急性心肌梗死患者體力活動的研究進展

王穎， 范佳薇， 陸靜， 王朦， 施小青

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死,是心血管疾病中最嚴(yán)重的類型，具有起病急、進展快、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點。研究表明，美國每年有超過240萬人死于AMI[1]，而在中國，預(yù)計到2030年AMI患者將達到2 300萬例[2]。隨著醫(yī)療水平的提升和治療手段的發(fā)展，心肌梗死患者急性期病死率已明顯下降，但是其出院后病死率遠高于其他人群。越來越多的研究表明，體力活動能有效改善AMI患者健康相關(guān)生活質(zhì)量，也是AMI后病死率、再入院率的預(yù)測指標(biāo)[3-4]?！睹绹呐K康復(fù)和二級預(yù)防項目指南》建議將增加體力活動作為心血管疾病有效管理的關(guān)鍵?！?020 ESC心血管疾病患者運動心臟病學(xué)和體育鍛煉指南》推薦，健康成年人每周至少進行150 min中等強度有氧運動或75 min劇烈有氧運動，對于癥狀穩(wěn)定的AMI患者，在不發(fā)生缺血和心律失常的前提下可進行2～3次/周的低強度和中等強度休閑運動。國外對AMI患者的體力活動進行了系列研究。國內(nèi)對于AMI患者體力活動影響因素的相關(guān)研究結(jié)果存在差異，對恢復(fù)期AMI患者體力活動情況及指導(dǎo)的報道甚少。本文將從AMI患者體力活動的意義、測量工具、現(xiàn)況及影響因素四方面進行綜述，旨在為臨床提供指導(dǎo)和借鑒。

1 體力活動的意義

1.1 預(yù)防AMI的發(fā)生 體力活動是指由骨骼肌收縮導(dǎo)致能量消耗高于基礎(chǔ)代謝率的任何活動，按照活動性質(zhì)分為職業(yè)性體力活動、交通性體力活動、家務(wù)性體力活動和休閑性體力活動。體力活動對心血管疾病有保護作用，它通過減緩血液凝固、增加纖維化潛力、促進血管重塑、降低總膽固醇，起到動脈硬化過程減速的作用[5]。隨著年齡的增長，心血管系統(tǒng)經(jīng)歷結(jié)構(gòu)和功能的退變，體現(xiàn)在心功能儲備下降、心血管疾病易感性增加、活動能力下降。Li等[6]研究結(jié)果顯示：休閑性體力活動高水平的人與低水平的人相比，心血管疾病風(fēng)險降低了20%～30%，職業(yè)性體力活動中等水平的人心血管疾病風(fēng)險較低水平的人降低了11%。Wahid等[7]對36篇關(guān)于體力活動水平與心血管疾病間的劑量-反應(yīng)關(guān)系的文獻進行Meta分析，結(jié)果顯示，每周進行中等體力活動的人群(11.5～29.5 METs h/week)心肌梗死發(fā)生率是身體不活躍人群的0.76倍。Cheng等[8]對2 909例AMI患者和2 947例非心血管疾病患者進行了一項基于醫(yī)院的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，閑暇時的高強度和中等強度體力活動與AMI發(fā)生存在反比關(guān)系(OR=0.75，OR=0.96)。

1.2 降低AMI患者病死率、再入院率及主要心血管不良事件發(fā)生 《2020 ESC心血管疾病患者運動心臟病學(xué)和體育鍛煉指南》建議所有冠心病患者都要進行以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)，以降低心臟病死率和再入院率。瑞典的一項研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死后1年內(nèi)仍保持體力活動的患者，病死率低于不活躍的患者，并且基線時不活躍的患者發(fā)生心肌梗死后進行體力活動可以降低死亡風(fēng)險和再入院風(fēng)險[9]。Ek等[10]調(diào)查了30 614例首次發(fā)生心肌梗死后患者6～10周的體力活動水平和隨訪1年、5年后的全因死亡率和再入院率，結(jié)果表明，中高體力活動水平患者較低水平體力活動患者在1年、5年隨訪期間的死亡風(fēng)險比均降低，心源性再入院率分別降低35%和37%，非心源性再入院率分別降低41%和45%。對于患有心肌梗死的患者，5年內(nèi)發(fā)生主要心血管不良事件的風(fēng)險將增加20%，因此二級預(yù)防指南的制定尤為重要，體力活動是二級預(yù)防的重要組成部分。Novakovic等[11]對499例心肌梗死患者進行了有關(guān)運動水平的回顧性調(diào)查，結(jié)果表明運動水平提高的患者與長期主要心血管不良事件的減少有關(guān)。

