活血通痹膏聯(lián)合TDP治療對(duì)2型糖尿病下肢神經(jīng)感覺(jué)及血流變化臨床研究*

周輝 閆俊 張潔

(西安市第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710082)

目前隨著我國(guó)人口老齡化和生活方式的改變，糖尿病患病率逐年增加,流行病學(xué)調(diào)查指出我國(guó)以2型糖尿病為主，其并發(fā)的糖尿病足是2型糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，早期對(duì)下肢神經(jīng)、血管的篩查與處理可明顯減低糖尿病足的發(fā)病率[1]。中醫(yī)稱之糖尿病多為“消渴癥”，多有下肢痹阻經(jīng)脈、血?dú)怵鰷?，藥物治療需以活血通絡(luò)等為主[2]。特定電磁波治療儀(thermal design power，TDP)可通過(guò)特定的電磁波產(chǎn)生熱效應(yīng)進(jìn)而促進(jìn)局部血液循環(huán)[3]。為研究中醫(yī)預(yù)防及治療2型糖尿病患者的下肢神經(jīng)、血管病變，我科在2018.01—2020.01期間在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別應(yīng)用活血通痹膏、TDP治療及上述二者聯(lián)合應(yīng)用，觀察患者的下肢神經(jīng)、血流改變情況，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部310例均為我院內(nèi)分泌科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為4組。常規(guī)治療組：80例，其中男性48例，女性32例；年齡42～77歲，平均(62.15±8.00)歲；病程0～11年，平均(5.93±2.45)年。常規(guī)治療+活血通痹膏外敷組：75例，其中男性45例，女性30例；年齡43～75歲，平均(61.98± 7.50)歲；病程1～14年，平均(5.71±3.60)年。常規(guī)治療+TDP治療組：76例，其中男性46例，女性30例；年齡46～78歲，平均(6.13±3.24)歲。病程1～16年，平均(5.69±2.95)年。常規(guī)治療+活血通痹膏外敷+TDP治療儀組：79例，其中男性50例，女性29例；年齡43～74歲，平均(63.13±7.18)歲；病程0～13年，平均(6.21±4.78)年。同時(shí)4組中體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、吸煙、飲酒、高血壓病、高血脂癥、冠心病、高同型半胱氨酸血癥等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，4組均具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2017年關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②可配合下肢周圍神經(jīng)及血管檢查；③ABI<1.4；④簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①下肢潰瘍、截癱、皮膚破潰患者；②糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷、休克或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；③嚴(yán)重的肝、腎功能障礙、血液病、甲狀腺疾病科、心腦血管病患者；④腰椎疾病、腦梗死其他原因?qū)е孪轮窠?jīng)、血管病變的患者；⑤有精神或心理疾病、服用影響自主神經(jīng)功能藥物及其他引起周圍神經(jīng)病變的疾病；⑥妊娠期或哺乳期2型糖尿病患者；⑦對(duì)活血通痹膏過(guò)敏或?qū)DP治療儀不能耐受者。

1.4治療方法

1.4.1常規(guī)治療組 予西醫(yī)常規(guī)治療。包括入院時(shí)糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)的教育，入院期間根據(jù)血糖情況口服降糖藥物或皮下注射胰島素，血糖達(dá)標(biāo)：空腹：4.4～7.0 mmol·L-1;餐后2 h：6.0～10.0 mmol·L-1。同時(shí)根據(jù)病情加用口服降脂、抗血小板、改善循環(huán)等藥物。

1.4.2活血通痹膏外用組 在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上外敷活血通痹膏?；钛ū愿嗨幬锝M成：威靈仙10 g、制川烏10 g、制草烏10 g、透骨草10 g、續(xù)斷10 g、狗脊10 g、醋乳香4 g、醋沒(méi)藥4 g、紅花6 g、花椒6 g、當(dāng)歸3 g。由我院制劑室自行配置，將中藥加水進(jìn)行反復(fù)煎煮直至濃縮成膏體；白凡士林、羊毛脂、菜籽油以1∶1∶1比例文火熬制成輔料膏體。膏體均于5 ℃冰箱保存。應(yīng)用時(shí)將中藥及輔料以1∶2比例進(jìn)行臨時(shí)配置，覆蓋雙側(cè)下肢(不包括足部)，表面外敷以紗布，時(shí)間為30 min，期間保持室溫約25 ℃左右。

