楊志波教授運用“三因制宜”理論辨治脫發(fā)經(jīng)驗

吳佳珍，楊志波，陽 歡，徐 靜，鐘 良，趙 靜

(1.湖南中醫(yī)藥大學 研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 皮膚科，湖南 長沙 410005)

脫發(fā)是指人們頭發(fā)脫落的一種現(xiàn)象，近年來隨著社會的高速發(fā)展，人們日常生活和工作學習的壓力也越來越大，脫發(fā)日益嚴重，縱觀全球的脫發(fā)人數(shù)已達到了近20億，而僅僅在中國就有4億人飽受脫發(fā)困擾，與20年前相比，脫發(fā)率增長了10倍之多，脫發(fā)問題日益嚴重，也日益成為人們關注的問題。病理性脫發(fā)主要包括脂溢性脫發(fā)、斑禿等，中醫(yī)稱之為“發(fā)蛀脫發(fā)”“油風”“鬼剃頭”等，脫發(fā)疾病嚴重影響了患者的日常生活、正常工作學習以及心理健康，是臨床上一種難治性皮膚病，目前西醫(yī)對于該類疾病缺少有效的治療手段。楊志波教授是中華中醫(yī)藥學會皮膚病分會主任委員、皮膚科學科帶頭人，從事皮膚病治療40余載，在皮膚病的治療領域有著豐富的臨床經(jīng)驗，在脫發(fā)疾病的治療中，擅于運用中醫(yī)“三因制宜”理論，即“因地、因時、因人”制宜辨治脫發(fā)，以中醫(yī)內服配合中藥外治，內外同調、標本兼顧，每獲良效，現(xiàn)將其治療脫發(fā)的臨證經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

關于脫發(fā)的記載，最早可追溯到《黃帝內經(jīng)》，書中以“發(fā)墮”“發(fā)落”“毛發(fā)殘”代稱脫發(fā)?！吨T病源候論》中首次記載了“鬼舐頭”，即為后世所稱的斑禿。最早提到“脫發(fā)”一詞的不是在醫(yī)學專著中，而是在兩宋時期的本草學專著《本草圖經(jīng)》中的描述：“食茱萸……然不可多食，多食沖眼，兼又脫發(fā)。”明清時期記載的“油風”“蛀發(fā)癬”即為沿用至今的“斑禿”和“脂溢性脫發(fā)”的中醫(yī)病名。歷代醫(yī)家大多認為毛發(fā)的生長脫落與五臟相關，如《黃帝內經(jīng)》記載腎與毛發(fā)關系密切，《素問·上古天真論》有言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……四七，筋骨堅，發(fā)長極。五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白?！盵1]認為從毛發(fā)的生長、茂盛、枯槁、脫落都有腎的參與，腎氣充足則毛發(fā)生長旺盛、發(fā)質堅韌、發(fā)色烏黑，腎氣不足則毛發(fā)松動脫落、發(fā)質細軟干枯、發(fā)色槁白；另外，《金匱要略》云：“夫失精家，目眩發(fā)落……脈極虛芤遲，為清谷亡血失精?！闭J為脫發(fā)的主要原因是精血不足，無以充養(yǎng)。隋朝《諸病源候論》也提到：“血盛則榮于須發(fā)，故須發(fā)美。若氣血衰弱，經(jīng)絡虛竭，不能榮潤，故須發(fā)禿落?！盵2]肝藏血，主疏泄，“發(fā)為血之余”，故而肝血充足，則毛發(fā)得以濡養(yǎng)，肝氣調達，則全身氣機通暢，氣行則血行，推動血液運行周身，則周身毛發(fā)得以充養(yǎng)，毛發(fā)生長茂盛。因此，肝腎虧虛是脫發(fā)的一個重要病機；《脾胃論·脾胃勝衰論》載：“夫胃病其脈緩，脾病其脈遲。且其人當臍有動氣，按之牢若痛，若火乘土位，其脈洪緩，更有身熱，心中不便之證。此陽氣衰落，不能生發(fā)……或皮毛枯槁，發(fā)脫落?！惫糯t(yī)家認為脾為氣血生化之源，運化水谷精微，四肢百骸皆賴于水谷精微的滋養(yǎng)。如果脾胃受損，即后天之本受損，則氣血生化乏源，運化功能失調，毛發(fā)失去濡養(yǎng)，則出現(xiàn)毛發(fā)枯槁、脫落；如果脾虛濕蘊，熏蒸于上，侵襲毛發(fā)，則出現(xiàn)毛發(fā)油膩、脫屑甚至脫落，因而脾與毛發(fā)亦密切相關。心主血，“發(fā)為血之余”，清代《醫(yī)宗金鑒》提到：“此明毛發(fā)診病之法也。發(fā)屬心而上長，故屬火也。”認為毛發(fā)屬于心，生長于陽位，毛發(fā)得心血濡養(yǎng)和心陽溫煦則生長茂盛[3]。《羅氏會約醫(yī)鏡》云：“凡無病人，忽然脫落，頭皆見肉，是心虛有火也?！惫糯t(yī)家馮兆張在其專門論述“須發(fā)病”的篇章中也提到：“勞心過度，則火上炎而血耗，故發(fā)白而早落。”各醫(yī)家認為心中虛火上炎，可導致毛發(fā)突然脫落，故毛發(fā)生長與心密切相關?！饵S帝內經(jīng)》認為肺主身之皮毛，皮毛為肺之合?！端貑枴吩唬骸胺沃?，皮也，其榮毛也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》亦云：“手太陰氣絕，則皮毛焦……皮毛焦則津液去皮節(jié)，津液去皮節(jié)者則爪枯毛折，毛折者毛先死?！狈屋敳季?，濡養(yǎng)皮毛腠理，肺氣宣降正常，則毛發(fā)得以充養(yǎng)，則毛發(fā)堅韌茂密、烏黑潤澤；肺氣宣降失司，則氣機不暢，毛發(fā)失于充養(yǎng)，導致毛發(fā)的干燥枯萎、松動脫落。因此，肺也與毛發(fā)的生長和脫落息息相關。

