老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折治療進(jìn)展

葉向雄

（平樂縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林，542400）

由于我國老齡化人群的不斷增多，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率呈居高不下趨勢(shì)，疼痛、脊柱變形以及骨折是骨質(zhì)疏松癥的三大征象[1]。其中危害最大的當(dāng)屬骨折，即為脆性骨折，具有較高的致殘率、致死率，對(duì)患者的生活質(zhì)量以及日?；顒?dòng)功能造成嚴(yán)重影響[2]。此骨折臨床表現(xiàn)主要為患者胸腰部出現(xiàn)劇烈疼痛、活動(dòng)受限，因此如何高效預(yù)防以及治療此骨折成為臨床研究重點(diǎn)。

臨床的治療目標(biāo)為恢復(fù)骨的連續(xù)性、椎體高度、促進(jìn)骨折愈合、緩解患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。目前臨床治療方法多樣性，主要包含保守治療（功能鍛煉、口服藥物、臥平板床）、外科手術(shù)治療（脊柱釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療），治療效果呈現(xiàn)差異性。

1.保守治療

由于骨質(zhì)疏松性骨折多為老年人群，患者絕大部分伴有其他慢性疾病，增加治療的復(fù)雜性，且手術(shù)治療具有一定的創(chuàng)傷性、風(fēng)險(xiǎn)性，保守治療對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者而言，是一種痛苦、風(fēng)險(xiǎn)較小、安全性較高的治療手段，患者接受度較高[4]。對(duì)于脊柱穩(wěn)定性較優(yōu)，患者單個(gè)椎體或多個(gè)椎體單純壓縮性骨折，且椎體壓縮未超過1/3，無神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，建議將患者采用平板床治療，日常以仰臥位為主，骨折處墊軟枕促使脊柱后伸展，靜臥一周左右，開始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，同時(shí)患者在治療期間應(yīng)輔以藥物治療，例如抗骨吸收藥、骨形成促進(jìn)劑等。

相關(guān)研究中指出，骨質(zhì)疏松癥其發(fā)病機(jī)制與甲狀腺旁激素增多有關(guān)，患者的身體內(nèi)部血鈣含量出現(xiàn)降低，激發(fā)骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨鈣溶出，骨吸收，導(dǎo)致骨組織形成低于骨吸收，引發(fā)骨質(zhì)疏松。維生素D 屬于骨代謝調(diào)節(jié)劑，可促進(jìn)骨吸收，調(diào)節(jié)骨形成，同時(shí)可改善患者肌肉的反應(yīng)能力、平衡能力[5]。雙磷酸鹽是臨床較為常用的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，可有效提高患者股骨頸、腰椎以及全髖骨密度，進(jìn)而降低患者再骨折風(fēng)險(xiǎn)[6]。降鈣素的應(yīng)用可有效激活患者機(jī)體cAMP 以及Ca2＋依賴途徑，繼而通過G 蛋白偶聯(lián)受體發(fā)揮作用，可有效抑制骨細(xì)胞活性[7]。特立帕肽是目前唯一可用于促進(jìn)骨形成的抗骨質(zhì)疏松藥物，可加速骨質(zhì)疏松性骨折骨愈合，維持脊柱穩(wěn)定性，此藥物作用于患者全身骨量，緩解骨痛，其治療效果較為明顯[8]。

2.外科手術(shù)治療

2.1 傳統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定術(shù) 傳統(tǒng)的椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療具有操作便捷，為患者脊柱提供較好穩(wěn)定性的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)不會(huì)影響周圍正常椎體，緩解患者疼痛。但是由于椎弓根螺釘對(duì)老年骨質(zhì)疏松椎體保持力度欠佳，導(dǎo)致傳統(tǒng)手術(shù)治療極易發(fā)生切割現(xiàn)象，出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)，且術(shù)后患者椎體高度丟失嚴(yán)重，導(dǎo)致手術(shù)效果呈現(xiàn)個(gè)體化差異[9]。