1.3 提高AMI患者生活質(zhì)量 健康相關(guān)生活質(zhì)量是AMI后重要的結(jié)局指標(biāo)。生活質(zhì)量的改善被認為與延長生存時間同樣重要。體力活動通過改善AMI患者功能，可以進一步提高健康相關(guān)生活質(zhì)量。L?vlien等[4]研究表明，與沒有進行體育鍛煉的AMI女患者相比，自我報告進行至少一種體育鍛煉的AMI女患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量顯著提高，即使是低水平的體育鍛煉也與健康相關(guān)生活質(zhì)量提高有關(guān)。Hurdus等[12]對4 570例AMI患者進行的前瞻性研究結(jié)果表明，進行>150 min/周體育鍛煉的患者健康相關(guān)生活質(zhì)量評分更高，且這種改善在出院后12個月內(nèi)更明顯。

2 體力活動測量工具

目前，常用的體力活動測量方法有客觀和主觀兩種。

2.1 體力活動的客觀測量工具 常用加速度計或計步器。計步器可以根據(jù)軀體擺動跟蹤一個運動平面上的步數(shù)，而加速度計會結(jié)合3個運動平面更好的監(jiān)測步數(shù)?？陀^測量工具的使用可以避免回憶偏倚，結(jié)果更客觀準(zhǔn)確，但同時也存在一些局限性，比如無法測量除佩戴位置以外部位的運動和非動態(tài)的體力活動，在特殊情況下如游泳時無法使用，并且無法說明運動的強度。

2.2 體力活動的主觀測量工具 主要采用自我報告的問卷或量表進行測量，包含針對所有方面的體力活動的問卷，也包含僅針對某個方面體力活動的問卷。相較于客觀工具，主觀測量工具更適合在大樣本中使用，更經(jīng)濟、內(nèi)容也更全面。體力活動量表或問卷的選擇異質(zhì)性較大，多由研究者根據(jù)研究目的、人群自行選擇或自己設(shè)計，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的AMI患者體力活動問卷或量表。臨床對AMI患者使用較多的問卷有國際體力活動問卷(international physical activity questionnaire, IPAQ)、行為風(fēng)險因素調(diào)查表(behavioral risk factor surveillance survey, BRFSS)等。

IPAQ由國際體力活動測量工作組于2001年制定，有長卷和短卷兩種形式，主要用于評定過去1周患者的體力活動狀況，可以對所有方面體力活動水平進行測量，包括工作相關(guān)體力活動、交通相關(guān)體力活動、家務(wù)相關(guān)體力活動、休閑相關(guān)體力活動和久坐情況。根據(jù)各種活動的MET賦值，計算每周的能量消耗(MET-min/week)，將體力活動分為低、中、高水平。IPAQ中文版由屈寧寧和李可基[13]進行翻譯漢化，重測信度為0.689～0.934。有學(xué)者認為，IPAQ適用于心臟康復(fù)時體力活動的標(biāo)準(zhǔn)化評估[14]。

BRFSS也被用來測量AMI患者的體力活動水平，已被證明具有良好的信效度[15]?；颊咦晕覉蟾孢^去1個月參加中重度體力活動的頻率和持續(xù)時間，最終按照體力活動指南被分為不活躍、體力活動不足和活躍3個組。但有研究表明，BRFSS可能更適合人口監(jiān)測而不是用于評估個人體力活動水平[16]。

