免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肝損傷研究進(jìn)展

胡亞秋 綜述，蔡大川 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科，重慶 401336)

腫瘤免疫治療是指通過(guò)重新啟動(dòng)并維持腫瘤-免疫循環(huán)，恢復(fù)機(jī)體正常的抗腫瘤免疫反應(yīng)。腫瘤免疫治療并不直接作用于腫瘤細(xì)胞或組織本身，而是通過(guò)調(diào)解機(jī)體免疫系統(tǒng)來(lái)達(dá)到抗腫瘤目的，包括單克隆抗體類(lèi)免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICIs)、治療性抗體、癌癥疫苗、細(xì)胞治療和小分子抑制劑等。

免疫檢查點(diǎn)存在于T細(xì)胞表面，起著分子開(kāi)關(guān)的作用，共刺激信號(hào)和共抑制信號(hào)之間的平衡決定了細(xì)胞毒性T細(xì)胞的激活和免疫應(yīng)答的強(qiáng)度，可促進(jìn)或抑制免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞等威脅的反應(yīng)。近年來(lái)，備受關(guān)注的ICIs主要有細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)抑制劑和程序性細(xì)胞死亡蛋白1(PD-1)及其配體1(PD-L1)抑制劑。這些抗體已證實(shí)對(duì)黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、非小細(xì)胞肺癌、頭頸部腫瘤、霍奇金淋巴瘤和肝細(xì)胞肝癌等多種類(lèi)型腫瘤有效。然而，諸多臨床試驗(yàn)報(bào)道了運(yùn)用ICIs治療的腫瘤患者發(fā)生了免疫相關(guān)不良事件(irAEs)[1]。irAEs可發(fā)生在全身各個(gè)組織系統(tǒng)中，其中ICIs相關(guān)肝損傷引起了世界范圍內(nèi)肝病專家的重視，但是ICIs引起的免疫介導(dǎo)型肝炎(IMH)的定義在臨床試驗(yàn)和產(chǎn)品標(biāo)簽上并未統(tǒng)一。本文就ICIs相關(guān)肝損傷在臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、病理組織學(xué)特點(diǎn)和管理策略等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ICIs相關(guān)肝損傷流行病學(xué)特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制

IMH較為常見(jiàn)，發(fā)生率為2%～30%，但嚴(yán)重的肝臟毒性在臨床上較罕見(jiàn)，致死性的肝臟毒性發(fā)生率小于1%。目前，IMH發(fā)生機(jī)制仍處于探索階段。研究者普遍認(rèn)為，ICIs所致不良事件的發(fā)生與其作用機(jī)制密切相關(guān)。免疫檢查點(diǎn)作為免疫應(yīng)答中的“分子剎車(chē)”，維持著免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，使用ICIs后的免疫系統(tǒng)被非特異性激活，通過(guò)T細(xì)胞、抗原、細(xì)胞因子這三要素介導(dǎo)對(duì)正常組織的損傷。ICIs可誘導(dǎo)T細(xì)胞高度活化，不僅產(chǎn)生了針對(duì)腫瘤抗原的特異性應(yīng)答，而且造成了正常組織的損傷。此外，CD8+陽(yáng)性T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞裂解，新抗原、腫瘤抗原和正常組織中的自身抗原釋放(抗原表位播散)可引起T細(xì)胞分化、自身免疫耐受降低，活化的CD4+T細(xì)胞最終可分化為T(mén)h1和Th17淋巴細(xì)胞，刺激前炎癥細(xì)胞因子如干擾素和白細(xì)胞介素-17的產(chǎn)生，導(dǎo)致自身組織損傷。

ICIs相關(guān)肝損傷的發(fā)生還可能與肝臟組織中PD-L1的表達(dá)有關(guān)。腫瘤細(xì)胞表達(dá)的PD-L1與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合后可抑制T細(xì)胞功能。當(dāng)腫瘤患者使用ICIs后，腫瘤細(xì)胞和肝臟枯否細(xì)胞及肝竇內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)的PD-L1被拮抗，T細(xì)胞被非特異性激活，同時(shí)對(duì)腫瘤及肝臟組織產(chǎn)生破壞。從代謝途徑上看，ICIs系完全人源性單克隆抗體，屬于大分子物質(zhì)，不能經(jīng)腎臟過(guò)濾，也不經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450或其他藥物代謝途徑[2]。目前尚無(wú)研究總結(jié)包括納武單抗在內(nèi)的ICIs的代謝特點(diǎn)，推測(cè)其與內(nèi)源性免疫球蛋白G相似，在細(xì)胞內(nèi)由溶酶體酶水解，最終代謝為小分子肽和氨基酸，因此其代謝途徑及終產(chǎn)物與ICIs所致肝損傷的發(fā)生無(wú)明確關(guān)系。