2.2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP） PVP 屬于微創(chuàng)手術(shù)，此手術(shù)是在影像引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)皮穿刺到患者病變椎體后向椎體內(nèi)注入骨水泥，從而增強(qiáng)患者椎體強(qiáng)度以及穩(wěn)定性，利于塌陷的預(yù)防，對(duì)患者的腰背疼痛具有緩解作用，同時(shí)可以恢復(fù)部分椎體高度。傅磊[10]等學(xué)者研究中以120 例老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者為研究對(duì)象，所有患者均進(jìn)行PVP 手術(shù)，在患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，協(xié)助患者取仰臥位，實(shí)施局部麻醉，在C 型臂的引導(dǎo)下對(duì)患者病椎進(jìn)行定位并標(biāo)記，穿刺針從患者椎弓根外上方與矢狀面形成15° 角，穿刺向病椎前緣下方，至椎體前1/3 處，經(jīng)過透視確認(rèn)后將針芯拔出，連接骨水泥推桿，在透視下將骨水泥注入，促使骨水泥到達(dá)病椎，硬化后拔出穿刺針，對(duì)穿刺口進(jìn)行加壓止血。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：PVP 手術(shù)治療可迅速緩解患者疼痛，糾正畸形，促進(jìn)功能恢復(fù)，且患者經(jīng)手術(shù)治療后病椎后凸角以及前緣、中線、后緣高度均有不同程度改善，符合臨床治療目的。

劉偉濤[11]學(xué)者研究中指出PVP 手術(shù)治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療，此手術(shù)治療可以增加患者椎體生物學(xué)力度，對(duì)于骨折部位具有一定穩(wěn)定作用，是緩解患者疼痛的高效治療方式。PVP 手術(shù)治療雖可恢復(fù)患者椎體高度，緩解疼痛，但治療過程中具有較高的骨水泥外滲、新骨折、肺栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。因此在對(duì)患者進(jìn)行PVP 手術(shù)治療時(shí)應(yīng)明確手術(shù)指征、禁忌癥，其禁忌癥不應(yīng)單純?nèi)Q于患者有無基礎(chǔ)病、急性感染等，同時(shí)應(yīng)明確患者脊髓結(jié)構(gòu)有無畸形，骨水泥外滲主要向患者椎旁軟組織、椎間隙、椎間孔以及椎體靜脈外漏，大部分患者無癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)，應(yīng)立即給予手術(shù)減壓治療。為確保手術(shù)質(zhì)量，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)，在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)時(shí)不應(yīng)該過度關(guān)注椎體恢復(fù)高度，以確保安全為重。

2.3 經(jīng)皮椎體后凸成型術(shù)（PKP） PVP 手術(shù)具有畸形固定以及骨水泥外滲發(fā)生率較高的缺點(diǎn)，PKP 手術(shù)則是PVP 手術(shù)的改良。PKP 手術(shù)主要是使用球囊將患者骨折椎體復(fù)位，同時(shí)在椎體內(nèi)產(chǎn)生空腔，以低壓力注入高粘度骨水泥，可有效減少骨水泥外滲以及血管栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。姚維[12]學(xué)者研究中對(duì)80 例老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者展開研究，以抽簽形式進(jìn)行分組，參照組40 例采用PVP 手術(shù)治療，試驗(yàn)組40 例采用PKP 手術(shù)治療，患者采用手術(shù)體位，實(shí)施全身麻醉，采用C 型臂進(jìn)行傷椎定位，在鋪設(shè)消毒濕巾，找準(zhǔn)傷椎上方左側(cè)十點(diǎn)方向、右側(cè)兩點(diǎn)方向以及矢狀面呈15° 角的位置進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，穿刺后進(jìn)行工作套管更換，并建立工作通道，拔除導(dǎo)針，將球囊置入工作通道，在透視下進(jìn)行球囊擴(kuò)張，滿意后停止加壓，向椎體內(nèi)注入骨水泥。經(jīng)研究得出，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及椎體增加高度均優(yōu)于參照組，且試驗(yàn)組患者骨水泥滲漏率以5.00%低于參照組20.00%。研究中指出PKP 手術(shù)治療可在球囊擴(kuò)張后加入骨水泥，由于空腔的四周骨壁較為完整，因此可以起到支撐作用，以防骨水泥滲漏。相關(guān)研究中指出，PKP 手術(shù)的應(yīng)用可以利用球囊擴(kuò)張將傷椎的終板抬高，恢復(fù)椎體高度至正常水平，采用骨水泥將微小骨折進(jìn)行固定，促進(jìn)椎體穩(wěn)定，減輕患者疼痛。除此之外PKP 手術(shù)的應(yīng)用可以恢復(fù)患者部分椎體或者全部椎體的高度，從而糾正骨折畸形，通過恢復(fù)脊柱正常力線，提高脊柱穩(wěn)定性；同時(shí)此手術(shù)方式可以通過球囊擴(kuò)張推開椎體，將部分的椎體高度進(jìn)行恢復(fù)，若患者的韌帶處于完整狀態(tài)，椎體的推開可以促使韌帶呈現(xiàn)緊張狀態(tài)，對(duì)骨折間隙進(jìn)行縮小或者閉合，從而預(yù)防骨水泥滲漏[13]。

