謝立科教授治療眼底血證探微*

祁怡馨，謝立科，郝曉鳳

（中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040）

眼底血證是眼底出血性疾病的統(tǒng)稱，其診斷多樣，臨床表現(xiàn)不一，病因繁雜，可見于多種眼科疾病中。如高血壓性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎及眼外傷等均可導(dǎo)致，同時多種全身疾病，如血液病及免疫性疾病均可導(dǎo)致本病發(fā)生。本病一般病程遷延，危害顯著，常嚴(yán)重影響患者視力，甚至失明。目前中醫(yī)對本病的治療有辨證論治，單方驗(yàn)方，分期治療等，多為各家臨床經(jīng)驗(yàn)，較為繁雜且難以統(tǒng)一。謝立科教授在總結(jié)繼承前人眼底血證治療精粹的同時，結(jié)合唐容川“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”治血之4法，執(zhí)簡馭繁，提綱挈領(lǐng)，以時間為綱領(lǐng)，將眼底血證分為“早、中、晚”3期，并提出此為治療眼底血癥的“經(jīng)典方法”。臨床多有良效，茲此做一淺析，以望彰其旨，冀益于臨床。

1 早期止血為首

各種原因?qū)е碌难鄣壮鲅?，兩周以?nèi)多為出血起始或出血活動期，此時出血較為新鮮，眼科?？茩z查可見眼底色紅或淡紅，邊界不清，視網(wǎng)膜可見點(diǎn)片狀鮮紅血液，或可見視盤旁有放射狀溢血，或可見玻璃體內(nèi)有鮮紅或暗紅色的凝血塊，瞳孔區(qū)有或無紅光反射，眼底窺不進(jìn)?；凇凹眲t治其標(biāo)”的原則，此時必須將止血列為第一法，必須進(jìn)行有效的止血。謝教授強(qiáng)調(diào)因眼部結(jié)構(gòu)之特殊，眼底血證相較于其他部位出血更難吸收，且患病后對于視力影響較大，因此有效止血防止影響神光視物則為重中之重。指出清熱涼血為眼底出血重要原則，但若單泄陽明之熱，效常不佳，因目雖陽明經(jīng)所屬.而實(shí)肝所開之竅也。肝者，生血、疏血、藏血，故治目衄，以肝經(jīng)為要務(wù)，故當(dāng)止血清熱，養(yǎng)陰疏肝并行。故謝教授主張發(fā)現(xiàn)眼底出血兩周內(nèi)為出血期，主用寧血湯以涼血止血、行氣活血。方中仙鶴草、梔子收斂止血；白茅根、側(cè)柏葉涼血止血；阿膠、白芍以補(bǔ)血養(yǎng)血；墨旱蓮、生地以養(yǎng)陰涼血；白蘞清熱止血，配以川芎之類行氣活血之品，以防留瘀之弊。全方共奏涼血止血，滋陰清熱之功，具有止血不留瘀的特點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)“止血”二字，指在眼底血證之初期，不僅要止其溢出之血，更重要的是止其經(jīng)脈中已然活躍但目前尚未外出之血。“惟首用止血，則血復(fù)其道，使其不致奔脫爾，故以止血為第一法”，即存的一分血，保得一分命[1]。謝教授將寧血湯加減用于眼底血證之早期，與唐氏于《血證論》中大聲疾呼之“血之原委，不暇詳究，惟以止血為第一要務(wù)”一以貫之[1]。

