毛靜遠(yuǎn)教授辨治陣發(fā)性心房顫動(dòng)驗(yàn)案1則*

李晴，趙志強(qiáng)，王賢良

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

陣發(fā)性心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)陣發(fā)性房顫）是臨床上常見(jiàn)的心律失常，約18%的陣發(fā)性房顫在4年內(nèi)發(fā)展為持續(xù)性房顫[1]。盡管當(dāng)前采用藥物、導(dǎo)管消融及外科手術(shù)治療等手段為房顫患者改善癥狀、減少并發(fā)癥甚至徹底治愈提供了更多可能，但部分患者仍存在藥物不耐受、非藥物治療后復(fù)發(fā)、手術(shù)費(fèi)用高[2-5]等問(wèn)題。經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后，部分患者房顫仍反復(fù)發(fā)作帶來(lái)的焦慮、血栓風(fēng)險(xiǎn)增加等問(wèn)題嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，此時(shí)辨證加載中醫(yī)藥具有維持竇性心律、改善生活質(zhì)量等潛在優(yōu)勢(shì)[6-8]。

毛靜遠(yuǎn)教授在長(zhǎng)期的臨床診治中發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者證候特征以陰虛為本，痰、瘀、熱為標(biāo)，采用養(yǎng)陰活血，化痰清熱法治療后，房顫發(fā)作頻率可明顯減少，生活質(zhì)量顯著提高。在此報(bào)告陣發(fā)性房顫典型驗(yàn)案1例，以期能夠提供借鑒。

1 典型病案

患者男性，58歲，主因心慌間作2年余，加重伴憋氣1周，于2019年5月8日就診。

患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、汗出，于外院診斷為“心房顫動(dòng)伴快速心室率”。此后癥狀間斷出現(xiàn)，發(fā)作頻率每年2～4次，發(fā)作時(shí)心率90～110次/min，口服西藥可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律（60～80次/min），平常規(guī)律服用酒石酸美托洛爾片12.5 mg，每日2次。1周前患者無(wú)明顯誘因自覺(jué)心慌加重，伴憋氣，于外院查心電圖示心房顫動(dòng)，心臟彩超示左房前后徑45mm，右房?jī)?nèi)徑46 mm，左室舒張末期前后徑46 mm，左室射血分?jǐn)?shù)59%，二、三尖瓣輕度返流，各室壁厚度及運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，予口服某西藥后癥狀緩解，后加服鹽酸胺碘酮片0.2g，每日3次；華法林鈉片2.5mg，每日1次。就診當(dāng)日患者再次出現(xiàn)心慌、憋氣，于外院查心電圖示心房顫動(dòng)，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.66，建議行導(dǎo)管消融術(shù)，患者拒絕，為求中醫(yī)治療求治于本院門(mén)診?？淘\癥見(jiàn)：神清，精神可，口唇紫暗，心慌間作伴憋氣，夜間可平臥，平素易乏力出汗，汗多而黏，時(shí)有口干口苦，納可，小便調(diào)，大便質(zhì)黏。舌紅苔黃膩少津，脈細(xì)結(jié)。查體：血壓115/88 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），心率 76次/min，律絕對(duì)不齊，雙肺未聞及明顯干濕啰音，雙下肢不腫。既往中度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病史1年余，夜間需佩戴睡眠呼吸機(jī)治療；甲狀腺結(jié)節(jié)1年余。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高脂血癥病史。母親房顫病史。平素常熬夜，嗜食辛辣。

西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心房顫動(dòng)；中醫(yī)診斷：心悸，陰虛痰熱血瘀證?？紤]患者非瓣膜病性房顫卒中危險(xiǎn)積分（CHA2DS2-VASc）為0，建議患者停服華法林鈉片，余西藥同前；中醫(yī)治以養(yǎng)陰活血，化痰清熱，處方：熟地黃 15 g，山茱萸 12 g，麥冬 20 g，丹參 20 g，清半夏 10 g，黃連 15 g，陳皮 12 g，牡丹皮15 g，枳殼 12 g，淡竹葉 10 g，全蝎 3 g，7 劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。1周后復(fù)查。

2診：患者訴心慌未作，憋氣較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔微黃膩少津，脈弦細(xì)。查體：血壓132/82 mm Hg，心率61次/min，律齊。調(diào)整鹽酸胺碘酮片用量為0.2 g，每日1次；予中藥湯劑：原方改熟地黃20 g，加梔子10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

3診：患者訴近1周心前區(qū)不適、憋氣未作，舌紅苔黃膩少津，脈細(xì)。查體：血壓124/76 mm Hg，心率59次/min，律齊。復(fù)查心電圖示竇性心律，查電解質(zhì)正常范圍內(nèi)。西藥停鹽酸胺碘酮片，余藥用法同前；中藥效不更方，原方繼服7劑。

