傅山“心驚不安，夜臥不寐”方治療月經(jīng)病臨床驗案舉隅

鐘佳穎，杜彩鳳

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床學(xué)院，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山西 晉中 030619)

傅山，字青主，明末清初山西太原陽曲人，是我國明末清初著名醫(yī)家。在傅山所著醫(yī)術(shù)中雖以《傅青主女科》聞名，但《傅青主男科》亦有較大臨床指導(dǎo)價值。傅山“心驚不安，夜臥不睡”方出自《傅青主男科?卷下?怔忡驚悸門》，該方由人參、茯苓、茯神、熟地、山萸、當歸、麥冬、遠志、生棗仁、白芥子、砂仁、肉桂、黃連、菖蒲十四味藥物組成，蜜制成丸，每日五錢下，湯酒俱可[1]。傅山認為，該方之妙在于“心病而實腎病也，宜心腎兼治”。筆者隨診觀察發(fā)現(xiàn)，該方在治療月經(jīng)病中屬心腎不交證者也有較好療效，現(xiàn)舉醫(yī)案二則如下。

1 圍絕經(jīng)期失眠

絕經(jīng)屬女性生理必經(jīng)時期，部分女性會因為不適應(yīng)機體性激素的變化，從而出現(xiàn)的一系列癥狀如月經(jīng)不調(diào)、潮熱汗出、煩躁易怒、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、失眠健忘等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其稱之為圍絕經(jīng)期綜合征。失眠是圍絕經(jīng)期綜合征中最常見的癥狀之一[2]。對于該病，西醫(yī)多給予雌激素制劑或安眠藥，長期服用有一定風(fēng)險[3]。圍絕經(jīng)期失眠在中醫(yī)古籍中并未記載，其可歸于“失眠”等疾病的范圍?！秲?nèi)經(jīng)》將失眠稱“目不瞑”，并將其病機歸納為“陽不交于陰”；《景岳全書》曰：“無邪而不寐者，必營血不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”，認為失眠發(fā)病的內(nèi)在原因為氣血虛弱。現(xiàn)代醫(yī)家認為，圍絕經(jīng)期失眠患者因其特殊生理階段，“七七，天癸竭，沖任脈衰，地道不通，形壞無子”，腎精不足是該病的基本病機。腎陰不足而不能上升，與心氣交接，從而出現(xiàn)失眠，其治則多從心腎相交出發(fā)。同時，圍絕經(jīng)期患者容易滋生不良情緒，失眠可造成或加重其不良情緒，僅靠藥物治療療效欠佳，需調(diào)節(jié)其心理情緒，同時當通過飲食與運動共同緩解。

2 經(jīng)行口糜

經(jīng)行口糜指行經(jīng)前或正值經(jīng)期口舌糜爛，如期反復(fù)發(fā)作，經(jīng)后漸愈。西醫(yī)上經(jīng)期的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍屬于經(jīng)行口糜的范疇。此病常反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者生活質(zhì)量。該疾病的致病因素復(fù)雜，可能與病毒細菌感染、維生素和微量元素缺乏、免疫機制失調(diào)、機械性損傷、情緒失調(diào)以及女性月經(jīng)周期的激素分泌失衡等有關(guān)[4]。對經(jīng)期復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，西醫(yī)治療效果一般[5]。中醫(yī)對口瘡的認識由來已久，《素問·氣交變大論》言：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡?！痹S多醫(yī)家多從虛實論治，實證多有心胃火之亢盛，虛癥者可有氣血陰陽虛少而引起口瘡。近代醫(yī)家多從滋陰清熱、暢脾胃氣機、疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血等方面論治，療效較為顯著[6]。與月經(jīng)有關(guān)的口糜者多與月經(jīng)周期中陰陽盛衰演變有關(guān)，如陰長時期口糜者當滋陰養(yǎng)血，引火歸原；陽長者當清熱涼血，佐以解毒活血。同時，口糜者與平素飲食辛辣刺激油膩、情緒不暢關(guān)系密切，臨床問診時當注意詢問患者喜好及有無不良情緒史，提醒患者預(yù)防該病反復(fù)發(fā)作的最佳方式是藥物與自身調(diào)理有機結(jié)合。

