J Endourol：輸尿管鏡鈥激光碎石中冷水灌注對于控制腔內溫度升高的動物研究

李 翔 介評

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

輸尿管鏡及輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中，由于高能量激光的使用，可能導致腔內溫度升高，引起組織熱損傷。尤其輸尿管腔內高溫可能導致管壁熱灼傷，組織瘢痕形成，引起輸尿管瘢痕狹窄。通常研究認為管腔內溫度升高與灌注液流速呈負相關，高流量灌注可有效帶走熱量，降低組織熱損傷，但是高流量灌注引起腎盂內壓力升高，導致尿膿毒血癥甚至膿毒性休克，持續(xù)高腎盂內壓力還可能導致腎實質破裂出血。因此在各種指南中都會非常嚴格控制灌注壓力及流速。是否能夠在不提高灌注流速的情況下控制腔內溫度？來自美國密西根大學的團隊在前期體外研究基礎上，探索降低灌注液溫度對于不同灌注流速下腔內溫度的影響，該研究采用雌性約克夏豬，通過測溫電偶測定鈥激光持續(xù)激發(fā)情況下腔內溫度及身體核心溫度，文章發(fā)表在腔內泌尿外科雜志(DAU JJ，REZAKAHN KHAJEH N，HALL TL，et al.Chilled irrigation for control of temperature elevation during ureteroscopic laser lithotripsy：in vivo porcine model.J Endourol,2021.doi：10.1089/end.2021.0537)。

該動物研究選擇7只雌性約克夏豬，體重為45～55 kg，全麻后仰臥位，其中2只豬逆行置入F13/15、36 cm輸尿管軟鏡鞘，輸尿管軟鏡下使用鈥激光能量30 J，持續(xù)激發(fā)60 s。在8、12、15 mL/min不同灌注流速條件下，分別使用冰鹽水(4 ℃)、室溫鹽水(20 ℃)以及熱鹽水(37 ℃)進行灌注，內置電偶測定腎盂內溫度變化。另外5只約克夏豬用冰鹽水流速15 mL/min持續(xù)灌注60 min，觀察大流量冷卻水灌注對于核心體溫的影響。

結果表明：相較于室溫鹽水以及熱鹽水灌注，采用冰鹽水灌注可以明顯降低腎盂內溫度升高峰值，并縮短腔內高溫持續(xù)的時間。小流量灌注條件下(8 mL/min)，冰鹽水、室溫鹽水以及熱鹽水都不可避免引起組織熱損傷，但冰鹽水灌注腎盂內溫度最低。當灌注流速為12 mL/min以及15 mL/min時，冰鹽水灌注不會引起組織熱損傷。而熱鹽水灌注無論在任何灌注流速下均導致組織熱損傷的發(fā)生。冰鹽水灌注即使采用最大流速(15 mL/min)持續(xù)灌注60 min也不會引起核心體溫顯著變化。

點評：輸尿管鏡包括輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是目前尿路結石治療的主流方案，尤其高功率激光問世，使輸尿管軟鏡技術得以廣泛開展。通常術者更關注如何控制腎盂內壓力升高，防止尿源性膿毒血癥的發(fā)生。然而近年來關于激光對組織熱損傷的問題受到廣泛關注，大功率激光在高效碎石的同時，可能導致腔內溫度快速升高，尤其高溫會導致輸尿管瘢痕狹窄，引起嚴重術后并發(fā)癥；甚至部分患者可能出現長段輸尿管瘢痕狹窄，后期需要行復雜的輸尿管成型手術；部分患者可能最終丟失腎功能。提高灌注流速可以降低腔內溫度，但會導致腎盂內壓力升高，引起尿源性感染問題。因此輸尿管軟鏡激光手術過程中如何在維持腎盂處于安全壓力的情況下控制腔內溫度成為業(yè)內廣泛關注的問題。該論文探索在不提高灌注流速的前提下，利用冷卻鹽水降低灌注液溫度來控制腎盂內溫度升高，初步結果令人鼓舞。期待后續(xù)大樣本臨床研究的開展為解決這一問題提供更多的可靠依據。