其他自我報告問卷如自我報告休閑相關(guān)體力活動問卷也被運用在AMI患者體力活動的評估中，但僅在少數(shù)研究中使用，由研究者自行設(shè)計。以色列一項研究使用自我報告休閑相關(guān)體力活動的問卷，內(nèi)容包括步行、騎自行車、游泳等，報告每周次數(shù)和持續(xù)時間，由心臟病專家將結(jié)果分為不活躍、不規(guī)律活躍、規(guī)律活躍3組[17]。雖然該問卷未進行重復(fù)測量的有效性、可靠性檢驗，但在Gerber等[18]的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，該問卷可以很好地預(yù)測AMI患者的病死率。但該問卷僅報告了休閑領(lǐng)域的體力活動，無法得出體力活動其他領(lǐng)域的情況。

主觀的體力活動工具已經(jīng)被證明會高估身體活動，但以保密格式使用經(jīng)過充分驗證的問卷可能會減輕這種影響。主客觀測量工具是相輔相成的，結(jié)合使用可以在量化體力活動的同時彌補一些細節(jié)信息，具體的選擇應(yīng)按照研究的人群、目的、樣本量、經(jīng)費等眾多因素綜合考量。

3 AMI患者體力活動現(xiàn)狀

盡管進行體力活動被證實有許多積極意義，但國內(nèi)外體力活動現(xiàn)狀尤其是AMI患者的體力活動現(xiàn)狀并不容樂觀。

3.1 國外 斯里蘭卡學(xué)者Matthias等[19]采用IPAQ調(diào)查了504例急性冠脈綜合征患者的體力活動水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)56.7%的患者身體不活躍，26.3%未達到每周至少消耗1 000 METs指南推薦達到心血管益處的量。Br?ndstr?m等[20]對89例中年AMI患者進行了橫斷面研究，使用計步器與自我報告活動水平相結(jié)合的方式調(diào)查患者出院6個月后的體力活動水平，結(jié)果顯示，每天至少參加30 min體力活動的患者少于40%，AMI發(fā)作6個月后大多數(shù)患者體力活動不足。國外一些長期隨訪研究也發(fā)現(xiàn)AMI患者體力活動不足，但隨著時間的延長會有所變化。澳大利亞學(xué)者Rogerson等[21]對346例急性冠脈綜合征患者于住院期間、出院后4個月和12個月進行訪談，并使用斯坦福簡易活動調(diào)查表調(diào)查休閑和職業(yè)相關(guān)體力活動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體力活動在心血管事件后數(shù)月內(nèi)會下降，心血管事件1年后僅有37%的患者保持了活躍的體力活動。愛爾蘭Mckee等[22]使用IPAQ調(diào)查了380例急性冠脈綜合征患者住院期間和出院后3個月的體力活動水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出院后3個月仍有45%的患者未達到推薦的體力活動水平，但相比基線時已經(jīng)有所改善。澳大利亞Salamonson等[23]對106例首發(fā)AMI患者進行了為期6個月的描述性縱向研究，旨在評估健康行為變化的幅度，研究發(fā)現(xiàn)隨訪中總體上包括體力活動在內(nèi)的健康行為呈上升趨勢。

3.2 國內(nèi) 我國心臟康復(fù)尚處于起步階段，心血管疾病患者體力活動水平較低。Wang等[24]研究表明，對于大部分未參與心臟康復(fù)的心血管疾病患者，出院后12個月內(nèi)只有40%的患者維持了正常的體力活動，37%的患者表示無意進行規(guī)律體力活動。心血管事件尤其是AMI事件后，患者身體功能下降或自覺活動能力降低，為了規(guī)避風(fēng)險更傾向于靜坐。國內(nèi)有關(guān)AMI患者體力活動的研究較少，多為橫斷面研究。于濤等[25]采用IPAQ調(diào)查了AMI后3～6個月患者的體力活動情況，結(jié)果顯示，AMI患者恢復(fù)期體力活動顯著減少，體力活動方式分布集中，表現(xiàn)為步行和中等強度的活動，1周體力活動總代謝當(dāng)量中位數(shù)分別為1 386.0和410.4；高強度體力活動參與者較少，1周體力活動總代謝當(dāng)量中位數(shù)為零。

