四聯(lián)療法治療盆底失弛緩型便秘臨床研究*

趙偉 單祖奇 陳娟**

(1.西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021;2.西安市臨潼區(qū)中醫(yī)院,陜西 西安 710600)

盆底失弛緩型便秘是指以緩慢進(jìn)行性加重的排便費(fèi)力、排便時(shí)間延長、直腸肛門堵塞感或排便不盡感等為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，患者由于盆底肌存在隨意性或反射性異常，在排便時(shí)不能有效放松，甚至出現(xiàn)反常收縮，使肛直角無法充分伸展，致排便阻力增大而引起排便困難[1-3]。目前，盆底失弛緩型便秘的治療方法很多，但都有各自的局限性，故治療效果往往不盡人意。本研究為探討聯(lián)合療法治療盆底失弛緩型便秘的臨床療效，采用擴(kuò)肛療法、肛門直腸生物反饋、穴位按壓加中藥湯劑口服四種療法聯(lián)合應(yīng)用治療盆底失弛緩型便秘40例，并與單純肛門直腸生物反饋治療40例相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批后，選取2018年12月—2020年1月在我科診斷為盆底失弛緩型便秘患者80例，并按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，每組各40例。治療組中男18例，女22例；年齡最小22歲，最大65歲，平均(44.85±13.13)歲；病程最短0.25年，最長19年，平均(9.11±4.99)年。對照組中男16例，女24例；年齡最小23歲，最大61歲，平均(44.55±12.46)歲；病程最短0.5年，最長20年，平均(9.48±5.63)年。兩組患者在性別、年齡、病程、治療前便秘癥狀嚴(yán)重程度積分(見表2)、治療前生活質(zhì)量積分(見表3)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P>0.05，具有可比性。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-10]①診斷為功能性便秘(參照2016年發(fā)布的《國際功能性胃腸疾病(FGIDS)-RomeIV》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn));②伴有盆底失弛緩癥狀：排便費(fèi)力、排便時(shí)間延長、直腸肛門堵塞感或排便不盡感等[4];③伴有盆底失弛緩體征：肛門指診可捫及靜息狀態(tài)下肛管張力較高，囑患者做排便動作時(shí)，可捫及肛管及盆底肌不僅不松弛，反而收縮?；蚩捎|及恥骨直腸肌肥厚[5];④輔助檢查：直腸肛門測壓顯示排便時(shí)盆底肌出現(xiàn)矛盾運(yùn)動，或者伴有直腸的感覺功能下降[6]。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參加本試驗(yàn)并簽署受試知情同意書者；③性別不限，年齡介于18歲～65歲之間。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)[11]①由消化道器質(zhì)性疾病或全身系統(tǒng)性疾病引起的便秘；②診斷為盆底松弛、腸易激、慢傳輸?shù)然蚱渌愋捅忝氐幕颊?；③合并疼痛、認(rèn)知障礙、精神心理疾病的患者；④處于生理期的女性患者；⑤有影響研究結(jié)果因素的患者。

