiàn)雖然得到改善或消除,但還可能出現(xiàn)身體的其他不適感或癥狀,這都是中藥毒性在使用過程中出現(xiàn)的“毒性”反映。

    古代文獻(xiàn)中所記載的用藥反應(yīng)中,很多都源于中藥的偏性(毒性)。服用后起效與毒性反應(yīng)往往相伴而生,如中醫(yī)常說的藥后“瞑眩反應(yīng)”,通常是指服藥物后出現(xiàn)腸胃不適、頭暈頭重、身體烘熱等表現(xiàn),常被認(rèn)為是藥物起效的標(biāo)志。如《尚書》曰:“藥不瞑眩,厥疾弗瘳”,認(rèn)為如果服藥后沒有產(chǎn)生頭暈、眩冒等癥狀,則痼疾難以愈合。但筆者認(rèn)為“暝眩反應(yīng)”實(shí)際上有時是藥物出現(xiàn)毒性反應(yīng)的開始,或也可以理解為藥物的起效與出現(xiàn)毒性反應(yīng)往往同時產(chǎn)生,因此可以說“瞑眩反應(yīng)”是藥物起效和出現(xiàn)毒性反應(yīng)的重要標(biāo)志。這個時候中醫(yī)在用藥上則強(qiáng)調(diào)要“中病即止”,即藥物一旦起效就應(yīng)立刻停藥,如果繼續(xù)服藥,則會產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng),這也正是中藥具有一定毒性的緣故。

    中藥毒性的效用還表現(xiàn)在對一些疑難病和重大疾病有特殊的治療作用,或一些疑難和重大疾病必須使用毒性較猛的中藥治療才能起效,此即所謂的“以毒攻毒”,這也是中藥毒性的特殊效用。如機(jī)體陽虛過甚或亡陽證,則必須用大辛大熱的附子配以人參服用。漢代張仲景的《傷寒雜病論》中有很多經(jīng)方用以治療急難重病,其中就有很多使用了毒性較大的中藥(如附子、半夏、巴豆、商陸等)?,F(xiàn)代臨床很多老中醫(yī)在治療一些急難重病時,往往還會加大劑量使用有毒中藥,并在臨床取得了較明顯的療效,特別是在治療癌癥中,大量的有毒動物、礦物藥被使用,如大劑量的有毒動物藥(如全蝎、蜈蚣、水蛭)治療惡性腫瘤[4];再如砒石毒性較大,其主要成份三氧化二砷(As2O3),用以治療白血?。?],引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家的廣泛重視,并證實(shí)具有較明顯的療效?!耙远竟ザ尽比〉门R床效果,是中藥毒性藥效的主要反映,表明了中藥具有毒性,既是起效的原因也是起效的結(jié)果,提示臨床上應(yīng)重視毒性中藥的使用。由此提出用好用對有毒中藥是提高中醫(yī)藥臨床療效的重要基礎(chǔ)。

    1.4 中藥毒性是中藥不利于人體的客觀因素之一

    物質(zhì)皆有兩面性,中藥的毒性尤其如此。毒性是中藥能夠起效的基礎(chǔ)和根本,必須巧妙地用好用對,同時無論是藥物的偏性還是毒性,在臨床使用中既要中病即止,也要量效適當(dāng),更要對證(癥)使用。如果過量或過久使用,或藥不對證(癥),則必然會產(chǎn)生對人體不利的毒性反應(yīng)。使用中藥特別是有毒中藥出現(xiàn)不良反應(yīng)是臨床常見現(xiàn)象,相關(guān)臨床試驗(yàn)的報道很多,尤其近年來關(guān)于中藥引起的不良反應(yīng)癥狀或顯示肝腎等臟器損傷的報道較常見。雖然有的報道并非完全客觀,甚至有夸大的成分,但這種毒性反應(yīng)案例卻是真實(shí)存在的。如制何首烏因炮制不規(guī)范,出現(xiàn)肝損傷[6];長期使用關(guān)木通,易引起腎衰等[7],皆是客觀存在的案例。臨床上因使用人參出現(xiàn)“上火”而流鼻血、用生石膏過量引起“中寒”胃痛等,臨床經(jīng)??梢娺@些中藥毒性反應(yīng),提示醫(yī)生應(yīng)重視藥物的毒性,對長期服用中藥的患者應(yīng)及時關(guān)注其用藥后的反應(yīng)和身體狀況,最好能做到定期做一些血常規(guī)、肝腎功能等檢查,以便及時發(fā)現(xiàn)中藥毒性對機(jī)體的不利影響。

