膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)展研究

何維霞

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧，530000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石指膽管結(jié)石處在左右膽管匯合點(diǎn)以上位置，屬于原發(fā)膽管結(jié)石中最常見的一種類型，發(fā)病后肝內(nèi)膽總管常存在程度不一的狹窄，或伴隨膽管炎，嚴(yán)重者可引起肝膽管癌，是良性膽道疾病中主要致死原因[1]。疾病主要癥狀包括腹部疼痛、黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)以及胃腸道不適等，治療時(shí)多采取手術(shù)，而手術(shù)期間輔以有效合理的護(hù)理措施可提升療效，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。本文綜述膽道鏡下切開肝膽管取石手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)展，具體內(nèi)容如下：

1 膽結(jié)石發(fā)病現(xiàn)狀

膽結(jié)石是普外科一類常見疾病，據(jù)有關(guān)資料顯示[2]，該病在發(fā)達(dá)國(guó)家中患病率在10%左右，歐美每年有630 萬(wàn)左右男性患膽結(jié)石，有近1420 萬(wàn)女性患膽結(jié)石；在亞洲等其他發(fā)展中國(guó)家，患膽結(jié)石的人數(shù)也呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。在國(guó)內(nèi)因人口基數(shù)較大，女性、男性患病率已經(jīng)達(dá)到11.6%、9.9%，對(duì)膽結(jié)石患者長(zhǎng)期體檢和并發(fā)癥處理等有關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)較大。

2 膽道鏡下切開肝膽管取石手術(shù)在膽管結(jié)石中的應(yīng)用現(xiàn)狀

手術(shù)是膽管結(jié)石的主要治療方式，常見包含膽腸內(nèi)引流手術(shù)、微創(chuàng)保膽取石手術(shù)、Oddi 括約肌成形手術(shù)和切開膽總管取石聯(lián)合T 管引流手術(shù)，不同術(shù)式適應(yīng)證也有所不同。肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽結(jié)石中最難治療的一種類型，受肝臟解剖結(jié)構(gòu)變異影響，膽管在部分情況下未沿著血管走行，再加上引流不暢，使得膽總管狹窄或者肝實(shí)質(zhì)纖維化，導(dǎo)致臨床取石時(shí)較為困難，容易造成結(jié)石復(fù)發(fā)[3]。有研究顯示[4]，在膽道鏡下切開肝膽管取石手術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石一類主要治療術(shù)式，能最大程度取盡結(jié)石，并改善膽管的狹窄或者梗阻程度、改善膽汁引流、切除感染病灶，進(jìn)而減少疾病復(fù)發(fā)，且手術(shù)創(chuàng)傷小，能減輕傳統(tǒng)術(shù)式給肝膽功能帶來(lái)的損害，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。但該術(shù)式存在一定難度，且手術(shù)療效可受到多類因素影響，圍術(shù)期安全隱患較高，會(huì)影響患者療效和預(yù)后。因此在手術(shù)期間需采取有效合理護(hù)理措施，可提升手術(shù)療效，改善患者預(yù)后。