1.4.3TDP治療組 常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用TDP治療儀每日對(duì)雙下肢進(jìn)行治療1次。哈爾濱市全科醫(yī)療技術(shù)發(fā)展有限責(zé)任公司QK-C02FZ型TDP治療儀，黑食藥檢械(準(zhǔn))字2014第2260028號(hào)，額定電壓：AC220V；頻率：50 Hz；輸出功率：330 VA。打開(kāi)機(jī)器后預(yù)熱2 min，調(diào)整離雙下肢距離約35 cm，保證局部皮膚受熱約38～40 ℃，保證受熱均勻，照射時(shí)間為30 min，以患者自我感覺(jué)舒適為主，預(yù)防皮膚燙傷。

1.4.4聯(lián)合外敷及TDP治療組 在常規(guī)治療同時(shí)聯(lián)合活血通痹膏外敷及TDP治療儀進(jìn)行治療，照射范圍為涂擦藥物的全部范圍，在外敷活血通痹膏同時(shí)應(yīng)用TDP進(jìn)行照射。

1.4.5療程時(shí)間 每14 d為一療程，休息14 d后進(jìn)行下一療程。3個(gè)療程后四組再次進(jìn)行下肢周圍神經(jīng)及血管多普勒檢查，明確治療效果。

1.5觀察指標(biāo) DCK糖尿病下肢并發(fā)癥檢查包(日本產(chǎn))。①雙下肢神經(jīng)感覺(jué)檢查：包括針刺覺(jué)、觸壓覺(jué)、溫涼覺(jué)、震動(dòng)感覺(jué)閾值；應(yīng)用配置：便攜箱、尼龍絲、溫涼覺(jué)檢查器、神經(jīng)病病變音叉、多功能神經(jīng)病變叩診錘、震動(dòng)感覺(jué)閾值檢查儀；針刺覺(jué)、觸壓覺(jué)、溫涼覺(jué)如出現(xiàn)雙側(cè)陽(yáng)性，仍按一側(cè)陽(yáng)性記錄，震動(dòng)感覺(jué)閾值取雙側(cè)平均值；②雙下肢血管檢查：包括下肢脛后動(dòng)脈(PT)峰值流速、足背動(dòng)脈(DP)峰值流速及踝肱指數(shù)(ABI)；應(yīng)用配置：雙向多普勒主機(jī)+8Hz多普勒探頭(Hadeco多普勒：Smart Doppler ES-100V3)、血壓表、臂踝袖帶、足趾壓帶、立體聲耳機(jī)、多普勒血流分析軟件包、計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)、資料輸出系統(tǒng)；下肢脛后動(dòng)脈(PT)峰值流速、足背動(dòng)脈(DP)峰值流速取兩側(cè)平均值；測(cè)量雙側(cè)下肢血壓取高值做肱動(dòng)脈壓，取雙側(cè)脛后動(dòng)脈高值為踝動(dòng)脈壓，踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓=ABI。

2 結(jié)果

2.1治療前后4組神經(jīng)感覺(jué)指標(biāo)變化 4組治療前后進(jìn)行比較，經(jīng)治療后常規(guī)治療組、常規(guī)治療+活血通痹膏外敷組、常規(guī)治療+TDP治療組神經(jīng)感覺(jué)變化均不明顯(P>0.05)；活血通痹膏外涂聯(lián)合TDP治療儀組治療后感覺(jué)功能的陽(yáng)性率及震動(dòng)閾值較治療前明顯下降(P<0.05)；4組治療后針刺覺(jué)、溫涼覺(jué)、震動(dòng)閾值均明顯好轉(zhuǎn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后各組神經(jīng)感覺(jué)指標(biāo)變化[n(%)]