楊教授認為脫發(fā)主要與肝、脾二臟相關?，F(xiàn)代人學習和工作壓力大，精神容易緊張、急躁和焦慮。肝主疏泄、調暢情志，情志不暢亦可傷肝，肝氣郁結，氣機不暢，毛發(fā)失于濡養(yǎng)，則干燥枯槁。隨著經(jīng)濟條件的日益升高，使得人們的飲食也出現(xiàn)了不節(jié)制、不衛(wèi)生的現(xiàn)象，飲食不節(jié)，多食辛辣刺激之品、肥甘厚味的滋膩之食，日益損傷脾胃，導致脾虛而失運，濕濁內生，郁而化熱，濕熱上蒸頭皮，熏蒸侵蝕毛竅，則頭皮油膩、毛發(fā)松動脫落。諸多脫發(fā)疾病中，斑禿常與肝密切相關，而雄激素性脫發(fā)與肝、脾相關，并且與遺傳密不可分。

2 辨治經(jīng)驗

辨治脫發(fā)，楊教授提出以“三因制宜”理論為基礎，即因地、因時、因人不同而針對不同脫發(fā)患者予以不同的藥物治療?！叭蛑埔恕崩碚撛从凇饵S帝內經(jīng)》，是體現(xiàn)了中醫(yī)理論體系整體觀的辨治思想，也體現(xiàn)了中華的傳統(tǒng)文化“天人合一”的理念。根據(jù)中醫(yī)“三因制宜”理論，醫(yī)者可根據(jù)不同的地理環(huán)境、時令季節(jié)、人體體質、性別和年齡來采取不同的治療方法[4]。

(1)因地制宜。楊教授認為湖南地處中南地區(qū)，氣候濕熱，故而濕邪、熱邪為著，加之湖湘之人嗜食肥甘辛辣之品，故造成此地患者多為濕熱之體，脫發(fā)也常與濕熱相關，形成濕熱證，出現(xiàn)毛發(fā)油膩、松動。因此用藥前，楊教授一般會詳細詢問患者一般情況，尤其是居住環(huán)境和工作環(huán)境，常以黃柏、苦參、白鮮皮等性味苦寒之品清熱燥濕，又因患者濕盛傷脾，加之恐苦寒清熱之品損及脾陽，遂常配伍山藥、薏苡仁、白術等健脾祛濕之品顧護脾胃。

(2)因時制宜。楊教授認為時代和時令對于脫發(fā)疾病亦具有重大影響。時代在變化，過去人們生活物資匱乏，出現(xiàn)許多因營養(yǎng)不良所致的脫發(fā)，故而以前以虛證為多；而現(xiàn)代人營養(yǎng)充足，生活條件較好，但隨著社會經(jīng)濟的日益飛速發(fā)展，人們的工作負擔和精神壓力也隨之愈來愈大，情志不調，則肝之疏泄失職，氣機郁結不暢，形成肝郁氣滯之實證，出現(xiàn)毛發(fā)枯槁不澤，伴有胸脅脹痛、胸悶氣滯，情志悶悶不樂，善太息。故楊教授用藥常以白芍、柴胡、陳皮以疏肝理氣解郁。