傅山“心驚不安，夜臥不寐”方旨在治療男子因心間動氣生亂，心氣亂則不與腎氣下通，心腎二臟之氣升降失調(diào)而致之不寐。不寐，看似心之疾，心氣過亢，實則心氣不歸于腎也，實為腎病，于治法則應(yīng)欲安心者先治腎，欲治腎者當治心。方中當歸補女子諸虛，人參、茯苓健固中焦之氣，人參有安眠之效，現(xiàn)代研究調(diào)查，人參中Rg5和Rk1[7]可顯著延長小鼠睡眠時間，改善小鼠睡眠質(zhì)量。人參、茯神、酸棗仁三藥聯(lián)合，養(yǎng)血安神助眠，對氣血不足引起的失眠有較好療效。熟地黃、山茱萸培補先天之精。山茱萸具有保護腎臟的作用，實驗研究顯示，山茱萸提取物環(huán)烯醚萜類化合物以及7-O-沒食子酸酯-D-景天酮糖能夠預(yù)防糖尿病大鼠腎損傷[8]。上方增加黃連，取其清心火除煩熱、寧神之效。黃連生于山谷涼濕處，《本草綱目》稱其“瀉肝火，去心竅惡血，止驚悸?！?鄒宗堯等[9]通過藥理實驗認為，黃連中小檗堿和黃連堿可能通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺素軸，及增加下丘腦中5-HT和NE的含量，以達到鎮(zhèn)靜、催眠的作用。黃連清心火力量較強，易制寒涼雍遏氣機，配麥冬滋陰寧神、肉桂以溫經(jīng)通絡(luò)，平衡心中陰陽失調(diào)之征，時以肉桂主溫降，引心中余火下歸命門、暖下焦，合黃連上升之性，取交泰之意。遠志、石菖蒲、白芥子、砂仁皆為行氣之品，遠志、石菖蒲主要行心腎二氣，通二者之竅?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提到：“遠志，主咳逆，傷中，補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力。久服，輕身不老?！庇醒芯勘砻鳎h志提取物中的TMCA(3，4，5-三甲氧基肉桂酸)可抑制去甲腎上腺素的含量而致鎮(zhèn)靜[10]。石菖蒲辛溫通透，主開利孔竅，尤其入心經(jīng)，通利心竅，對痰濁阻滯心竅者十分有效。有研究指出，石菖蒲對心血管疾病的主要價值體現(xiàn)在降低血液黏稠度、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板凝聚、保護血管內(nèi)皮等[11]。脾胃身居中焦，為氣機交換的場所，《醫(yī)學(xué)求是》云：“中氣為升降之源，脾胃為升降之樞軸”；張錫純認為“夫心腎之所以相交者，實賴脾胃之氣上下通行……黃婆者，脾胃也”[12]。砂仁、白芥子主要疏中焦脾胃三焦氣機，以調(diào)動后天之氣，與先天之精更好相合。砂仁性辛溫，化濕開胃，助脾胃運化，白芥子散結(jié)，暢通三焦之氣。全方14味藥物，共奏交通心腎之功。