由此可見，AMI患者體力活動水平并不理想，相信隨著時間的延長會有所改變。關(guān)注體力活動水平與時間的交互效應(yīng)將更全面地了解AMI患者體力活動水平變化規(guī)律，有利于為階段性體力活動指導(dǎo)提供參考。但國內(nèi)對這方面報道尚存在不足。

4 影響AMI患者體力活動的因素

4.1 社會人口學(xué)因素 影響AMI患者參與體力活動的社會人口學(xué)因素主要有年齡、性別、婚姻、文化水平。隨著年齡增長，老年人群活動能力逐漸下降，體力活動水平降低[26-27]。Goodwin等[28]研究發(fā)現(xiàn)，中重度活動的年齡差異在急性冠脈綜合征患者住院第一個月起就存在，高齡患者不進行運動的可能性是年紀(jì)較輕患者的1.11倍。大多數(shù)研究認為女性體力活動低于男性。Goodwin等[28]的研究中，女性報告了更大的心理壓力，更低的社會支持，需要承擔(dān)更多的社會、家庭責(zé)任，這些都被認為是女性進行體力活動的障礙因素。女性對于參與基于運動的心臟康復(fù)的積極性也不如男性，身體功能障礙被認為是女性參與體力活動的重要因素[29-30]。Minges等[31]對3 572例AMI患者進行了為期12個月的前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)已婚是低體力活動的保護因素。McKee等[22]在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，體力活動與婚姻存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，因此婚姻對AMI患者體力活動是否有影響還需要進一步的探索。Reid等[32]觀察冠狀動脈疾病患者住院后的體力活動軌跡發(fā)現(xiàn)，文化程度低的患者在入院后2個月體力活動下降風(fēng)險更大?？赡苁且驗槭芙逃潭雀叩幕颊邔ψ陨斫】蹈匾?，對于體力活動對預(yù)后的作用較文化水平低的患者認識更深刻，因此能更好地管理自己的健康行為。其他社會人口學(xué)因素如就業(yè)情況[33]、醫(yī)療保險[22]、病前的體力活動水平[24]也在不同研究中發(fā)現(xiàn)對AMI患者體力活動產(chǎn)生一定影響。當(dāng)前國內(nèi)外對影響AMI患者體力活動的人口學(xué)因素存在爭議，可能與社會環(huán)境、種族、樣本量的差異有關(guān)，需要進一步的大樣本調(diào)查結(jié)果進行驗證。

4.2 疾病相關(guān)因素 AMI患者體力活動的疾病相關(guān)因素有吸煙、體重、合并癥、心功能、治療方式。心肌梗死患者低體力活動水平與吸煙、肥胖顯著相關(guān)[34]。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，盡管吸煙對體力活動影響的作用機制目前并不明確，但AMI吸煙患者體力活動下降風(fēng)險是不吸煙患者的1.39倍[31]。體力活動與肥胖相關(guān)可能是因為肥胖患者進行體力活動時的心肌效率降低，進而血壓升高，運動后氧化應(yīng)激反應(yīng)升高，心率減慢而使體力活動降低[27]。正常體重或超重的患者比肥胖患者更有可能達到推薦的體力活動水平。AMI患者體力活動水平可能會受到合并其他慢性病的影響。Alberto等[29]納入29項研究進行系統(tǒng)性評價，分析影響參與基于運動的心臟康復(fù)的因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并癥更少的患者有更高的參與率，合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病的患者，心臟康復(fù)退出率更高。但國內(nèi)一項調(diào)查社區(qū)未參與心臟康復(fù)的冠心病患者體力活動維持影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，合并有慢性病的患者維持正常體力活動的概率是沒有合并癥患者的1.4倍[24]，這可能與合并慢性病的患者更頻繁去醫(yī)療機構(gòu)，接受了更多有關(guān)體力活動的益處教育有關(guān)。合并癥對于AMI患者體力活動起積極作用還是消極作用需要進一步的探索。鄭迓姝等[27]研究結(jié)果顯示，心功能越弱的患者心臟承受能力越差，越易引起呼吸困難、疲乏無力等并發(fā)癥，從而限制其體力活動。Shajrawi等[35]對首次AMI后接受不同治療的患者的體力活動進行了描述性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)的患者較溶栓治療和藥物治療的患者平均每日步數(shù)更多，走路時間更長。另一項研究則發(fā)現(xiàn)接受PCI的AMI患者通常會認為自己的病情是急性且嚴(yán)重的，進而更不容易改變行為，導(dǎo)致體力活動的下降[36]。