(3)因人制宜，以人為本。楊教授認為辨治脫發(fā)疾病，不能拘于疾病表象，而應治病求本，標本兼顧，注重整體觀，因人制宜?，F(xiàn)代醫(yī)學也認為精神心理因素可引起或加重脫發(fā)，如女性患者產后脫發(fā)，就是因為生產后耗傷氣血，氣血虧虛，毛發(fā)失于濡養(yǎng)，則細軟枯澤、松動脫落，多以四物湯諸藥養(yǎng)血生發(fā)；青年脫發(fā)，大多因為工作壓力，精神緊張，從而思慮而傷脾，情志不遂而傷肝，肝脾不調，出現(xiàn)肝郁脾虛之證，則運化和疏泄失職，氣血無以上榮顛頂，出現(xiàn)毛發(fā)脫落，伴有煩悶急躁、食欲不振、二便不調等表現(xiàn)，常以柴胡、芍藥疏肝，山藥、白扁豆、薏苡仁健脾；中老年人脫發(fā)，以久病體虛或年老所致的肝腎虧虛之證最為常見，肝血不足、腎精虧虛，則無以充養(yǎng)毛發(fā)，毛發(fā)失養(yǎng)而枯槁脫落，伴有腰膝酸軟、耳鳴齒落等，常以女貞子、墨旱蓮、鐵皮石斛、當歸、地黃等養(yǎng)陰益精、滋補肝腎。

3 用藥特色

3.1 三因制宜，辨證施治

楊志波教授根據(jù)多年來治療脫發(fā)疾病的經(jīng)驗總結，靈活運用“因時、因地、因人”理論治療脫發(fā)，形成獨特的用藥規(guī)律，辨治脫發(fā)常以枇杷清肺飲為綱，以清熱利濕健脾為法，方藥常選用桑白皮10 g、枇杷葉10 g、黃芩10 g、桑葉3g、茵陳5 g、梔子10 g、金銀花15 g、蒲公英10 g、白花蛇舌草15 g、茯苓10 g、山藥30 g、白扁豆10 g、赤芍10 g、丹參10 g、白芍10 g、甘草5 g。方中以藥對桑白皮、枇杷葉為君，共奏清泄肺熱之功，且肺主身之皮毛，皮毛為肺之合，此二藥為君有助于毛發(fā)生長；因地：南方濕熱，以黃芩、茵陳、梔子、白花蛇舌草清熱利濕，亦可加強君藥清熱之功；《諸病源候論》有云：“人有風邪在頭，有偏虛處，則發(fā)禿落……故謂之鬼剃頭”[5]，說明風邪與脫發(fā)密切相關，桑葉、金銀花、蒲公英質地清輕，功善疏風清熱，可引諸藥上行頭面，因勢利導[6]，且《本經(jīng)逢原》云：“桑葉清肺胃，去風明目……同黑芝麻蜜丸久服，須發(fā)不白，不老延年”，《醫(yī)林改錯》中提到“頭發(fā)脫落……新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落”。因時：近年來發(fā)現(xiàn)一些患者因工作和生活壓力，而情志不遂、郁悶不舒，故常以白芍柔肝疏肝。因人：患者多為濕熱體質，濕邪蘊阻經(jīng)脈，氣血運行不暢，氣滯血瘀，郁而化熱，故可出現(xiàn)血熱血瘀，方中以赤芍、丹參涼血活血，“祛瘀生新”，血脈通暢則新血得生，毛發(fā)得養(yǎng)；濕邪為患，熏蒸毛竅，故以山藥、白扁豆、茯苓祛濕，又因濕邪困脾，且恐患者服用寒涼之藥損及脾陽，故常以一派健脾之品顧護脾陽，使氣血生化得源，楊教授用藥之精妙在此得顯。最后以甘草和中健脾，調和諸藥?，F(xiàn)代藥理認為桑白皮、枇杷葉、桑葉、金銀花、蒲公英、蛇舌草等諸藥具有抗炎、抗菌、改善血液循環(huán)、調節(jié)免疫等作用[7-11]，故可用于治療脫發(fā)疾病[12-13]。

