衰弱老年人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與干預(yù)的研究進(jìn)展*

蘇一娟 綜述,李 慧,陳 穎,楊凱揚(yáng),林 莉 審校

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院老年病科，海南 ?？?570102)

中國(guó)第7次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上人口占18.70%，其中65歲及以上人口占13.50%，人口老齡化趨勢(shì)明顯上升，預(yù)計(jì)2025年我國(guó)將從輕度老齡化邁入中度老齡化，到2030年老年人口占比將達(dá)到25.00%左右[1]。而衰老很可能會(huì)觸發(fā)一個(gè)被稱為衰弱的階段，其是一種與增齡相關(guān)的老年綜合征，是一種介于健康和失能的中間狀態(tài)[2]。近年來(lái)，大多數(shù)定義的共同核心認(rèn)為衰弱是一種與生理系統(tǒng)衰退導(dǎo)致的臨床狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，當(dāng)暴露于炎癥、跌倒、創(chuàng)傷等應(yīng)激源時(shí)將增加不良健康后果的風(fēng)險(xiǎn)，如骨折、依賴、住院、失能，甚至死亡[3]。該定義導(dǎo)致了21世紀(jì)初對(duì)衰弱老年綜合征的2種不同的理解。FRIED等[4]關(guān)注身體成分，并于2001年定義了軀體衰弱的表型，包括無(wú)意體重減輕、肌肉無(wú)力、行走速度慢、體力活動(dòng)少和疲勞。而ROCKWOOD等[5]則贊成多維概念，更側(cè)重于老年人多系統(tǒng)累積性衰退的生物表現(xiàn)，認(rèn)為除身體損傷之外，還包括心理和社會(huì)因素、共病和殘疾。

衰弱在老年人中非常普遍，我國(guó)社區(qū)老年衰弱發(fā)病率為5.9%～17.4%，如包括衰弱前期衰弱發(fā)病率高達(dá)26.8%～62.8%[6]。老年人衰弱問(wèn)題增加了我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，然而通過(guò)特定的干預(yù)措施，特別是在衰弱的早期階段，其是可逆轉(zhuǎn)的，而營(yíng)養(yǎng)不良在衰弱的發(fā)病機(jī)制中具有關(guān)鍵作用[7]。因此，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、健康膳食模式可改善衰弱，減少衰弱患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)。但在臨床實(shí)踐中營(yíng)養(yǎng)不良仍是一個(gè)被低估、難以發(fā)現(xiàn)和不重視治療的隱性問(wèn)題[8]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)(尤其是在入院后)營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的衰弱老年人是十分必要的，以便根據(jù)其個(gè)人情況給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，從而盡量減少營(yíng)養(yǎng)不良引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和所涉額外費(fèi)用。但目前對(duì)營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估及干預(yù)欠缺統(tǒng)一的觀點(diǎn)，所以，有必要針對(duì)目前營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估量表的適用性及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)梳理，總結(jié)合適的特定人群選用特定的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表及健康膳食的模式，以期為醫(yī)療人員提供一定的參考。

1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法

營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足缺乏特異的臨床表現(xiàn)，識(shí)別上存在一定困難。目前，關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良的臨床應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直缺乏共識(shí)。臨床常使用營(yíng)養(yǎng)篩查工具及評(píng)估工具識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良，篩查工具及評(píng)估工具的要求不同，二者?；煊茫Y查工具要求簡(jiǎn)潔且敏感性較高，篩查陽(yáng)性后臨床醫(yī)師可處理衰弱或?qū)⒒颊咄扑]給老年科醫(yī)師；而評(píng)估工具則要求較高的準(zhǔn)確性，并具有實(shí)用性，有合理生物學(xué)理論支持，能夠準(zhǔn)確識(shí)別衰弱狀態(tài)，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)老年人對(duì)治療的反應(yīng)和臨床負(fù)性事件的發(fā)生，如失能、死亡等。但為了使?fàn)I養(yǎng)的評(píng)估更簡(jiǎn)單、全面，使?fàn)I養(yǎng)的篩查及評(píng)估的界限變得越來(lái)越模糊。目前，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估量表有10余種，各種評(píng)估量表的適用人群范圍不盡相同。目前，臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用較廣的有4種營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估法：(1)主觀全面評(píng)定(SGA)；(2)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA)；(3)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002)；(4)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表(MNA-SF)。這4種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具的使用在臨床應(yīng)用中各有其優(yōu)缺點(diǎn)。