2 ICIs相關(guān)肝損傷的臨床特點(diǎn)

2.1臨床表現(xiàn) IMH大多表現(xiàn)為無(wú)癥狀的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平升高，單獨(dú)的血清總膽紅素水平升高十分少見(jiàn)，但也可發(fā)生在ALT或AST水平持續(xù)升高之后。根據(jù)患者血清AST/ALT水平可將肝損傷分為5個(gè)等級(jí)：(1)1級(jí)肝損傷：AST/ALT升高，小于正常值上限3倍；血清總膽紅素水平升高，小于正常值上限1.5倍。(2)2級(jí)肝損傷：AST/ALT升高，為正常值上限的3～5倍；血清總膽紅素水平升高，為正常值上限1.5～3倍。(3)3級(jí)肝損傷：AST/ALT升高，為正常值上限的5～20倍；血清總膽紅素升高，為正常值上限3～10倍。(4)4級(jí)肝損傷：AST/ALT升高，超過(guò)正常值上限20倍；血清總膽紅素升高，為正常值上限10倍。(5)5級(jí)肝損傷：致死性肝損傷[3]。

GUO等[4]的一項(xiàng)囊括17項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示，使用CTLA-4抑制劑引起的所有級(jí)別的肝臟毒性的OR值為1.24(95%CI：0.75～0.25，P=0.39)，引起的高級(jí)別肝臟毒性的OR值為1.93(95%CI：0.84～4.44，P=0.12)；而PD-1抑制劑引起的所有級(jí)別的肝臟毒性的OR值為1.52(95%CI：1.24～1.86，P<0.01)，高級(jí)別肝臟毒性相應(yīng)的OR值為0.48(95%CI：0.29～0.80，P=0.05)。提示CTLA-4抑制劑所引起的所有級(jí)別和高級(jí)別的肝損傷發(fā)生率比PD-1抑制劑高，其可能與兩種信號(hào)分子在免疫應(yīng)答中發(fā)揮作用的階段不同有關(guān)。T細(xì)胞表面的CTLA-4分子與抗原遞呈細(xì)胞表面的B7結(jié)合，削弱免疫應(yīng)答起始階段T細(xì)胞的活化；相反，PD-1分子是在免疫應(yīng)答后續(xù)階段與周?chē)M織細(xì)胞表面的PD-L1分子結(jié)合從而抑制T細(xì)胞功能[5]。二者在免疫應(yīng)答的“總路”和“支路”發(fā)揮作用，因此相應(yīng)抑制劑所引起的肝損傷發(fā)生率有所不同。

2.2發(fā)生時(shí)間 ICIs相關(guān)肝損傷可發(fā)生在接受治療后的任意時(shí)間點(diǎn)，絕大部分發(fā)生在開(kāi)始用藥后的6～12周[6]。CTLA-4抑制劑相關(guān)肝損傷發(fā)生的中位時(shí)間為9.9周，PD-1抑制劑相關(guān)肝損傷則為14.1周，聯(lián)合用藥時(shí)肝損傷明顯提前2.9周[7]。

2.3損傷類(lèi)型 在臨床試驗(yàn)中，絕大多數(shù)肝損傷患者表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷型。梅奧診所的一系列報(bào)告描述了17例運(yùn)用ICIs治療黑色素瘤后出現(xiàn)急性肝臟毒性的患者，其中76%的患者表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷型，24%表現(xiàn)為膽汁淤積型[8]。值得注意的是，法國(guó)大型腫瘤中心開(kāi)展的一項(xiàng)回顧性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在303例接受ICIs治療的患者中，60%的肝損傷患者表現(xiàn)為膽汁淤積型肝損傷，其余30%表現(xiàn)為肝細(xì)胞型肝損傷，10%表現(xiàn)為混合型肝損傷[9]。這一結(jié)果與其他研究結(jié)果相去甚遠(yuǎn)，其可能原因?yàn)樵撗芯恐行募{入的患者均為3～4級(jí)肝損傷，其肝損傷嚴(yán)重，肝細(xì)胞攝取、處理和排泄膽紅素的能力嚴(yán)重下降，因此出現(xiàn)膽汁淤積的風(fēng)險(xiǎn)增加。除此之外，英國(guó)劍橋大學(xué)的DOHERTY等[10]報(bào)道了罕見(jiàn)的嚴(yán)重類(lèi)固醇抵抗、PD-1誘導(dǎo)的膽管損傷所致的肝臟毒性事件，3例癌癥患者在使用帕博利珠單抗或納武單抗后出現(xiàn)了黃疸、肝功能紊亂甚至急性肝衰竭，其中1例患者因急性肝衰竭而死亡，3例患者肝臟病理活檢示損傷主要發(fā)生于膽管，包括不同程度的膽管損傷、膽管減少，甚至膽管缺失綜合征。