4診：患者欣然來(lái)診，訴近1周心前區(qū)不適、憋氣未作，舌微紅苔白少津，脈細(xì)。查體：血壓112/83 mm Hg，心率59次/min，律齊。西藥用法同前；予中藥湯劑：原方減丹參5 g。7劑，水煎服，每日1劑。

患者診療期間恢復(fù)竇性心律，心率波動(dòng)于49～58次/min。6診時(shí)（6周后）復(fù)查心電圖為竇性心律，心率55次/min，PR間期230 ms，故減酒石酸美托洛爾片劑量至6.25 mg，每日兩次。7診時(shí)（8周后）患者情況穩(wěn)定，靜息時(shí)心率49次/min，停酒石酸美托洛爾片。之后患者間斷口服上述中藥湯劑，面色漸紅潤(rùn)，未再出現(xiàn)神疲乏力、心前區(qū)不適及心慌、胸悶憋氣等癥。隨訪至文章投稿前，患者訴因疫情期間不便就診中斷服用中藥湯劑，曾發(fā)作1次心慌，癥狀能耐受未就診，后自行轉(zhuǎn)復(fù)。

2 討論

由于缺乏診斷手段，在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒(méi)有“房顫”這一病名記載，中醫(yī)根據(jù)其癥狀及發(fā)病部位，將其歸屬于“心悸”“怔忡”等范疇，但兩者概念也不完全對(duì)等，因此對(duì)房顫病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚欠清晰。毛靜遠(yuǎn)教授臨證發(fā)現(xiàn)房顫好發(fā)于中老年患者，臨床上常伴心悸、口干咽燥、心煩、乏力、舌紅苔黃或少等陰不制陽(yáng)、虛熱內(nèi)生的表現(xiàn)，認(rèn)為本病屬陰虛為本，標(biāo)實(shí)以痰瘀為主，常兼熱證。陰虛可灼津?yàn)樘担魂幰汉膿p，無(wú)水舟停，瘀血內(nèi)生。痰瘀互結(jié)，易郁而化熱，又致心陰進(jìn)一步耗損。正如《景岳全書(shū)·怔忡驚恐》曰：“此證唯陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無(wú)根，而氣不歸源?！标幪撌欠款澃l(fā)生發(fā)展的始動(dòng)環(huán)節(jié)，痰、瘀、熱既是病理產(chǎn)物，又反過(guò)來(lái)促進(jìn)陰虛的發(fā)展，導(dǎo)致因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，后期相互夾雜，惡性循環(huán)。

該患者58歲，臟腑之氣自然虧虛，其平素常熬夜故易耗傷陰血，兼之平素嗜食辛辣，脾胃運(yùn)化失司，易內(nèi)生痰濕，日久郁則而化熱，易進(jìn)一步耗損陰津?；颊哧幗蚝膿p，虛熱內(nèi)生，故而心悸、乏力；陰虛灼津?yàn)樘担士诟?、汗多而黏、大便質(zhì)黏；口唇紫暗，為瘀血內(nèi)生；舌紅苔黃膩少津，脈細(xì)結(jié)，一派陰虛痰熱血瘀之象。首診方中以熟地黃滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)不足之本；山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精；麥冬養(yǎng)陰清熱，益胃生津；三陰并補(bǔ)，共為君藥。配伍丹參入心肝血分，活血化瘀，兼以除煩；半夏、黃連以清熱化痰、和胃降逆；陳皮增強(qiáng)活血、化痰之力，取氣行則血行、氣順則痰消之意，共為臣藥；佐以牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之溫澀；與枳殼合用防熟地黃、山茱萸、麥冬滋膩，且防諸藥寒涼太過(guò)之弊；淡竹葉清熱生津，顧護(hù)傷津之體。全蝎性善走竄，通行經(jīng)絡(luò)，使之以助活血化瘀。全方緊扣病機(jī)，共奏養(yǎng)陰活血，化痰清熱之效。2診時(shí)患者舌紅苔微黃膩少津，脈弦細(xì)，痰熱漸消，陰虛之本顯現(xiàn)，故原方加熟地黃5 g，梔子10 g以滋陰降火。4診時(shí)患者舌微紅苔白少津，脈細(xì)，血瘀減輕，故減丹參5 g。

本案例患者為陣發(fā)性房顫患者，可考慮藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率，如癥狀發(fā)作頻繁且西藥不耐受可以考慮導(dǎo)管消融。該患者服用西藥后仍有發(fā)作，主觀上又不接受導(dǎo)管消融，遂求診于中醫(yī)。毛靜遠(yuǎn)教授以養(yǎng)陰活血，化痰清熱法治療后，房顫發(fā)作次數(shù)顯著減少，生活質(zhì)量明顯提高，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，以期為陣發(fā)性房顫的中醫(yī)藥治療提供借鑒。