1.1SGA SGA是于20世紀(jì)80年代開(kāi)發(fā)的，該工具與幾個(gè)客觀參數(shù)(人體測(cè)量、生化和免疫學(xué))相關(guān)，并作為發(fā)病率(感染率、抗生素使用和住院時(shí)間)和生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，具有良好的可指導(dǎo)性[9]。雖然SGA是為成年人群開(kāi)發(fā)的，但也廣泛用于老年人。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)建議將其作為一種廣泛用于外科和臨床患者的評(píng)估工具。隨后被美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦用于系統(tǒng)評(píng)估住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況。SGA簡(jiǎn)單、無(wú)害、便宜、能節(jié)省時(shí)間，并且可由任何保健專業(yè)人員在床邊使用，以及檢測(cè)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；所有這些優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)致SGA的廣泛臨床應(yīng)用。然而由于SGA在檢測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)變化時(shí)的主觀性，使其準(zhǔn)確性令人懷疑，因此，需要觀察者的經(jīng)驗(yàn)，這種主觀性可能導(dǎo)致結(jié)果在常規(guī)保健中是矛盾的，特別是在教學(xué)醫(yī)院。即使如此，一篇關(guān)于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具的綜述中作者在得出結(jié)論，SGA是一個(gè)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的營(yíng)養(yǎng)診斷工具，可用于住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的早期評(píng)定[10]。

1.2MNA MNA是最成熟的老年人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，也是檢測(cè)這一群體營(yíng)養(yǎng)不良的良好預(yù)后與否的工具，其于1994年開(kāi)發(fā)，在雀巢公司獲得專利，是一種專門(mén)為老年人設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)不良狀況的評(píng)估工具。MNA是一種識(shí)別有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者的簡(jiǎn)單、快捷的方法，由幾個(gè)部分組成，包括人體測(cè)量、飲食問(wèn)題、感知和主觀評(píng)估。自從27年前推出以來(lái)，該工具已改良了多次，已變得更容易和更快地完成，減少患者參與的需要和未回答問(wèn)題的數(shù)量。盡管如此，仍需要護(hù)士幫助患者完成MNA，特別是在體重減輕和認(rèn)知或殘疾評(píng)估的問(wèn)題上，這是使用MNA的一個(gè)限制。但大多數(shù)關(guān)于老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的研究中均使用了MNA，并建議將其作為老年人的循證篩查工具[11]。

1.3NRS-2002 NRS-2002是英國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開(kāi)發(fā)的一種實(shí)用的營(yíng)養(yǎng)篩查測(cè)試。該評(píng)估法是確定有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者和開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療(得分至少為3分)最合適的工具。該評(píng)估表由兩部分組成：第一部分基于4個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，這些問(wèn)題涉及營(yíng)養(yǎng)狀況，包括前幾個(gè)月的體重減輕、體重指數(shù)和前1周的能量攝入；第二部分包括關(guān)于老年人身體和神經(jīng)、心理特征的問(wèn)題，評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。劉曄等[12]針對(duì)282例老年住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，結(jié)果顯示，NRS-2002的靈敏度及正確性較高，對(duì)內(nèi)科老年住院患者更適于采用NRS-2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。但盡管NRS-2002是在回顧性分析營(yíng)養(yǎng)治療與無(wú)治療對(duì)臨床結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的，但現(xiàn)有的研究仍不確定接受治療的高危住院患者是否受益于干預(yù)措施[13]。

1.4MNA-SF MNA-SF是經(jīng)MNA改良而來(lái)的，目的是提供一個(gè)更實(shí)用的工具，因原始的MNA對(duì)于篩查來(lái)說(shuō)可能很耗時(shí)。MNA-SF由完整MNA的早期部分的6個(gè)項(xiàng)目組成。目前被廣泛使用，這個(gè)工具被證明是準(zhǔn)確的[14]，以多種語(yǔ)言提供，大約有20多種語(yǔ)言，200多項(xiàng)已發(fā)表的研究報(bào)道了大約35 000名老年人在各種環(huán)境中使用該工具，包括社區(qū)、家庭護(hù)理、醫(yī)院等。

2 營(yíng)養(yǎng)素對(duì)營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)在預(yù)防和造成衰弱方面的作用已得到越來(lái)越充分的了解，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善衰弱狀態(tài)，促進(jìn)肌肉蛋白合成。因此，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)顯得尤為重要，在住院老年患者中營(yíng)養(yǎng)不良以營(yíng)養(yǎng)不足為主，缺乏常量營(yíng)養(yǎng)素或微量營(yíng)養(yǎng)素直接導(dǎo)致衰弱或與衰弱相互作用。