2.2治療前后4組血流峰值流速、ABI比較 對(duì)各組患者治療前后下肢脛后動(dòng)脈、下肢足背動(dòng)脈峰值流速進(jìn)行比較，經(jīng)治療后常規(guī)治療組、常規(guī)治療+活血通痹膏外敷組、常規(guī)治療+TDP治療組動(dòng)脈峰值流速、ABI均差異不大(P>0.05)；而活血通痹膏外涂聯(lián)合TDP治療儀組治療后血流峰值流速、ABI均較治療前明顯增加(P<0.05)，且較常規(guī)治療+活血通痹膏外敷組、常規(guī)治療+TDP治療組也明顯增加(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組治療前后血流指標(biāo)變化

3 討論

隨著生活質(zhì)量提高、壽命延長(zhǎng)、飲食結(jié)構(gòu)變化等多種原因，糖尿病已經(jīng)成為影響人類健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。中醫(yī)稱糖尿病為消渴癥，以多尿、多飲、多食、消瘦為主要臨床癥狀，其發(fā)生和情志不遂、五志過(guò)極、飲食過(guò)量、勞欲過(guò)度等相關(guān)，在發(fā)展過(guò)程中“邪毒”頑固，導(dǎo)致陰虛燥熱、日久傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛，氣虛至運(yùn)血無(wú)力、血脈阻塞、痰瘀互結(jié)、氣血俱虛等，臨床難以治愈[6]。我國(guó)是糖尿病發(fā)病率上升最快的國(guó)家之一，最新流行病學(xué)指出我國(guó)約11%的人口患有糖尿病，而其中無(wú)癥狀2型糖尿病的中微血管病的發(fā)生率高達(dá)32.5%[7]。糖尿病周圍神經(jīng)病變是2型糖尿病患者常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，發(fā)病早起以淺深感覺(jué)障礙為主，進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)肢體潰爛發(fā)展為糖尿病足，目前考慮為多因素綜合導(dǎo)致[8]。大約有10～20%患者在確診2型糖尿病時(shí)已存在糖尿病周圍神經(jīng)病變[9]。糖尿病下肢血流減慢是導(dǎo)致下肢神經(jīng)感覺(jué)下降及血管病變發(fā)生的重要因素之一，而通過(guò)擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)可提高血流速度，有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，而活血化瘀類藥物能夠明顯提高臨床總有效率，降低Toronto積分，改善代謝紊亂癥狀和血流變[10]。近年來(lái)隨著中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，隨著對(duì)中醫(yī)病因、機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入，糖尿病周圍神經(jīng)、血管病變的中醫(yī)診療取得了較大進(jìn)展，形成了較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，在內(nèi)服中藥同時(shí)外用中藥已廣泛開(kāi)展。內(nèi)服中藥可能加重部分患者的胃腸道反應(yīng)，根據(jù)理論“外治之理， 即內(nèi)治之理”，中藥外治為體表直接給藥，經(jīng)皮膚或粘膜表面吸收后，藥力直達(dá)病所，可避免口服吸收導(dǎo)致的藥效下降、毒副作用出現(xiàn)，故中藥外治優(yōu)勢(shì)更大[11]。從中醫(yī)角度分析，糖尿病患者久病傷陰、氣陰兩虛，氣虛則血脈不暢，出現(xiàn)瘀血阻滯，故治療上需益氣活血解毒療法為主[12]?；钛ū愿喾絼槲以褐苿┛谱灾扑幬?，由著名中醫(yī)專家職利琴提供的經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)本院制劑科統(tǒng)一配置。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)活血通痹膏對(duì)周圍血管及神經(jīng)損傷有良好的療效，能有效的促進(jìn)神經(jīng)血管修復(fù)、再生和功能的恢復(fù)[13]。糖尿病足治療極其困難，但提前預(yù)防糖尿病下肢血管及神經(jīng)的損傷對(duì)于預(yù)防糖尿病足出現(xiàn)則療效顯著，而足部無(wú)自覺(jué)癥狀并不能排除已經(jīng)出現(xiàn)周圍神經(jīng)及血流變化，可以通過(guò)評(píng)估其針刺覺(jué)、觸壓覺(jué)、溫涼覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)閾值評(píng)估其感覺(jué)喪失情況，以下肢脛后動(dòng)脈(PT)峰值流速、足背動(dòng)脈(DP)評(píng)估其PAD[14]。