1.2治療方法[12]治療組采用擴(kuò)肛療法、肛門直腸生物反饋、穴位貼敷加中藥湯劑口服四種療法聯(lián)合應(yīng)用。擴(kuò)肛療法：囑患者以屈髖屈膝的姿勢側(cè)臥于治療床，醫(yī)生將右手食指涂上石蠟油，對肛周肌肉進(jìn)行局部按摩，待其松弛后，將食指緩慢伸入肛內(nèi)，分別向肛門的右側(cè)、后側(cè)及左側(cè)三個方向牽拉肛周肌肉，且每個方向持續(xù)牽拉2～3 min，退出食指，繼而用一次性肛門鏡潤滑后緩慢插入患者肛內(nèi)約6 cm，并保持10 min后取出，每天一次。生物反饋療法：治療前囑患者將大小便排空，向患者詳細(xì)講解人體盆底肌群及肛門直腸在正常排便過程中的動態(tài)變化過程,說明生物反饋治療的主要目的、原理、訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，使患者對治療的全過程有所了解，減輕患者的緊張，取得患者配合。然后囑患者以屈髖屈膝的姿勢側(cè)臥于治療床，全身放松。使用寧波邁達(dá)醫(yī)療儀器有限公司研發(fā)的生物反饋系統(tǒng),校準(zhǔn)成功后，經(jīng)肛門置入帶導(dǎo)管的球囊,深度約10 cm,按預(yù)先設(shè)定好的凱格爾模板進(jìn)行治療。其基本動作是：患者用盆底肌最大收縮力量的三分之一來收縮肛門，并保持這些肌肉收縮10 s，再慢慢放松10 s后，重復(fù)訓(xùn)練，以此來鍛煉盆底肌肉的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。生物反饋治療儀的顯示屏上有一條預(yù)先設(shè)定好的模板軌跡，代表盆底肌收縮所產(chǎn)生的肛門壓力，患者訓(xùn)練時(shí)與醫(yī)師可通過觀察顯示屏上的動畫運(yùn)行軌跡實(shí)時(shí)了解目前的訓(xùn)練情況，若動畫運(yùn)行軌跡與預(yù)先設(shè)定的模板軌跡相偏離，說明訓(xùn)練中存在問題并及時(shí)予以糾正。若動畫運(yùn)行軌跡與預(yù)先設(shè)定的模板軌跡完全重合，說明患者的訓(xùn)練正確，此時(shí)應(yīng)囑患者仔細(xì)體會，并給予適當(dāng)鼓勵，增強(qiáng)其自信心。治療每天一次，每次30 min，通過不斷的反復(fù)訓(xùn)練，最終使患者達(dá)到無儀器幫助下依然能夠完成正常的排便動作。穴位按壓療法：囑患者俯臥位于治療床，選取八髎穴，醫(yī)生用雙手大拇指對準(zhǔn)左右相同穴位，按上髎、次髎、中髎、下髎穴的順序依次用力按壓，以患者感到局部酸脹感為佳，每對穴位持續(xù)按壓1 min，連續(xù)做三個循環(huán)，每天一次。中藥療法：主方包括炙黃芪20 g，太子參15 g，生白術(shù)60 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，木瓜15 g，陳皮12 g，升麻6 g，醋北柴胡12 g，麩炒枳實(shí)20 g，厚樸20 g，焦三仙各12 g，火麻仁15 g，瓜蔞仁15 g，酒川牛膝12 g，并對不同患者適當(dāng)進(jìn)行隨證加減。以上所用中藥均由我院中藥房提供，煎藥室代煎，每日一劑，早晚分服。四聯(lián)療法連續(xù)治療一個月，其中每10 d為一個療程。

對照組采用單純的肛門直腸生物反饋療法，連續(xù)治療一個月。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者的臨床療效；②觀察患者排便頻率、排便費(fèi)力情況、排便不盡感、腹痛、排便時(shí)間、排便輔助、如廁未排次數(shù)多項(xiàng)便秘癥狀指標(biāo)，并采用便秘評分系統(tǒng)量表(Cleveland Constipation Score，CCS)[13]對其進(jìn)行積分；③觀察患者生活質(zhì)量情況，并采用便秘患者生活質(zhì)量自評量表(PAC-QOL)[14]中文版[15]對其進(jìn)行積分。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[16]進(jìn)行制定。 痊愈：便秘的臨床癥狀完全消失或基本消失，95%≤療效指數(shù)≤100%；顯效：便秘的臨床癥狀明顯改善，66%≤療效指數(shù)<95%；有效：便秘的臨床癥狀有所改善，33%≤療效指數(shù)<66%；無效：便秘的臨床癥狀未見明顯改善，甚或癥狀加重，療效指數(shù)<33%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 結(jié)果見表1。

2.2兩組患者便秘癥狀嚴(yán)重程度積分比較 結(jié)果見表2。

2.3兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)因子積分及總積分比較 結(jié)果見表3。

表1 兩組患者臨床療效比較(n)

表2 兩組患者便秘癥狀嚴(yán)重程度積分比較分)

表3 兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)因子積分及總積分比較分)

3 討論

盆底失弛緩型便秘，是肛腸科的難治性疾病之一，常常給患者精神、心理上帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[17]。目前，治療盆底失弛緩型便秘的方法很多，但都有各自的不足及局限性。西藥短期效果尚可，但長期效果欠佳且易形成依賴。手術(shù)治療效果有限，需慎之又慎。中醫(yī)藥治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但起效較慢。因此，在盆底失弛緩型便秘的治療中，應(yīng)遵循聯(lián)合療法的思路，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢，尋找最佳組合，提高臨床療效。