另外，JACLYN等[11]報(bào)道了1例罕見(jiàn)的肝結(jié)節(jié)再生性增生(NRH)病例，該男性患者(35歲)患有黑色素瘤，既往無(wú)自身免疫性疾病和肝臟相關(guān)病史，在接受帕博利珠單抗治療3周后出現(xiàn)全身水腫和腹腔積液。NRH是一種罕見(jiàn)的肝臟良性病變，肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)彌漫性再生結(jié)節(jié)，造成門(mén)脈高壓(16 mm Hg)，肝臟穿刺病理活檢僅顯示肝竇輕微擴(kuò)張充血，并未提示顯著的小葉型或門(mén)脈炎癥及纖維化。

2.4影響因素 患者的基礎(chǔ)肝病是否影響IMH的發(fā)生值得探究。日本的一項(xiàng)薈萃分析顯示，合并非酒精性脂肪肝病(NAFLD)的腫瘤患者發(fā)生PD-1抑制劑相關(guān)肝損傷的概率遠(yuǎn)高于未合并NAFLD的腫瘤患者，而合并其他慢性肝病的患者發(fā)生PD-1抑制劑相關(guān)肝損傷的概率與未合并其他慢性肝病的患者無(wú)明顯差異，因此認(rèn)為NAFLD是PD-1抑制劑相關(guān)肝損傷的潛在危險(xiǎn)因素[12]。有研究在原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者中評(píng)估納武單抗的安全性和療效，結(jié)果顯示，在劑量-爬坡階段分別有10例(21%)和7例(15%)患者出現(xiàn)血清AST/ALT升高(所有級(jí)別的轉(zhuǎn)氨酶水平升高)，與文獻(xiàn)普遍報(bào)道的所有級(jí)別肝損傷發(fā)生率無(wú)明顯差異，并且在合并乙型肝炎病毒感染、合并丙型肝炎病毒感染、無(wú)嗜肝病毒感染的隊(duì)列間評(píng)估病毒因素對(duì)肝損傷的影響時(shí)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果[13]。

ICIs的類(lèi)型也影響肝損傷的發(fā)生。CTLA-4抑制劑所引起的所有級(jí)別肝損傷發(fā)生率為3%～9%[14]，而PD-1抑制劑所引起的所有級(jí)別肝損傷率為1%～3%，3～4級(jí)肝損傷更罕見(jiàn)[15-16]。當(dāng)兩種類(lèi)型的ICIs聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，ALT水平升高的發(fā)生率接近11%～20%，3～4級(jí)肝損傷發(fā)生率升高到了11%[17]。MILLER等[18]回顧性分析了自2010年到2018年的5 762例接受ICIs治療患者，其中100例患者發(fā)生了肝臟毒性，CTLA-4抑制劑與PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合治療患者肝臟毒性發(fā)生率高達(dá)9.2%，而采用CTLA-4抑制劑、PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療時(shí)的發(fā)生率僅為1.7%、1.1%(P<0.001)。

當(dāng)有一個(gè)或多個(gè)非肝臟的免疫相關(guān)損傷發(fā)生時(shí)，肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，最常見(jiàn)的組合為皮膚損傷合并肝損傷(18.3%)[19]。另外，當(dāng)惡性腫瘤出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移時(shí)，浸潤(rùn)的腫瘤細(xì)胞促進(jìn)肝臟自身抗原、壞死前細(xì)胞因子的表達(dá)，或激活炎癥途徑，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的肝細(xì)胞損傷[20]。

3 ICIs相關(guān)肝損傷的病理組織學(xué)特點(diǎn)

腫瘤免疫治療介導(dǎo)的肝炎在組織學(xué)表現(xiàn)上與自身免疫性肝炎(AIH)具有一定的共性，但與AIH的差異更為明顯[21]，且不同類(lèi)型的ICIs引起的肝臟毒性在病理組織學(xué)表現(xiàn)上也不盡相同。