    1.5 中藥毒性是中藥呈動態(tài)可變性的主要方面之一

    中藥的毒性與其他特性一樣不是一成不變的,而是動態(tài)可變的[8]。中藥的毒性與劑量存在正相關(guān)系,用藥劑量越大,毒性越大;反之,用藥劑量越小,毒性越小。因此,在臨床使用上要根據(jù)毒性程度的不同,選取適當(dāng)?shù)膭┝?,如毒性越大的藥物,使用劑量宜越小,正如《素問·五常政大論》中云:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無毒治病,十去其九。谷肉果菜,食養(yǎng)盡之;無使過之,傷其正也。”[9]指出中藥的毒性對人體的傷害與用量密切相關(guān),在使用時毒性越大的藥物用量宜越少。并指出治療上最好用谷物、肉類、水果、蔬菜調(diào)養(yǎng)人體,不可過度使用具有毒性的中藥而傷害人體正氣,正所謂“藥治不如食治”也。這一理論為安全使用中藥提供了啟示,即要從藥物劑量上控制毒性,避免或減輕對人體的不利影響。

    除了可以從劑量上控制中藥毒性以外,還可以使用其他方法減輕毒性。炮制方法是最常用的減毒技術(shù),如何首烏生品有毒,但經(jīng)過“九蒸九曬”炮制后則基本沒有毒性;生半夏毒性較大,使用姜、礬等物質(zhì)炮制后毒性明顯減少[10]??梢姡谥品椒ㄊ菧p少或控制中藥毒性的重要手段,這也是中藥在發(fā)展過程中的重大發(fā)明與發(fā)現(xiàn)。

    臨床上有毒中藥還可以通過配伍其他藥物共同使用來抑制毒性,并能達(dá)到增效減毒的作用,如生姜抑制半夏毒、羊血解雷公藤毒等[11]。再如中藥方劑中,一些專為減輕其他藥物的毒性而設(shè)的“藥引”,如甘草、大棗等,在方劑配伍中最為常用,其目的就是為了調(diào)和諸藥,減輕復(fù)方中其他中藥的毒性。

    可見中藥的毒性是屬于動態(tài)可變的,可以通過使用一些方法達(dá)到減毒的目的。了解中藥毒性的減毒與控毒方法,是用好毒性中藥,減少不良反應(yīng)的重要手段。

    2 中藥毒性的合理使用原則

    2.1 從中醫(yī)角度認(rèn)識中藥毒性

    從以上分析可以看出,中藥毒性有其獨(dú)特的內(nèi)涵,不能僅用現(xiàn)代藥學(xué)的毒性理論對中藥毒性進(jìn)行解讀和認(rèn)識。毒性是中藥本身所具有的特質(zhì),是一種客觀存在,中藥因?yàn)榫哂辛似?,才有治療疾病的效果與能力。中藥毒性對人體具有雙重作用,既能治病,也能致病。因此,應(yīng)當(dāng)客觀地看待中藥毒性,既不能否定,也不能忽視。

    對比古今藥學(xué)對毒性的認(rèn)識,可以看出中醫(yī)學(xué)對藥物毒性非常重視。最初是將毒與藥同等看待,認(rèn)為藥即是毒,毒即是藥。本草文獻(xiàn)在記述藥物時,首先會指出藥物是否有毒,是小毒還是大毒,即使一些“無毒”藥物,也會論述其使用過程中的禁忌?,F(xiàn)代的化學(xué)藥物大多具有毒性,但并不是在最前面標(biāo)明其有毒,而只是在藥物不良反應(yīng)和使用注意事項(xiàng)部分提出可能會產(chǎn)生的毒性反應(yīng),希望引起使用者注意。因此,通過先后順序來看,傳統(tǒng)中醫(yī)更加重視藥物的毒性與毒性作用。但中藥毒性內(nèi)涵與現(xiàn)代藥物學(xué)上的毒性概念不盡相同,雖有一定的關(guān)聯(lián)性,又不可以等同看待?;诖?,提示認(rèn)識中藥的毒性應(yīng)從中醫(yī)的角度與思維出發(fā),用中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)的方法研究和利用中藥毒性。

    2.2 利用中藥毒性的價值

    通過對中藥毒性的本質(zhì)分析可以知道,在中藥學(xué)研究中,對毒性理論與實(shí)踐的認(rèn)識非常有價值。適當(dāng)?shù)闹兴幎拘允羌m正人體偏盛偏衰的基礎(chǔ),其特性(如四氣、五味、歸經(jīng)、升降、沉?。┩ㄟ^內(nèi)服或外用方法,使人體吸收藥物中的毒性,調(diào)整機(jī)體出現(xiàn)的陰陽失衡和臟腑失常,從而達(dá)到消除病態(tài)、改善癥狀、恢復(fù)機(jī)體功能的目的。