3 圍術(shù)期護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理：膽管結(jié)石因病程漫長(zhǎng)、癥狀反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期在疾病折磨下存在較高的心理負(fù)擔(dān)，因此需要責(zé)任護(hù)士以熱情態(tài)度接待患者，予以關(guān)心及同情，結(jié)合患者年齡、文化程度和社會(huì)背景等做好思想工作，講解手術(shù)治療的預(yù)期效果，協(xié)助患者建立起治療疾病自信心，確?；颊咭宰罴研膽B(tài)接受治療。入院后護(hù)士主動(dòng)和患者交談，建立良好的護(hù)患關(guān)系，告知炎癥控制后醫(yī)師會(huì)擇期進(jìn)行手術(shù)，講解術(shù)前準(zhǔn)備目的和手術(shù)配合要點(diǎn)，邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)良好的患者現(xiàn)身說(shuō)法；護(hù)士給家屬講解手術(shù)中可能產(chǎn)生的問(wèn)題，使家屬做好充足的思想準(zhǔn)備。段蘭芳[5]通過(guò)對(duì)行肝膽管切開取石手術(shù)的患者開展心理護(hù)理，最終改善患者焦慮以及抑郁評(píng)分。筆者認(rèn)為，心理護(hù)理在掌握患者的心理活動(dòng)規(guī)律及特點(diǎn)后，采取一系列有效干預(yù)措施，影響患者的感受及認(rèn)識(shí)，改善其心理情緒狀態(tài)與健康行為，使其盡早適應(yīng)新角色和環(huán)境，給其創(chuàng)造有助于治療和康復(fù)的心理狀態(tài)，進(jìn)而有助于提升其疾病療效，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。健康宣教：大部分患者在發(fā)病后缺乏對(duì)疾病和治療的認(rèn)知，再加上互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，人們獲取信息的渠道明顯增多，但獲取信息的真實(shí)度和可信度也隨之下降，患者受疾病影響盲目相信互聯(lián)網(wǎng)上的信息，進(jìn)而易走進(jìn)認(rèn)知誤區(qū)，影響其心理狀態(tài)和手術(shù)及護(hù)理配合度，最終會(huì)影響其手術(shù)效果，因此圍術(shù)期為患者加強(qiáng)認(rèn)知干預(yù)十分重要。健康教育是護(hù)理工作中的重要內(nèi)容之一，經(jīng)有計(jì)劃和系統(tǒng)性開展各類教育活動(dòng)，提升患者對(duì)教育內(nèi)容的認(rèn)知度，使其自覺采納對(duì)自身健康有利的各項(xiàng)行為和生活方式，減輕或者消除對(duì)健康有害的危險(xiǎn)因素，提升疾病療效[6]。對(duì)行膽道鏡切開肝膽管取石手術(shù)的患者而言，圍術(shù)期做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合要點(diǎn)和術(shù)后保健護(hù)理等方面的宣教工作，能改善患者認(rèn)知，提升其治療和護(hù)理配合度，促進(jìn)醫(yī)療工作開展，減輕圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，提升療效，改善預(yù)后。術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前應(yīng)常規(guī)開展肝腎、胸片、心臟功能、血常規(guī)和出凝血時(shí)間檢查，存在梗阻性黃疸者需針對(duì)黃疸導(dǎo)致的皮膚瘙癢癥狀進(jìn)行干預(yù)，每日采取溫水擦洗兩次，將指甲剪短以防搔抓損傷皮膚，同時(shí)予以護(hù)肝治療、維生素K 肌注幫助改善凝血機(jī)制。手術(shù)前1d 靜脈加用抗生素，手術(shù)前3d 采取腸道抗菌素，常規(guī)做好備皮工作，配血備用[7]。術(shù)前腸道管理是一項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，以往手術(shù)前多需短期禁食和禁水，易使患者出現(xiàn)饑餓、口渴、煩躁、低血糖和血容量下降等，進(jìn)而引發(fā)抵抗力降低。韓娟[8]認(rèn)為，加速康復(fù)外科護(hù)理中提倡術(shù)前2-3h 口服少量糖水，可減輕長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致的副反應(yīng)，幫助提高患者耐受能力，加快其康復(fù)進(jìn)程。存在感染性休克者的護(hù)理：臨床針對(duì)存在感染性休克者需制定出搶救方案，按時(shí)測(cè)量生命體征，觀察患者的面色、神志、皮膚及尿量改變；禁食、胃腸減壓并建立起靜脈通路，糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡，應(yīng)用廣譜抗生素；觀察腹痛，防止各類原因?qū)е缕诤褪叨鸬哪懡g痛。李慧[9]對(duì)術(shù)前伴感染性休克者開展上述搶救措施，最終生命體征平穩(wěn)，后順利結(jié)束手術(shù)治療。

3.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)存在一定創(chuàng)傷性，且難度較高，術(shù)中需采取全麻，手術(shù)操作造成的失血和體溫下降會(huì)影響患者免疫功能，增加其術(shù)后感染的發(fā)生率，對(duì)其機(jī)體恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。徐亞娟[10]等發(fā)現(xiàn)，術(shù)中做好患者的保溫護(hù)理能緩解體溫丟失帶來(lái)的不利影響，于手術(shù)過(guò)程中需合理控制室內(nèi)溫濕度，溫度在25°C 較為適宜，濕度在50%RH 較為適宜，并采取加溫儀器加溫輸注液體至37° C，在必要情況下能于手術(shù)臺(tái)中鋪上保溫毯，以防術(shù)中體溫過(guò)低。