AIH除了在血清學(xué)上有特征性的標(biāo)志物，如抗核抗體、平滑肌抗體、γ-球蛋白，其組織病理學(xué)以界板性肝炎為主[22]，有時(shí)可見(jiàn)炎細(xì)胞和塌陷網(wǎng)狀支架包繞肝細(xì)胞形成“玫瑰花結(jié)”。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝臟的纖維化甚至肝硬化，浸潤(rùn)細(xì)胞主要是漿細(xì)胞，伴有CD8+和CD4+淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。除輕型炎癥外，幾乎所有AIH都存在不同程度的纖維化，若疾病未得到控制，還可發(fā)展為肝硬化。PD-1抑制劑所引起的肝實(shí)質(zhì)損傷主要表現(xiàn)為小葉型肝炎伴輕度門(mén)脈區(qū)浸潤(rùn)[23]，44%的患者可出現(xiàn)門(mén)脈區(qū)纖維化，同時(shí)伴有組織細(xì)胞、CD8+和CD4+淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。此外，50%以上的患者會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞片狀壞死、嗜酸性小體(不含纖維蛋白的微小肉芽腫)及膽管損傷，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)肝外膽管擴(kuò)張[24]，部分患者伴有脂肪變性或脂肪性肝炎。

CTLA-4抑制劑相關(guān)肝損傷比PD-1抑制劑更為嚴(yán)重[22]，出現(xiàn)的時(shí)間也較早[25]，患者病理結(jié)果表現(xiàn)為全小葉肝炎、肉芽腫性肝炎。浸潤(rùn)的組織細(xì)胞主要分布在肝竇中，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以CD8+淋巴細(xì)胞為主伴散在分布的中性粒細(xì)胞。巨噬細(xì)胞與纖維蛋白沉積所構(gòu)成的微小肉芽腫是其特征性表現(xiàn)，部分患者伴有中央靜脈和門(mén)靜脈的內(nèi)皮炎癥。CTLA-4抗體與PD-1抗體聯(lián)用時(shí)，其病理學(xué)結(jié)果更為典型，表現(xiàn)為伴有嚴(yán)重中央小葉壞死的肉芽腫性肝炎，在臨床上應(yīng)引起高度重視。

4 ICIs相關(guān)肝損傷的管理

4.1診斷與監(jiān)測(cè) 由于大多數(shù)患者在臨床上表現(xiàn)為無(wú)癥狀的轉(zhuǎn)氨酶水平升高，在初次給藥后的8～12周內(nèi)應(yīng)每4周監(jiān)測(cè)肝生化學(xué)指標(biāo)，若出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素水平的改變，臨床工作者應(yīng)警惕ICIs相關(guān)肝損傷的發(fā)生，并根據(jù)通用不良事件術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)對(duì)肝損傷進(jìn)行分級(jí)。

免疫介導(dǎo)型肝炎的診斷具有挑戰(zhàn)性，尤其對(duì)同時(shí)接受其他藥物治療、合并其他慢性肝病、原發(fā)性肝癌或肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者，應(yīng)排除其他可能引起肝功能異常的因素。當(dāng)患者合并慢性病毒性肝炎等基礎(chǔ)疾病且基線肝功能異常時(shí)，通常難以辨別是否有免疫相關(guān)的肝損傷，因此，作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的肝臟穿刺活檢可進(jìn)一步明確肝損傷的原因及損傷程度，有助于指導(dǎo)治療。