2 中期消瘀為重

眼底出血2～6周時，則到達(dá)中期瘀血期。此時眼底出血基本停止，可見血色濃厚，呈紫紅色或暗紅色，若為玻璃體積血可見玻璃體絮網(wǎng)狀渾濁。出血多時則可見玻璃體渾濁濃稠，瞳孔區(qū)無紅光反射，裂隙燈下可見玻璃體中有大量的褐色或淡黃色絮網(wǎng)狀渾濁，眼底多窺不進(jìn)。唐氏明確提出“血既止后，其靜脈中有已動之血，不能復(fù)還者，凡有所瘀，莫不阻滯生機(jī)，壅塞氣道，其不可不急去也，況且經(jīng)隧之中，若有瘀血踞住，則新血不可安行無恙，故以去瘀為治血之要法?！盵1]謝教授指出，離經(jīng)之血，皆為瘀血，此時早期出血已留而為瘀，出血之病因多有瘀滯，且出血之后常因視物不清而導(dǎo)致心情抑郁，故當(dāng)以活血化瘀，行氣祛瘀為法，方選桃紅四物湯合失笑散化裁。此兩者為活血化瘀之輕劑及重劑相合，既可活血又可化瘀，具有活血不留瘀，化瘀不傷正之特點(diǎn)，是治療眼底出血最為行之有效的常用方?！堆C論》有云“當(dāng)止血之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血也。其與好血不可相合，日久變證，未可預(yù)料，必急為消除，以免日后為患，故消瘀為兩法也?！盵1]謝教授強(qiáng)調(diào)在此時必須特別強(qiáng)調(diào)祛瘀生新及生血祛瘀的關(guān)系，指出此期使用消瘀之法可祛除離經(jīng)之血，從而促使新血之生，離經(jīng)之血得去，則脈道通暢，神光復(fù)明?！秾徱暚幒酚醒浴拔锓x當(dāng)洗，膏脂之釜，不經(jīng)滌洗，焉可潔凈?！贝藭r務(wù)將祛除殘留之瘀血作為此期重點(diǎn)。

3 中晚痰瘀同治

病程發(fā)展至6～10周者，其病程日久，眼底出血色黯黧黑，機(jī)化開始出現(xiàn)。此時血呈暗黑色，或可見白色的滲出斑，日久累瘀血累及黃斑，可見黃斑囊樣水腫，或在視乳頭上可見新生血管，或可見虹膜紅變[2]。玻璃體積血則可見大量黃白色的絮網(wǎng)狀渾濁，或于玻璃體下方可見白色的機(jī)化條帶[3]。此時久病多瘀，日久生痰，痰瘀互結(jié)，此期病理因素為瘀血、痰濁、水濕。謝教授指出，痰瘀兩者本為同源異物，同源因兩者均由氣血津液化生而來，即津化為痰，血化為瘀，而異物是指痰濁和水濕為兩種不同的病例產(chǎn)物，兩者常膠結(jié)不解[4]。謝教授道痰阻則血難行，血凝則痰易生。瘀血內(nèi)阻，久必生痰，痰停體內(nèi)，久必化瘀，故此期治療重點(diǎn)為痰瘀同治，痰化則氣道通暢，有利于活血祛瘀；祛瘀則脈道通暢，從而有助于祛痰，即“痰化瘀消，瘀消痰散”。方選血府逐瘀湯合二陳湯化裁。血府逐瘀湯由桃紅四物湯及四逆散相合而來，桃紅四物以活血化瘀而養(yǎng)血，四逆散則疏肝而行氣活血，兩者相互配合，則血活氣行，瘀化郁解，目疾自退，配以二陳湯燥濕化痰，理氣明目。謝教授指出此時當(dāng)配伍理氣之品以調(diào)暢氣機(jī)，如木香、厚樸、香附等，行滯開郁，調(diào)達(dá)氣機(jī)，從而增強(qiáng)化痰祛瘀之效。謝教授強(qiáng)調(diào)，若此期藥物服用后難以奏效時，可結(jié)合激光或玻璃體切割手術(shù)治療，其適用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞無灌注的情況下或眼外傷的玻璃體積血。孫子有云，水之行，避高而趨下；兵之形，避實(shí)而擊虛。水因地而制流，兵因敵而制勝，若能因敵變化而取勝者，則謂之神。謝教授強(qiáng)調(diào)無論此期選擇哪種治療方式，均應(yīng)根據(jù)此時病情病勢進(jìn)行判斷，不應(yīng)捍格不通，單純著眼于中藥或者手術(shù)治療其中之一。