3.3 術(shù)后護(hù)理 病情觀察：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征和神志改變，等到血壓穩(wěn)定后改為半臥位，并注意是否存在頭暈、血壓降低、面色慘白和脈搏增快等癥狀。術(shù)后出血多出現(xiàn)于手術(shù)當(dāng)日，可能出現(xiàn)在腹腔中和膽管中，能因肝臟切面、腹腔剝離面和膽道結(jié)扎不牢固引發(fā)。慢性出血隨時(shí)可能出現(xiàn)，常是膽管結(jié)石和炎癥引發(fā)管壁糜爛潰瘍而造成的出血，主要表現(xiàn)為上消化道出血與柏油樣便，同時(shí)膽管引流出血性液體[11]。感染觀察和護(hù)理：術(shù)后除傷口感染之外，也能出現(xiàn)肺部、肝下或者膈下感染，應(yīng)注意患者的體溫和傷口滲液狀況，受手術(shù)創(chuàng)傷和切口疼痛影響，患者不敢咳嗽，需要護(hù)士協(xié)助其翻身和叩背，指導(dǎo)其做好傷口按壓，進(jìn)行有效咳嗽，對(duì)痰液黏稠難以咳出者可采取超聲霧化吸入。尤夢(mèng)潔[12]研究中2 例出現(xiàn)傷口感染的患者，經(jīng)合理采取抗生素和定期傷口換藥等措施最終痊愈。管道護(hù)理：對(duì)于留置T 型引流管和腹腔引流管者，需要做好管道固定工作，每日更換引流袋，定時(shí)做好引流管擠壓以確保暢通，同時(shí)對(duì)引流液量、性質(zhì)以及顏色等進(jìn)行詳細(xì)記錄，出現(xiàn)異常及時(shí)通報(bào)醫(yī)師予以處理。齊勇梅[13]發(fā)現(xiàn)，管道留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，一定程度影響其術(shù)后早期活動(dòng)，同時(shí)能增加感染率，使其進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)等。因此，主張不留置或者盡可能少留置引流管，于置管期間需要注重引流管護(hù)理，在確保引流充分和手術(shù)效果的前提下盡早拔除管道，以加快機(jī)體康復(fù)進(jìn)程。飲食及活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后盡早予以流質(zhì)飲食，等患者的胃腸功能恢復(fù)之后能逐漸恢復(fù)至普食，給家屬講解飲食治療的重要性，確保家屬給患者提供的食物符合要求，必要情況下靜注蛋白和血漿等以增強(qiáng)體質(zhì)。徐麗[14]等認(rèn)為，于鎮(zhèn)痛有效、未留置引流管或者留置管道較少情況下，應(yīng)引導(dǎo)患者早期下床開展肢體活動(dòng)，通常術(shù)后6h 之后能進(jìn)行床上活動(dòng)，術(shù)后1d 能坐起，下床移動(dòng)到座椅上，活動(dòng)時(shí)堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則。江金燕[15]發(fā)現(xiàn)，加速康復(fù)外科護(hù)理中經(jīng)術(shù)后早期活動(dòng)能加快肌肉合成代謝，提升心肺功能，有助于胃腸功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥出現(xiàn)，加快機(jī)體康復(fù)。

4 小結(jié)

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽道疾病中一類治療難度較高的疾病，雖膽道鏡下切開肝膽管取石手術(shù)有著良好療效，但也存在一定復(fù)發(fā)率，因此，需重視圍術(shù)期患者的護(hù)理工作，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)療效，降低疾病的復(fù)發(fā)率。臨床應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況制定出合理護(hù)理方案，充分落實(shí)好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施，確保護(hù)理工作符合其需求，進(jìn)而降低圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)因素，使其獲得良好手術(shù)治療效果和預(yù)后。