TDP電磁波治療儀通過(guò)發(fā)射特定的電磁波譜，刺激人體組織細(xì)胞產(chǎn)生粒子共振，進(jìn)而提高局部血液循環(huán)動(dòng)力、改善局部組織的新生代謝及上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，同時(shí)可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)部各臟腑間相互平衡，機(jī)體與外環(huán)境協(xié)調(diào)一致，激發(fā)機(jī)體自身免疫功能和抗病能力[15]。本研究在糖尿病患者下肢無(wú)明顯癥狀時(shí)便提前評(píng)估下肢周圍神經(jīng)及血流變化，然后分別對(duì)不同組患者應(yīng)用不同的治療方案。在常規(guī)治療同時(shí)外用活血通痹膏理論上可提高患者下肢血供，并促進(jìn)神經(jīng)血管恢復(fù)，方劑中的威靈仙具有鎮(zhèn)痛、利尿、抗腫瘤和抗炎作用[16]，制川烏、制草烏可溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)[17]，透骨草具有祛風(fēng)除濕、舒筋活血、解毒消腫、散瘀止痛[18]，續(xù)斷具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、續(xù)折傷、止崩漏功效[19]，狗脊具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕等功效[20]，醋乳香聯(lián)合醋沒(méi)藥可起到活血止痛、消腫生肌之功效[21]。上述藥物聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到改善局部供血及神經(jīng)修復(fù)作用。而聯(lián)合TDP治療儀可以通過(guò)電磁波促進(jìn)下肢的局部血流速度，改善細(xì)胞的生長(zhǎng)。在常規(guī)治療同時(shí)聯(lián)合活血通痹膏及TDP治療儀理論上可以更好的促進(jìn)下肢血液供應(yīng)并減輕下肢神經(jīng)損害。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)相應(yīng)治療后常規(guī)治療組、常規(guī)治療組+活血通痹膏組、常規(guī)治療組+TDP治療組在糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)病變中其針刺覺(jué)、觸壓覺(jué)、溫涼覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)閾值指標(biāo)較治療前改善均不明顯，而常規(guī)治療同時(shí)應(yīng)用活血通痹膏及TDP治療儀則可顯著改善外周神經(jīng)損害，分析其原因在于神經(jīng)損害一般恢復(fù)較慢，短期內(nèi)應(yīng)用常規(guī)治療或者聯(lián)合單用TDP治療儀、活血通痹膏起效慢，而活血通痹膏聯(lián)合TDP可通過(guò)藥物聯(lián)合特定的電磁波，刺激外周神經(jīng)的功能恢復(fù)的速度，從而顯著改善神經(jīng)系統(tǒng)損害。對(duì)下肢血流變化情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療組的PT、DP流速峰值、ABI較治療前改善不明顯，而單獨(dú)應(yīng)用TDP治療儀或活血通痹膏可改善血流，TDP治療儀聯(lián)合活血通痹膏則通過(guò)藥物效果及物理效果顯著改善血流速度。研究結(jié)果證實(shí)了外用活血通痹膏聯(lián)合TDP治療儀可以緩解2型糖尿病導(dǎo)致的下肢血管及神經(jīng)的損傷，進(jìn)而減輕雙下肢周圍神經(jīng)及血管病變導(dǎo)致的局部組織缺血、缺氧及神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降。

通過(guò)上述研究，證明了活血通痹膏外敷聯(lián)合TDP治療儀對(duì)2型糖尿病導(dǎo)致下肢神經(jīng)及血管病變可起到積極防治效果，單獨(dú)應(yīng)用其中一種對(duì)神經(jīng)功能的效果欠佳，但對(duì)于血流變化則由積極的意義。上述研究是一種中藥聯(lián)合物理治療對(duì)2型糖尿病下肢神經(jīng)及血管損害的治療新途徑。