2.1常量營(yíng)養(yǎng)素對(duì)營(yíng)養(yǎng)的干預(yù) 目前，大部分相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)注常量營(yíng)養(yǎng)素對(duì)衰弱的影響，尤其是蛋白質(zhì)[15]。蛋白質(zhì)攝入是老年人肌肉合成代謝的主要因素，肌少癥可導(dǎo)致身體功能受損，而肌少癥是與幾個(gè)廣泛接受的衰弱標(biāo)準(zhǔn)相互作用的，即握力下降、體力活動(dòng)不足等。限制老年人肌肉合成的主要因素是飲食中蛋白質(zhì)濃度低。當(dāng)增加每天蛋白質(zhì)和能量攝入量時(shí)衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯下降[16]。2017年《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》提倡認(rèn)為，老年人日常所需要的蛋白質(zhì)及氨基酸要略高于年輕人，而衰弱患者合并肌少癥時(shí)則需補(bǔ)充蛋白質(zhì)0.89 g/(kg·d)[17]。對(duì)每天飲食攝取的次數(shù)，以較少的量分幾餐服用明顯優(yōu)于單次大量的蛋白質(zhì)攝入[18]。然而有研究表明，就算每天攝入大約32 g蛋白質(zhì)作為膳食補(bǔ)充劑，肌肉力量仍然沒(méi)有明顯地增加[19]。

除蛋白質(zhì)補(bǔ)充的量外，蛋白質(zhì)的類型也可能對(duì)所納入研究的結(jié)果起作用。相關(guān)薈萃分析顯示，蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑類型主要包括大豆蛋白和牛奶蛋白[20]、含有亮氨酸混合物的支鏈氨基酸補(bǔ)充劑[21]、含有高蛋白濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[22]等。不同蛋白質(zhì)來(lái)源具有不同的消化率值(膳食蛋白質(zhì)中的氨基酸被腸道消化和吸收的速率[23])，而牛奶蛋白的消化率值低于大豆蛋白[21]。與牛奶蛋白中發(fā)現(xiàn)的完整蛋白質(zhì)比較，必需氨基酸被吸收得更快，導(dǎo)致血漿氨基酸水平增加更快。一項(xiàng)測(cè)試不同蛋白質(zhì)-必需氨基酸劑量的有效性研究發(fā)現(xiàn)，牛奶的較低消化率在增強(qiáng)肌肉蛋白合成方面沒(méi)有任何影響[24]。因此，在納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中評(píng)估的不同類型蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑可能具有相似的刺激增強(qiáng)肌肉蛋白合成的能力，可能不會(huì)對(duì)納入研究的結(jié)果產(chǎn)生重大影響。

在補(bǔ)充蛋白質(zhì)的同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良老年患者或許更有意義。一項(xiàng)研究根據(jù)對(duì)照組和干預(yù)組提供鍛煉計(jì)劃的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)和蛋白質(zhì)補(bǔ)充的結(jié)合似乎在減輕衰弱老年人的肌肉質(zhì)量、力量和功能的損失方面具有更大的影響[21]。因體力活動(dòng)通過(guò)刺激骨骼肌組織增加膳食蛋白質(zhì)攝取，從而提高肌肉蛋白質(zhì)合成率[25]。通過(guò)同時(shí)提供運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和蛋白質(zhì)補(bǔ)充可減輕老年人肌肉質(zhì)量、力量和功能的喪失。對(duì)身體或認(rèn)知受限的虛弱老年人來(lái)說(shuō)，在營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充中增加鍛煉計(jì)劃是可行的。

2.2微量營(yíng)養(yǎng)素對(duì)營(yíng)養(yǎng)的干預(yù) 目前，已有一些研究集中在與衰弱有關(guān)的微量營(yíng)養(yǎng)素方面，特別是對(duì)維生素D。維生素D涉及2種代謝途徑，即磷、鈣代謝，因維生素D在骨礦化中起著至關(guān)重要的作用，以及肌肉強(qiáng)度，因維生素D結(jié)合其在骨骼肌細(xì)胞中的受體，誘導(dǎo)蛋白質(zhì)合成[15]。血清25-羥維生素D水平降低會(huì)加重維生素D缺乏，影響肌肉增殖及收縮，引發(fā)肌力降低等肌肉功能缺陷，降低肌肉力量、收縮速度及神經(jīng)肌肉的功能，增加衰弱發(fā)生的可能性[26]。國(guó)外研究也表明，老年衰弱綜合征與維生素D關(guān)系密切,與非衰弱老年人比較,患有衰弱的老年人血清維生素D水平處于較低水平[27]。低水平的維生素D增加了骨折的風(fēng)險(xiǎn)，章妙玉等[28]通過(guò)對(duì)420例高齡住院患者研究發(fā)現(xiàn)，25-羥維生素D降低是老年住院患者衰弱發(fā)生的影響因素，與患者再次入院具有相關(guān)性。低維生素D是衰弱老人死亡的預(yù)測(cè)因子。有研究表明，大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)參數(shù)與衰弱相關(guān)，但只有低維生素D與不與衰弱程度的高病死率相關(guān)[29]。