3.2 內外同治，特色用藥

《理瀹駢文》記載了“外治之理，即內治之理；外治之藥，即內治之藥，所異者法耳”的理論。[14]《徐靈胎醫(yī)書》有言：“外科之法，最重外治?！盵15]脫發(fā)疾病常由內因引起，但亦屬于中醫(yī)外科疾病，予以外用藥物可直達病所，臨床發(fā)現(xiàn)內外同治往往起到較好療效。楊教授治療脫發(fā)疾病注重內外兼顧，認為患者在服用內服方基礎上，還應配合外用方和中醫(yī)特色治療，常予自擬經(jīng)驗方，囑患者煎水后外噴，方藥常用姜黃20 g、側柏葉20 g、松針20 g、鐵皮石斛6 g、紅花5 g，2次/d，結合中醫(yī)特色治療使用梅花針在局部頭皮進行叩刺，可活血通絡，常取得較好療效。現(xiàn)代藥理研究認為姜黃可以抗炎[16]、改善微循環(huán)[17]，楊教授治療脫發(fā)，采用特色用藥以松針“以形補形”，明代《本草綱目》記載松針可“生毛發(fā)”，現(xiàn)代研究認為其可抗菌、抗血小板聚集[18]，文獻報道稱側柏葉具有生發(fā)的藥理作用[19]。楊教授又常用“九大仙草之首”的鐵皮石斛來養(yǎng)陰生津，現(xiàn)代研究認為鐵皮石斛具有促進毛發(fā)生長的作用[20]。紅花可活血、祛瘀生新，紅花的現(xiàn)代藥理研究表明，其可以改善血運，以上諸藥合用可生發(fā)。再配合梅花針叩刺，通過刺激局部起到活血通絡、調整臟腑陰陽的作用，西醫(yī)認為梅花針可改善局部血液循環(huán)，因此能起到促進毛發(fā)生長的作用。

3.3 創(chuàng)立膏方，簡便驗廉

《膏方大全》云：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液。”膏方屬于中醫(yī)治病的八大劑型之一，尤其在治療慢性疾病方面具有獨特優(yōu)勢，藥力緩和、效力持久[21]。膏方有外用和內服兩種，外用膏方廣泛應用于皮膚科，而脫發(fā)疾病作為皮膚科常見病和慢性病，使用膏方可以讓患者的用藥更方便，膏方具有便于儲存和攜帶的特性，使用膏方治療也可一定程度上增加患者治療的依從性。楊教授治療脫發(fā)疾病多年，深感患者看病治病之難，遂結合多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立“生發(fā)止癢膏”用于外洗，方藥包括側柏葉、大皂角、白芷、白鮮皮、松針等，囑患者以此膏方代替洗發(fā)水，清洗頭發(fā)，每2～3天洗1次，以清熱燥濕、生發(fā)止癢，可減少頭皮油脂分泌、調節(jié)菌群平衡、促進毛發(fā)生長和減少脫發(fā)，故對于毛發(fā)較為油膩如脂溢性脫發(fā)者效果尤著[18，19，22]。以下回顧性分析楊志波教授治療較為嚴重的普禿病1例的治療過程，以饗同道。

4 病案舉隅

患者宋某，女，35歲，2019年11月07日初診，主訴：頭發(fā)、眉毛、睫毛、陰毛脫落2年余?；颊咴V2年前生育后開始出現(xiàn)頭發(fā)脫落，當時未予重視，后逐漸加重，依次出現(xiàn)頭發(fā)、眉毛、陰毛至全身毛發(fā)脫落?，F(xiàn)癥見頭發(fā)、眉毛、睫毛、陰毛及全身毳毛全部脫落，食欲不振，情緒焦慮緊張，夜寐尚可，便溏，小便可，舌暗紅，苔膩，脈細澀。診斷為普禿，辨證為氣虛血瘀證，給予枇杷清肺飲合參苓白術散化裁，處方：桑白皮10 g，枇杷葉10 g，黃芩10 g，桑葉3 g，龍膽草6 g，柴胡5 g，赤芍10 g，丹參10 g，黃芪20 g，鐵皮石斛3 g，燈心草3 g，薏苡仁20 g，白術10 g，茯苓10 g，山藥30 g，赤小豆15 g，白鮮皮15 g，玫瑰花3 g，甘草3 g。1劑/d，水煎服，早晚飯后分兩次溫服。配合中藥外用自擬方，處方：姜黃20 g，側柏葉20 g，松針20 g，鐵皮石斛6 g，紅花5 g。外用，噴于患處，2次/d。2020年1月2日二診：患者頭部可見數(shù)百根新生細軟白發(fā)，食欲較前好轉，大便基本正常，夜寐欠佳，舌暗紅，苔膩，脈細澀。效不更方，守上方加紅花3 g、川芎10 g、大棗15 g、酸棗仁15 g、柏子仁10 g，煎服法同上，外用藥守原方不變。2020年7月2日三診：患者頭部可見較多新生毛發(fā)，黑發(fā)、白發(fā)各半，夜寐可，二便調，但心煩焦慮、神疲乏力，守上方，加合歡皮10 g、白芍10 g、淡豆豉3 g、蓮子10 g、白扁豆10 g，改黃芪為30 g、山藥為35 g。外用方加地膚子20 g、金銀花20 g、玫瑰花3 g，用法同上。2020年11月30日四診：患者頭發(fā)已長出近半，且多為粗壯黑發(fā)，其中夾有少許新生白發(fā)，全身其他各處毛發(fā)逐漸長出，納寐可，二便調，效不更方，繼服。自此，患者未再來復診。2021年1月8日電話隨訪，患者訴頭部毛發(fā)大部分已長出，且為黑發(fā)，全身各處毛發(fā)也已基本恢復，納寐可，精神佳，二便調。