4.2治療與難點(diǎn) 免疫相關(guān)不良反應(yīng)的管理都應(yīng)該建立在CTCAE分級(jí)上，其核心就是停用ICIs[26]和免疫抑制治療。美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)最近更新的相關(guān)專家意見(jiàn)表示：1級(jí)肝損傷是最常見(jiàn)的，應(yīng)該每1～2周監(jiān)測(cè)患者肝功能，一旦出現(xiàn)肝臟情況惡化，需要重新評(píng)估肝損傷等級(jí)，重新制訂診療方案[27]。針對(duì)2級(jí)肝損傷，應(yīng)暫停使用ICIs直到肝酶水平降低到1級(jí)以下；而針對(duì)有癥狀的2級(jí)肝損傷，可予以口服0.5～1.0 mg/(kg·d)的潑尼松。3級(jí)肝損傷患者應(yīng)立即停藥，并口服或通過(guò)其他途徑接受劑量為1～2 mg/(kg·d)的甲潑尼龍治療。若使用類(lèi)固醇激素3～5 d，患者肝功能未得到改善，可考慮使用二線的免疫調(diào)節(jié)藥物，如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯。有研究指出，在暫時(shí)或永久停用ICIs后，3級(jí)肝損傷患者在不使用皮質(zhì)類(lèi)固醇的情況下，肝功能可自動(dòng)恢復(fù)到正常水平。4級(jí)肝損傷患者應(yīng)立即永久停用ICIs且住院治療，靜脈注射劑量為2 mg/(kg·d)的甲潑尼龍，并根據(jù)最初的反應(yīng)進(jìn)一步增加劑量。

針對(duì)類(lèi)固醇激素和麥考酚酯難治性的患者，有學(xué)者建議將新型免疫抑制劑他克莫司或抗胸腺細(xì)胞球蛋白[28]作為三線治療方案。但是，長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇或免疫抑制劑會(huì)降低機(jī)體免疫功能，削弱免疫治療的療效，增加機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。部分合并慢性乙型病毒性肝炎的患者甚至出現(xiàn)乙型肝炎病毒再激活。因此，免疫相關(guān)肝炎的管理，尤其是皮質(zhì)類(lèi)固醇和免疫抑制劑治療的適應(yīng)證，需要進(jìn)一步的對(duì)照研究。盡管及時(shí)停藥及使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素能有效治療ICIs引起的肝損傷，但使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素后再次行肝臟穿刺活檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)，與初發(fā)病時(shí)比較，門(mén)脈區(qū)炎癥由1級(jí)進(jìn)展到3級(jí)。另外，針對(duì)上文提及的膽汁淤積型肝損傷患者，類(lèi)固醇和其他免疫抑制劑效果甚微。當(dāng)出現(xiàn)影像學(xué)或病理組織學(xué)證實(shí)的膽管炎時(shí)，應(yīng)立即使用熊去氧膽酸、消膽胺或脂溶性維生素。對(duì)于罕見(jiàn)的NRH患者，因?yàn)槠涓闻K結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，因此只能通過(guò)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)來(lái)緩解門(mén)脈高壓。有研究者利用腫瘤移植的小鼠作模型開(kāi)展研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，在CTLA-4抑制劑和PD-1抑制劑聯(lián)合治療前，預(yù)防性使用腫瘤壞死因子(TNF)阻斷劑可以預(yù)防irAEs的發(fā)生[29]。目前驗(yàn)證其安全性的一期臨床試驗(yàn)(NCT03293784)也在進(jìn)行中,但是TNF阻斷劑能否預(yù)防免疫相關(guān)肝損傷有待進(jìn)一步探索。ICIs相關(guān)肝損傷患者在肝功能恢復(fù)后，是否可以繼續(xù)接受免疫治療也引起了關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道，重新接受相同的ICIs治療后，相同的irAEs復(fù)發(fā)率高達(dá)28.8%[30]。

5 小結(jié)與展望

隨著人類(lèi)在抗腫瘤藥物上的不斷探索，以ICIs為基礎(chǔ)的抗腫瘤免疫治療方興未艾，其介導(dǎo)的irAEs特別是肝損傷值得關(guān)注。但是，目前仍有較多問(wèn)題未得到解決：(1)ICIs治療所引起的肝損傷發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，其與除肝臟外其他組織器官發(fā)生的irAEs、AIH、藥物性肝損傷的發(fā)生機(jī)制有何異同?(2)國(guó)外許多臨床試驗(yàn)排除了潛在慢性肝病患者，例如病毒性肝炎、酒精性肝病、NAFLD等，該類(lèi)人群是否更易發(fā)生IMH，各個(gè)級(jí)別肝損傷發(fā)生率有無(wú)差別?(3)尤其是在亞洲地區(qū)，原發(fā)性肝癌往往有慢性乙型肝炎和肝硬化基礎(chǔ)，這類(lèi)患者與其他腫瘤患者相比，IMH的發(fā)生率是否更高?IMH的治療是否更困難?(4)合并有自身免疫性疾病的患者發(fā)生IMH的風(fēng)險(xiǎn)是否更高?(5)類(lèi)固醇激素治療3～4級(jí)肝損傷的同時(shí)是否影響腫瘤免疫應(yīng)答？