對(duì)其他微量營(yíng)養(yǎng)素，有研究表明，β-胡蘿卜素、葉黃素、玉米黃質(zhì)、維生素A、維生素E、維生素B6等類胡蘿卜素的攝入低與更高的患病率和更高的衰弱風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[15]。一項(xiàng)同樣對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入與虛弱風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系感興趣的西班牙老年人的隊(duì)列研究對(duì)1 600多例老年人的分析結(jié)果顯示，幾種維生素(維生素B6、維生素C、維生素E和葉酸)的攝入不足，以及不遵守硫胺素、煙酸和維生素B6的推薦膳食攝入量均與衰弱風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)[30]。

ω-3脂肪酸在保持肌肉質(zhì)量方面引起了人們的興趣。有研究表明，較高的循環(huán)長(zhǎng)鏈ω-3脂肪酸狀態(tài)與研究對(duì)象較低的步態(tài)速度相關(guān)[31]。另一項(xiàng)縱向研究證實(shí)，攝入更多的ω-3脂肪酸有助于降低衰弱發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)[32]。目前，較少額外的研究在不同的背景下評(píng)估二者的聯(lián)系。

3 膳食模式對(duì)營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)

目前，大量的觀察研究和干預(yù)研究使用單一的營(yíng)養(yǎng)素(如蛋白質(zhì))研究飲食和肌肉健康、衰弱之間的關(guān)系[33]，然而將一種飲食成分與其他成分分開(kāi)，并了解其在整個(gè)飲食中的相互作用對(duì)健康結(jié)果的影響是具有挑戰(zhàn)性的。近年來(lái)，人們?cè)絹?lái)越意識(shí)到膳食模式對(duì)人群膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及疾病預(yù)防控制具有很大的應(yīng)用價(jià)值。

膳食模式也稱為膳食結(jié)構(gòu)，是指膳食中食物的種類及其在膳食中所占的比重，用以研究整體膳食，以了解飲食/飲食模式在衰弱中的作用[34]。關(guān)注膳食模式使人們認(rèn)識(shí)到飲食模式與健康之間的復(fù)雜關(guān)系[35]。其中地中海飲食被公認(rèn)是比較健康的膳食模式。在習(xí)慣傳統(tǒng)上與生活在地中海周?chē)蠙炝值貐^(qū)的人群有關(guān)，其特點(diǎn)是植物性食物(水果、蔬菜、豆類和谷類)和橄欖油的消費(fèi)量較高，魚(yú)類、蛋類、家禽和奶制品的攝入量適中，紅肉的攝入量較低，進(jìn)餐時(shí)適量飲用紅酒[36]。地中海飲食的主要原則是以植物為基礎(chǔ)的核心，適度的食物消費(fèi)，以及文化和生活方式元素，如烹飪、歡樂(lè)、體育活動(dòng)和充足的休息。地中海飲食除對(duì)心血管健康和長(zhǎng)壽有眾所周知的好處外，還會(huì)對(duì)衰弱產(chǎn)生有利的影響[37]。最近的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，較高地中海飲食依從性與衰弱和功能殘疾呈負(fù)相關(guān)[38]。盡管歐美國(guó)家很多文獻(xiàn)報(bào)道，堅(jiān)持地中海飲食可能有助于預(yù)防老年人衰弱，但我國(guó)使用地中海飲食模式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究較少，無(wú)法排除研究對(duì)象中人種的差異性。希望今后我國(guó)可開(kāi)展更多的研究來(lái)評(píng)估地海式飲食對(duì)我國(guó)衰弱老年患者的影響。

綜上所述，我國(guó)步入老年化社會(huì)，衰弱發(fā)生率較高，如不及時(shí)干預(yù)將導(dǎo)致失能等結(jié)局，并成為威脅老年人健康結(jié)局的決定因素。及時(shí)對(duì)住院老年人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估是十分必要的，以便發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的衰弱老年人，根據(jù)其個(gè)人情況進(jìn)行給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，給予補(bǔ)充蛋白質(zhì)、能量、微量元素等，選擇地中海飲食等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，從而盡量減少營(yíng)養(yǎng)不良引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和所涉額外費(fèi)用。目前，國(guó)外關(guān)于衰弱老人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究較多，我國(guó)處于起步階段，后續(xù)研究中可考慮我國(guó)老年患者的體質(zhì)、飲食模式，生活方式等，從而設(shè)計(jì)符合我國(guó)老年人群的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式。