擴(kuò)肛療法中，食指及肛鏡作為一種異物，可以直接刺激直腸末端的神經(jīng)節(jié)及局部感受器，激發(fā)其正反饋，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用下，使直腸產(chǎn)生強(qiáng)烈的排便反射。持續(xù)的擴(kuò)肛可以使肛門直腸周圍肌肉及部分盆底肌受到牽伸，從而使其失弛緩狀態(tài)得到緩解[18]。該方法可即時(shí)見效，但持續(xù)效果欠佳。肛門直腸生物反饋是通過生物反饋治療儀獲得排便時(shí)肛周肌群的生理信息，并將信息以動畫、曲線或聲音等患者可感知、易理解的反饋信息表現(xiàn)在生物反饋治療儀顯示屏上，患者通過顯示屏上信息的改變可以直觀地感知其排便時(shí)盆底部肌肉的功能狀態(tài)。隨著自身調(diào)節(jié)肌肉的舒縮狀態(tài)和持續(xù)時(shí)間的改變，顯示屏上的信號也隨之改變。并在專業(yè)治療師的指導(dǎo)下不斷進(jìn)行調(diào)整，糾正異常的肌電活動，出現(xiàn)正確排便動作時(shí)，治療師會及時(shí)告知患者，讓其仔細(xì)體會，通過“動作-反饋-學(xué)習(xí)-再動作”的良性循環(huán)過程，加強(qiáng)中樞神經(jīng)對盆底肌群的自我控制，逐漸建立正常的盆底肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動,最終形成正常排便反射，從而達(dá)到治療盆底失弛緩型便秘的目的[19]。該方法見效周期較長，部分患者因初期治療效果不明顯，容易中途放棄治療。八髎穴屬于屬于足太陽膀胱經(jīng)的腧穴，其經(jīng)別下尻五寸，別入于肛，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，按壓八髎穴可以調(diào)氣通腑、舒筋緩急，對治療盆底失弛緩型便秘有一定的作用，且簡單易操作，患者樂于接受[20]。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)主要是中氣不足，氣機(jī)失調(diào)、推動乏力，以致大腸傳導(dǎo)失常、糟粕停聚腸道，故治療應(yīng)以補(bǔ)通塞。方中炙黃芪、太子參、生白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血和血、潤腸通便；白芍養(yǎng)血柔肝；木瓜舒筋通絡(luò)；陳皮理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯；升麻、柴胡升提下陷之中氣，枳實(shí)、厚樸下氣除滿，四藥配伍，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，共湊升清降濁之功；焦三仙調(diào)和脾胃；火麻仁、瓜蔞仁以潤腸通便；酒川牛膝引藥下行，滋補(bǔ)肝腎。諸藥配伍，共湊益氣健脾、調(diào)暢氣機(jī)、舒筋通絡(luò)、潤腸通便之功效[21-22]。中藥療法從整體出發(fā)，調(diào)理人體的功能狀態(tài)。四種療法聯(lián)合應(yīng)用，各取所長，標(biāo)本同治，從而提高臨床療效。

本研究結(jié)果表明,治療組的總有效率明顯高于對照組,說明擴(kuò)肛療法、肛門直腸生物反饋、穴位按壓加中藥湯劑口服四種療法聯(lián)合能夠有效提高盆底失弛緩型便秘患者的臨床療效。兩組患者治療前后組內(nèi)比較，治療后各便秘癥狀嚴(yán)重程度積分均較治療前顯著降低，具有顯著差異(P<0.05)，說明不論是四種療法聯(lián)合應(yīng)用還是單純肛門直腸生物反饋療法都可以改善盆底失弛緩型便秘患者的臨床癥狀；治療后兩組組間比較，治療組各便秘癥狀嚴(yán)重程度積分均低于對照組，具有顯著差異(P<0.05)，說明擴(kuò)肛療法、肛門直腸生物反饋、穴位按壓加中藥湯劑口服四種療法聯(lián)合應(yīng)用在改善盆底失弛緩型便秘患者的臨床癥狀方面優(yōu)于單純肛門直腸生物反饋療法。兩組患者治療前后組內(nèi)比較，治療后生活質(zhì)量各項(xiàng)因子積分及總積分均較治療前顯著降低，具有顯著差異(P<0.05)；治療后兩組組間比較，治療組生活質(zhì)量各項(xiàng)因子積分及總積分低于對照組，具有顯著差異(P<0.05)，說明四種療法聯(lián)合應(yīng)用和單純肛門直腸生物反饋療法均能改善便秘患者心理狀況、提高生活質(zhì)量，但四種療法聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單純肛門直腸生物反饋療法。

綜上所述，擴(kuò)肛療法、肛門直腸生物反饋、穴位按壓加中藥湯劑口服四種療法聯(lián)合應(yīng)用治療盆底失弛緩型便秘的療效顯著，不僅可以改善便秘患者的臨床癥狀，而且更能提高便秘患者的生活質(zhì)量。本研究從結(jié)果來看，短期效果尚可，值得臨床推廣應(yīng)用，但遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步觀察。