3 病案舉隅

3.1 圍絕經(jīng)期失眠案

患者孫某某，女，46歲，2020年4月29日初診。主訴：潮熱汗出1年伴失眠半年?，F(xiàn)病史：患者已絕經(jīng)1年余。近1年來頻繁潮熱汗出，睡眠質(zhì)量下降。由于半年前工作近況及家庭變故，患者睡眠質(zhì)量嚴重下降，入睡困難，常于凌晨1-2點才可入睡，睡眠期間或因夜間出汗，或因夜起如廁，或因做夢而驚醒，醒后需1 h左右才能入睡；早醒，醒后常感困倦，乏力，頭目不清，晨起自測血壓正常?，F(xiàn)癥見：患者潮熱汗出，額上薄汗，失眠，情緒波動較大，心煩，納可，大便調(diào)，小便色黃。舌質(zhì)淡紅，邊尖芒刺，苔薄黃，脈沉弦細。查性激素系列(2020-04-30)：FSH：68.9 mIU/mL，LH：32.0 mIU/mL，E2：40.73 pg/mL。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期失眠，中醫(yī)診斷：不寐，辨證屬心腎不交，肝郁化火，治以交通心腎、補腎養(yǎng)心安神、輔以疏肝，予傅山“心驚不安，夜臥不寐”方加減，加白芍30 g，柴胡6 g，薄荷6 g，7劑，每日1劑，水沖，早晚分服，囑其服藥期間忌食辛辣、貪涼飲與生冷瓜果。

2020年5月8日二診，患者訴自覺潮熱出汗減輕，入睡時間縮短，現(xiàn)30 min左右入睡，睡眠期間覺醒后易入睡，仍訴睡眠期間易醒，醒后稍累，疲憊。舌淡紅，苔薄稍黃，脈沉弱，續(xù)用上方，加陳皮6 g、黃芪15 g，以升提氣機。7劑，日1劑，水煎分服，囑其服藥期間忌食辛辣、貪涼飲與生冷瓜果，夜間少飲水。

2020年5月16日三診，患者自訴潮熱汗出癥狀同前，入睡時間再次縮短，20 min可入睡，服上方1周后夜眠期間未曾夜起，醒后疲憊乏力明顯改善。余效不更方。囑其日后清淡飲食，多運動，可繼服知柏地黃丸與逍遙丸以鞏固善后。

按：患者正值“女子七七”，腎精不足，癸水匱乏，又因工作、家庭不順利，憂思郁忿，情志不疏，從而失眠。心居上焦，腎居下焦，肝者中焦，作為交通的樞紐，輔助心腎二氣交通。情志不暢，肝氣郁阻中焦，至氣機升降失調(diào)，久則化火，肝為心之母，母病及子，引動心火，心火不下降，腎水不上濟，心腎不交。上方加白芍、薄荷、柴胡以調(diào)節(jié)肝氣。絕經(jīng)前后，女性腎精不足，精血同源，水不涵木，肝腎俱病，而肝體陰用陽，此時不宜過于寒涼以伐肝之性，取逍遙散疏肝之意，柔肝養(yǎng)肝平肝。白芍者，傅山稱“肝氣不上于心，宜再加白芍二兩，兼補肝木，斯心泰然矣”，而重用白芍可利小便，兼顧患者小便色黃的癥狀。薄荷與柴胡兩者質(zhì)地輕巧上行，薄荷性偏涼，可清肝熱而不過于寒涼，柴胡則為常用肝經(jīng)之藥，小劑量則疏肝升提氣機。肝病日久以損及脾土，故以陳皮芳香醒脾，黃芪小提脾胃氣機，緩解患者乏力感。該病例為筆者觀察傅山“心驚不安，夜臥不寐”方治療女性圍絕經(jīng)期失眠的臨床療效過程中所收錄的較為典型病例?；颊咦栽V服藥1周后效果顯著，服第1劑后心中欲望大減，雜念不生，心神安寧，入睡較快，潮熱汗出次數(shù)明顯減少，夜間睡眠無盜汗的情況，并在服用該方的一段時間后精神好轉(zhuǎn)，疲乏感明顯消失。該患者平素飲食口味偏辣，食辛易助長陽熱之氣，故囑其日后清淡飲食，以不生壯火，傷津耗氣，鞏固療效。