4 晚補(bǔ)虛扶正收功

在眼底出血達(dá)10～12周以上，此期眼底出血大部分吸收或完全吸收，或可見遺留少許死血塊，或僅剩余機(jī)化病灶，視網(wǎng)膜色澤呈臘黃色，或可見增殖性的視網(wǎng)膜脫離等。若玻璃體積血，則可見大量黃白色的機(jī)化膜，或于玻璃體下方可見白色的機(jī)化條帶，則眼底窺不進(jìn)。唐氏有云：“邪之所腠，其氣必虛，其去血既多，陰無有不虛也，陰者陽之守也，陰虛則陽無所附，久則陽隨陰亡，故又當(dāng)以補(bǔ)虛為收功之法”。謝教授指出在此期病程已日久，眼底受到了各種瘀血、痰水、濕濁的影響，玻璃體、視網(wǎng)膜及視功能等方面均受到了損害，故此期應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)匡扶正氣之重。前3法雖可使得出血停止，但若因出血導(dǎo)致的虛損狀態(tài)長期得不到糾正，則仍有再次出血之可能，且更難回復(fù)神光之明。離經(jīng)止血為有去無回，前3期在消瘀止血的同時常會導(dǎo)致正氣的虧虛，此期扶正固本，以根本未落腳點(diǎn)進(jìn)行治療，從而達(dá)到根治血證之目的。丹溪有云：“陰血易虧而難成”“非用培補(bǔ)之法不可完全”，故此期當(dāng)以補(bǔ)益氣血及滋養(yǎng)肝腎兩者并重，方選加減駐景丸配以活血益氣之品。方中菟絲子、楮實(shí)子、枸杞子雙補(bǔ)腎之陰陽；當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血柔肝；五味子、車前子補(bǔ)腎利水，且車前子清熱祛濕，使得全方補(bǔ)而不滯；花椒溫中補(bǔ)腎。謝教授道此方為治療眼底血證遷延期之妙方。

謝教授將眼底血證以發(fā)病時間為總綱分為早、中、晚3期，即出血后1～2周為早期，2～6周內(nèi)為中前期，6～10周為中后期，10～12周以上為晚期，分別以寧血湯、桃紅四物湯和失笑散、血府逐瘀湯和二陳湯、加減駐景丸分期論治。《黃帝內(nèi)經(jīng)》道“血之為物，熱則行，冷則凝，見黑則止，遇寒亦止。”故早中期使用涼血、止血、活血、收斂、滋陰之藥物，以涼血止血為主則，佐以清熱瀉火之屬，既可收急救治標(biāo)之功，又可奏化血散瘀滯之效，晚期扶正兼顧祛邪。3期治則步步為營，環(huán)環(huán)相扣，祛邪扶正則目疾自退。謝教授指出3期均有主方及治則，仍需辨期論治與辨證論治相結(jié)合。對于外傷出血者，酌加三七、蒲黃、川芎、蒺藜、密蒙花之屬活血止痛、通經(jīng)化瘀；病久眼底機(jī)化較著者，伍以昆布、海藻、夏枯草、牡蠣之類，祛痰散結(jié)、化濁除濕；年老久病，腰酸耳鳴者，配以枸杞子、菟絲子、蔓荊子等滋養(yǎng)肝腎，明目養(yǎng)陰；脾虛納差，不耐寒涼者，酌情配伍白術(shù)、神曲、山藥、黃芪等物溫養(yǎng)健脾；病程遷延，氣虛日久者配伍黨參、黃芪、白術(shù)、太子參等扶正益氣；瘀血日久吸收緩慢者，可加三棱、莪術(shù)等入絡(luò)搜邪，化瘀破血以加強(qiáng)活血化瘀之效，但須密切注意用量，防造成出血性青光眼等。因眼底組織結(jié)構(gòu)致密，血絡(luò)較其他部位較為細(xì)微，其常易被各種病理因素及病理產(chǎn)物所阻塞，從而影響辨色視物之功能，且眼底出血不同于其他部位血證，此處無外出之路，較易形成瘀血內(nèi)阻之象。故眼底出血時止血、化瘀較其他血證更加重要。

謝教授指出在此3期治療時有4點(diǎn)關(guān)鍵須時刻謹(jǐn)記：一者為止血化瘀方中酌加入活血行氣之屬，因本病之因多有風(fēng)火痰郁，且出血之后瘀血停滯，故須加入活血之品，使得止血不留瘀；加入行氣之屬，使得氣行則血行，促使血行瘀去。二者因止血之品多為寒涼之屬，有礙脾胃之健運(yùn)，故當(dāng)配以麥芽、谷芽、山楂、神曲等固護(hù)胃氣，邪正兼顧，防止寒涼太過反傷脾胃至更使寒凝血滯。三者治療眼底血證須止血消瘀為先，而后方可扶正補(bǔ)虛，若反之則無異于閉門留寇，況且消瘀及生新兩者緊密聯(lián)系，瘀血不去，則新血無以化生。四者本病因病程遷延，常對視力影響較大，且易反復(fù)發(fā)作，易造成患者心理負(fù)擔(dān)，故在治療時強(qiáng)調(diào)患者需注意攝生調(diào)養(yǎng)，保持情志舒暢，醫(yī)者須鼓勵患者增強(qiáng)信心，力求必效之方，挽救失明之苦，如此則目得養(yǎng)而視明，疾得退而自明。