按：本案患者體型瘦小，素體虧虛，此為“因人”制宜；加之生育耗傷氣血，未及時補益氣血，產后氣虛血虧，此為“因時”制宜；氣虛無力推動血行，故為氣血虧虛證。患者氣血虧虛，無以上榮，毛竅失于濡養(yǎng)，故毛發(fā)細軟、稀疏，易于脫落；飲食不節(jié)，傷于脾胃，脾氣虧虛，則見食欲不振、大便溏；氣虛無力推動血行，血行瘀滯，則舌暗紅，脈細澀。遂以枇杷清肺飲合參苓白術散化裁，治以清熱活血、健脾益氣。楊志波教授認為現(xiàn)代人常飲食不節(jié)，生活不規(guī)律，且南方濕熱，飲食辛辣須“因地”制宜，濕熱困阻脾胃，飲食損傷脾陽，產后多虛，故而易出現(xiàn)脾氣虛弱之證，加之產后精神敏感脆弱，緊張焦慮，產后多瘀，則易出現(xiàn)血熱瘀滯之證，二者合而為病，故該患者脫發(fā)看似為虛證，而實為虛實夾雜，病情復雜，須“因時、因人”制宜。楊教授所用藥方特色在于并未只關注患者體虛脫發(fā)，一味地運用大劑量補益氣血之品，而是以“三因制宜”理論為指導原則，采用清熱、活血之藥，補中有清，補而不滯，寓清于補，使得患者氣血旺盛、氣機調暢。方中以健脾益氣藥為主，茯苓、白術、薏苡仁、山藥健脾滲濕，鐵皮石斛益胃生津，黃芪益氣，補益氣血生化之源以治本，氣血盛，則新發(fā)生；患者兼有血熱血瘀之證，故方中改人參為丹參，配伍赤芍、玫瑰花以活血祛瘀，瘀血去，則新發(fā)生，此為依據(jù)患者產后多虛、多瘀而“因時”制宜。“肺主皮毛，其華在毛”，故以桑白皮、枇杷葉、桑葉清泄肺胃之熱。患者血瘀生熱，情緒緊張焦慮，以合歡皮、黃芩、龍膽草、柴胡、燈心草等清熱寧心以治標，此為依據(jù)患者屬于產婦而“因人”制宜。另外，桑白皮、白鮮皮取“以皮治皮之意”，頭皮是毛發(fā)生長之土壤，土壤“肥沃”則毛發(fā)方可茂密、強韌。最后以甘草健脾和中，調和諸藥。復診時隨證靈活用藥，隨證加減，如夜寐欠佳，則加酸棗仁、柏子仁寧心安神，如情緒不佳，則予合歡皮、淡豆豉、白芍解郁除煩。配合外用方直達病所，標本兼治，外用方為楊教授臨床多年經(jīng)驗總結，其中松針取“以形補形”之意，側柏葉生發(fā)烏發(fā)，鐵皮石斛養(yǎng)陰潤發(fā)，姜黃、紅花、玫瑰花活血行氣，地膚子、金銀花清熱。縱觀內服方全方三因制宜，標本兼顧，補而不滯，故能健脾益氣，清熱生津，活血祛瘀，氣血得補，血脈通暢，氣血上榮于毛竅，則毛發(fā)得以濡養(yǎng)，而新發(fā)得以重新生長。

5 結語

脫發(fā)之為病，病因復雜，治療困難，而楊志波教授通過對幾十年來治療脫發(fā)的臨床經(jīng)驗進行總結，不拘泥于單一的治療思路和方法，而是提出以“三因制宜”理論為指導原則，整體治療，內外同治，標本兼顧，從更全面的角度看待脫發(fā)問題，以更綜合的方法治療脫發(fā)性疾病，臨床取得了顯著療效。