4.3 心理狀態(tài)和社會支持 AMI患者常見的負性情緒包括抑郁、焦慮、恐懼。研究表明，抑郁是影響AMI患者體力活動最常見的心理問題，是冠脈事件后體力活動不足的主要潛在可修改因素，可影響心臟事件后體力活動的維持[24,34]?；加幸钟舭Y的患者更有可能報告較差的功能狀態(tài)[37]，進而成為阻礙患者進行體力活動的因素。但Wang等[24]研究發(fā)現(xiàn)，輕度抑郁對心臟事件發(fā)生后的體力活動起積極作用，這與大部分研究結(jié)果都不相符，需要進一步的研究來確認這一發(fā)現(xiàn)并探討可能的原因。Knapik等[38]發(fā)現(xiàn)，運動恐懼癥是冠狀動脈疾病老年患者常見的問題，它與體力活動缺乏互為影響因素。B?ck等[39]對21例AMI患者進行了半結(jié)構(gòu)式訪談，了解其出院后的運動恐懼水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AMI患者在事件發(fā)生2～3個月后普遍存在運動恐懼，并成為阻礙體力活動的因素。自我效能是健康行為改變的強有力預(yù)測因子。姚海艷等[40]調(diào)查了400例PCI術(shù)后患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自我效能是影響體力活動的主要因素(OR=1.842)。Shajrawi等[41]測量了首次AMI患者早期恢復(fù)期間的身體活動和自我效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心臟自我效能得分改善，但體力活動水平未得到改善，可能是因為心臟自我效能的提高與將這種積極的心理結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為行為改變所需的實踐技能和知識不匹配。感知到的鍛煉益處和障礙與AMI患者出院后體力活動的關(guān)系可以用健康信念模型(health belief model, HBM)來解釋，HBM被廣泛運用在評估個人是否會進行與健康狀況有關(guān)的健康行為改變。阿拉伯一項對心血管疾病患者進行的定性研究發(fā)現(xiàn)，感知到的鍛煉障礙如日常壓力、害怕受傷等會阻礙患者進行體力活動[42]。田偉等[43]基于HBM對212例冠心病患者體力活動水平進行前瞻性調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，感知到的障礙是冠心病患者參與高水平體力活動的危險因素，感知到的益處是冠心病患者進行高水平體力活動的保護因素。社會支持也是影響冠狀動脈疾病患者運動參與的重要因素[22,39,44]。Huang等[45]于臺灣北部一家醫(yī)院招募215例冠狀動脈疾病患者，調(diào)查其體力活動水平及相關(guān)影響因素，結(jié)果表明，社會支持高的患者體力活動水平更高。

5 目前研究的局限性

隨著心臟康復(fù)和二級預(yù)防的發(fā)展，體力活動對冠心病患者的作用逐漸引起大家的重視。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)體力活動尤其是AMI患者體力活動現(xiàn)狀不容樂觀。國內(nèi)對AMI患者早期體力活動水平進行系列研究，對恢復(fù)期體力活動研究較少，另一方面，國內(nèi)研究多為橫斷面，缺乏動態(tài)探索AMI患者體力活動變化的縱向研究。已發(fā)表的體力活動影響因素的研究受限于樣本量小、國家人群不同、研究工具不一致、文章質(zhì)量參差不齊等，研究結(jié)果存在爭議，因此需要進一步進行大樣本、多中心研究，較全面地探索影響AMI患者體力活動的因素，幫助臨床護士為患者提供具體、有針對性的健康教育和干預(yù)措施，提高AMI患者體力活動水平，改善預(yù)后。另外，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化AMI患者體力活動強度、頻率、類型，哪種方式體力活動更有益尚無定論，今后可圍繞這方面開展進一步的研究。