PKP 手術(shù)治療入路選擇應(yīng)以患者病情為依據(jù)，單側(cè)入路具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)；雙側(cè)入路可以較好的進(jìn)行骨水泥填充，有利于降低骨水泥外滲發(fā)生率。

3.椎體成形技術(shù)的充填材料優(yōu)缺點(diǎn)

目前臨床上常用的骨水泥充填材料主要有不可降解（聚甲基丙烯酸甲酯多聚體骨水泥?？s寫PMMA）、可降解（磷酸鈣骨水泥）兩大類別。梅平均[14]等學(xué)者研究中指出，PMMA 是PVP 手術(shù)中最為常用的充填材料，有較強(qiáng)的可塑性、強(qiáng)度大且具有生物惰性等優(yōu)點(diǎn)，但此充填材料在應(yīng)用過程中由于聚合時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱量，反應(yīng)中心溫度過高，極易損傷患者周圍組織；材料與骨組織之間沒有黏合作用，在冷卻過程中極易發(fā)生收縮，繼而造成假體松動(dòng)。賈小林[15]等學(xué)者研究中指出，PMMA 是充填物的金標(biāo)準(zhǔn)，但是PMMA 不能完成生物降解，在骨折愈合過程中，骨水泥的周圍可能會(huì)包圍一層纖維組織層，對(duì)骨愈合起到阻礙作用。磷酸鈣水泥的應(yīng)用具有較強(qiáng)的椎體成形能力，骨傳導(dǎo)性且組織相容性較優(yōu)，在固化時(shí)不會(huì)產(chǎn)生熱效應(yīng)，可以生物降解，骨長入，從而被正常的骨組織替代。

PMMA 與磷酸鈣骨水泥均被混合成膏狀注入椎體，因此在注入過程中建議采用雙側(cè)椎弓入路，同時(shí)借助影像透視，緩慢注入骨水泥，不可過干或者過濕，前者無法注入椎體，后者則容易不成形而被松質(zhì)骨沖出，造成骨水泥顆粒進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)肺栓塞。

4.小結(jié)

老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折是影響患者生命健康以及生活質(zhì)量的常見骨科疾病，如何有效預(yù)防、高效治療成為臨床重點(diǎn)關(guān)注問題。保守治療、PVP、PKP 手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性骨折均有較優(yōu)療效，可緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)于手術(shù)治療的作用機(jī)制尚無明確報(bào)道。骨質(zhì)疏松性脊柱骨折是由于患者發(fā)生骨質(zhì)疏松，造成骨密度降低，增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療過程中不應(yīng)單獨(dú)對(duì)骨折進(jìn)行治療，同時(shí)應(yīng)對(duì)骨質(zhì)疏松進(jìn)行治療，兩者結(jié)合確保治療效果，降低鄰近椎體再骨折發(fā)生幾率。臨床在對(duì)此骨折治療時(shí)應(yīng)考慮患者自身傷椎情況，同時(shí)結(jié)合患者個(gè)體化差異，選擇合理治療方案，確保臨床治療效果。