3.2 經(jīng)行口糜案

患者吳某某，女，24歲，2020年9月5日初診，主訴為經(jīng)前1周內(nèi)多發(fā)性口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作2年余。患者近2年來，每逢經(jīng)前1周常于舌、唇甚至全口腔出現(xiàn)口腔潰瘍，少時單個，多時3個，若不予處理則瘡口較難愈合，常自行使用“西瓜霜噴劑”后促進口瘡可愈合，但愈合后仍易復(fù)發(fā)。平素月經(jīng)規(guī)律，28～30天一行，行經(jīng)5～7天可凈，月經(jīng)量中，色深紅，血塊較多，末次月經(jīng)時間為2020年8月7日?；颊咴V昨日口腔已出現(xiàn)破潰，橢圓狀，較小，直徑約4 mm，潰瘍色黃，潰瘍周圍可見紅色暈染?，F(xiàn)癥見：患者神志清，精神一般，平素手足熱汗頻出，口干，乏力，進食疼痛潰瘍處，影響胃口，睡眠質(zhì)量一般，大便秘結(jié)，2日一行，小便正常。舌淡紅，苔薄黃、脈細，中醫(yī)診斷：經(jīng)行口糜，辨證屬氣血不足，心腎不交。治以益氣補血、交通心腎、引火歸元，予傅山“心驚不安，夜臥不睡”方加減：黨參10 g，茯苓10 g，茯神10 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，當歸24 g，麥冬10 g，遠志9 g，酸棗仁12 g，砂仁6 g，肉桂3 g，黃連3 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，桃仁6 g，川牛膝15 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年9月12日二診，患者訴末次月經(jīng)時間為2020年9月7日，月經(jīng)量稍多，無血塊，于2020年9月11日經(jīng)凈。查體：潰瘍周邊出紅腫已退，色淡黃，無疼痛，不影響進食?；颊咦杂X手足心溫?zé)?，出汗頻次減少，舌淡紅，苔薄黃、脈細滑。繼服上方，去桃仁、川牛膝、龍骨、牡蠣，加黨參12 g、山茱萸15 g、女貞子20 g、墨旱蓮20 g，黃精10 g，減當歸12 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年9月30日三診，患者訴口腔潰瘍已愈，大便較前暢通。舌淡紅，苔薄黃、脈細，予上方，加牡丹皮9 g，5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年10月7日四診，患者訴末次月經(jīng)時間：2020年10月6日，未見口腔潰瘍。間斷以上方加減治療4月后，口瘡未生，大便通暢。追訪1年未復(fù)發(fā)。

按：患者為育齡期女性，身材較為瘦小，舌體小而薄，其體質(zhì)屬氣血不足類型，其經(jīng)前口瘡患病機制為經(jīng)前氣血下注于胞宮，在上不足，因飲食、情緒等多方面影響易致火邪內(nèi)生，虛陽浮越，故至口糜、手足心熱；在下郁滯，故便秘，經(jīng)行血塊。治以補氣血交心腎為主，兼顧患者月經(jīng)周期陰陽消長變化，于經(jīng)前期加行氣活血之品，如桃仁、川牛膝、牡丹皮活血引血下行，龍骨、牡蠣則降氣機，令月信如常；經(jīng)后期則予補精血之品，以充先天之精，如黨參、山茱萸、女貞子、墨旱蓮、黃精等，皆有滋陰養(yǎng)血之功。該患者在3個月后復(fù)診時自訴精神較前明顯好轉(zhuǎn)，反應(yīng)靈敏，夜間睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)。由此可見，氣血充沛，陰平陽秘，身體調(diào)整，則百病自消。

4 結(jié)語

以上二則病案體現(xiàn)了異病同治的原則。傅氏“心驚不安，夜臥不睡”方對心腎陰虛、陰陽失交的病機有較好緩解，其不僅可補益心腎二臟之不足，交通心腎、引火歸元的作用也較突出。傅氏“心驚不安，夜臥不睡”方臨床效果良好，筆者將繼續(xù)在臨床上觀察總結(jié)，挖掘其潛在治療范圍，進一步探討傅山先生的治病機理。