    中醫(yī)認(rèn)為,人體所患疾病中,很多與“毒”有關(guān)?;蛞蚋惺芡鈦硇岸荆ㄈ缫叨尽O氣等),或因毒邪內(nèi)侵(如蛇蟲咬傷),或因惡病、毒聚(如多種腫瘤疾病,皆為癌毒瘀積)。這些與毒相關(guān)的疾病,可以采取“以毒攻毒”的方法,以達(dá)到毒去正復(fù)的效果。

    為此應(yīng)充分了解中藥毒性的本質(zhì),客觀地看待中藥毒性,科學(xué)認(rèn)識中藥毒性的利與弊端,巧妙利用有毒中藥的效用,發(fā)揮其臨床價值。如國醫(yī)大師朱良春擅用蟲類藥和草木藥的有毒中藥(如黃藥子、生半夏、蜈蚣、全蝎等)辨治惡性淋巴瘤[12];國醫(yī)大師周仲瑛提出癌毒理論,使用全蝎、蜈蚣、蟾蜍、蜂房、馬錢子、紅豆杉等毒性中藥,辨治乳腺癌等多種惡性腫瘤[13],均是目前臨床擅用有毒中藥治療疑難雜病的有效例證,值得我們學(xué)習(xí)與借鑒。

    2.3 避免毒性中藥的濫用

    中藥毒性有其有利的一面,也有其不利的一面。因此,在臨床上要善于運(yùn)用中藥毒性的優(yōu)勢而避其不利。如對證或?qū)ΠY使用中藥是關(guān)鍵,將中藥的毒性用對了,則用藥后很少會出現(xiàn)毒性反應(yīng),即使是一些有毒或大毒中藥,只要辨證正確、藥證相符、劑量恰當(dāng),并做到中病即止,臨床上也就很少出現(xiàn)明顯的毒性反應(yīng)。同時,對于毒性較大的中藥不可以輕易使用,防止其對人體的傷害。如有較高含量腎毒性成分馬兜鈴酸的中藥(如關(guān)木通、廣防己、青木香等毒性中藥),目前《中華人民共和國藥典》不再收載,臨床上更應(yīng)慎用或禁用。對于一些輕病輕癥,盡量不使用毒性較大的中藥。遇到必須使用大毒中藥者,也一定要慎用,盡量從小劑量開始,隨時觀察用藥后的反應(yīng),并及時關(guān)注患者服藥的反應(yīng)。服藥期間一旦出現(xiàn)身體不適的癥狀,必須認(rèn)真分析原因,必要時及時停藥或調(diào)整用藥,并及時給予針對臨床毒性反應(yīng)表現(xiàn)的干預(yù)治療。如制附子的使用,目前臨床上有的醫(yī)生喜歡較大劑量使用,以達(dá)“扶陽”作用,但因其所含有的烏頭堿、次烏頭堿等生物堿毒性較大,容易造成人體神經(jīng)與心臟的損害,因此必須嚴(yán)格控制劑量,如果必須增加劑量使用時,也需從小劑量開始,且做到先煎和久煎。

    2.4 掌握中藥毒性的消減方法

    中藥毒性并非一成不變,通過適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ强梢愿淖兒妥兓?,特別是一些毒性較大的中藥,通過炮制方法、減量使用、配伍他藥可以起到消除或減輕毒的作用。近幾年大量的中藥毒性反應(yīng)報道中,有毒中藥超量使用是主要原因之一,因此控制或減輕劑量是消除毒性反應(yīng)的重要用藥思路,臨床上不可盲目或隨意使用大劑量,要認(rèn)真研究和學(xué)習(xí)毒性中藥的量效關(guān)系,選用適當(dāng)?shù)乃幬飫┝?,達(dá)到治病的效果。

    臨床上使用中藥后出現(xiàn)毒性反應(yīng)報道,較多是因中藥品種的錯誤使用所致,因此一定要做到中藥基原的正確使用,不可隨意使用同名中藥替代品。炮制方法是中藥減毒的主要手段,炮制工藝的質(zhì)量保證是達(dá)到炮制減毒目的的重要措施,因此一定要使用炮制規(guī)范的中藥。對于一些有毒中藥,可以通過與其他藥物配伍進(jìn)行減毒增效,要掌握中藥的配伍理論,特別是了解具有相畏、相殺作用的配伍藥對。除此而外,藥物加工、煎煮、劑型、服法亦與毒性的大小和程度密切相關(guān),在合理使用上均要進(jìn)行考慮與選擇。

    綜上所述,毒性中藥的合理使用應(yīng)從中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度出發(fā),全面了解中藥毒性的內(nèi)涵與本質(zhì),以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo),用好有毒中藥,避免其不良反應(yīng)。

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