潘圓圓 王劍平 黃賢蘋 項(xiàng)慧秋 董克
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,浙江溫州 325000
未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,PPROM)是指在妊娠20 周至36周+6d于臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂,其在單胎妊娠中的發(fā)生率為2%~4%[1]。PPROM 發(fā)生的孕周越小,宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、流產(chǎn),甚至死胎及出生后出現(xiàn)嚴(yán)重疾病的概率越高。B 族鏈球菌(group Bstreptococcus,GBS)、假絲酵母菌(candidamycoderma,CM)、解脲支原體(ureaplasma urealyticum,UU)是孕婦圍生期常見(jiàn)的生殖道病原體,但與PPROM 間的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議,是否具有預(yù)測(cè)PPROM 的價(jià)值以及對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚不能明確[2]。本研究主要探討孕35周前PPROM 孕婦GBS、CM 及UU 檢測(cè)的陽(yáng)性率及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響,為PPROM 的臨床預(yù)測(cè)提供更多的理論依據(jù)。
選取2018 年1 月至2019 年12 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的妊娠28~35 周PPROM 孕婦172 例作為觀察組,隨機(jī)選取同期沒(méi)有發(fā)生胎膜早破的孕婦共206 例作為前瞻性研究的對(duì)照組,均在入組時(shí)進(jìn)行GBS、CM 及UU 檢測(cè),并收集其年齡、孕產(chǎn)史、孕周和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等資料。所有研究對(duì)象均經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):2021-K-165-01),并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①單活胎、頭位妊娠;②無(wú)糖尿病、高血壓、心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全等合并癥及并發(fā)癥;③孕周核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤;④標(biāo)本采集前1 周內(nèi)未使用抗生素或陰道栓劑;⑤知情同意,自愿受試,觀察資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①羊水過(guò)多或胎兒畸形者;②合并子宮畸形或?qū)m頸機(jī)能不全者;③合并發(fā)熱、咳嗽等明顯感染癥狀者;④伴有精神疾病史患者。絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①孕婦體溫升高(≥37.8℃)的同時(shí)伴有以下2 個(gè)或2 個(gè)以上癥狀即可診斷為臨床絨毛膜羊膜炎:脈搏增快(≥100 次/min)、胎心率增快(≥160 次/min)、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高(≥15×109/L);②胎盤病理檢查,絨毛膜、羊膜、臍帶任一組織中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),高倍鏡下出現(xiàn)≥5 個(gè)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)即可診斷組織學(xué)絨毛膜羊膜炎[4]。新生兒宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:出生2d內(nèi)血清C 反應(yīng)蛋白>10mg/L,且合并下列部分或全部癥狀:①皮膚發(fā)灰;②呼吸次數(shù)>60 次/min、呼吸暫停、呼吸功能不全;③嗜睡;④灌注不良或血壓、肌張力降低;⑤心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速。
1.2.1 標(biāo)本采集 首先擦去過(guò)多的外陰分泌物,將1 根無(wú)菌棉拭子放置于陰道下1/3 處旋轉(zhuǎn)1 周以提取陰道分泌物,然后將另外1 根棉拭子插入肛門,于肛門括約肌上2~3cm 處輕輕旋轉(zhuǎn)以提取直腸分泌物,2 根棉拭子取材后置于無(wú)菌玻璃試管中作為1 份標(biāo)本,用于GBS 檢測(cè)。另用窺陰器對(duì)孕婦的陰道進(jìn)行擴(kuò)張,當(dāng)孕婦的陰道后穹窿暴露后,用1 根無(wú)菌棉拭子捻取陰道后穹窿及側(cè)壁的分泌物,取材后置于無(wú)菌試管中,用于假絲酵母菌檢測(cè)。再用1 根無(wú)菌棉拭子插入宮頸口內(nèi) 1.5cm,旋轉(zhuǎn)4 周,并停留10s,將棉拭子置于無(wú)菌試管中,用于解脲支原體檢測(cè)。所有標(biāo)本均于采樣后密閉立刻送檢。
1.2.2 GBS 檢測(cè) 將每份標(biāo)本接種到5%的羊血瓊脂平板并置于5%CO2環(huán)境中培養(yǎng)24~48h,挑取其中β 溶血的可疑菌落進(jìn)行純培養(yǎng)后,做涂片進(jìn)行革蘭染色鏡檢,鏡下形態(tài)為革蘭陽(yáng)性球菌,呈鏈狀排列,觸酶試驗(yàn)陰性確定為鏈球菌屬,為GBS 陽(yáng)性。
1.2.3 假絲酵母菌檢測(cè) 將每份標(biāo)本接種到載玻片上,用10%氫氧化鉀溶液濕潤(rùn)玻片后在顯微鏡下檢查,找到芽生孢子或假菌絲,則為CM 陽(yáng)性。
1.2.4 解脲支原體檢測(cè) 采用支原體分離鑒別培養(yǎng)管,將宮頸分泌物標(biāo)本棉拭子插入培養(yǎng)液中,置于35~37℃培養(yǎng)24~48h,如培養(yǎng)基清澈透明且呈明顯玫瑰紅色則為陽(yáng)性;培養(yǎng)基明顯渾濁呈紅色則為陰性。
記錄孕婦GBS、CM、UU 陽(yáng)性例數(shù),同時(shí)分析GBS、CM 與UU 陽(yáng)性對(duì)產(chǎn)婦胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、絨毛膜羊膜炎、新生兒病理性黃疸、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血及宮內(nèi)感染等不良妊娠結(jié)局的影響。
采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組孕婦年齡 19~40 歲,平均年齡(30.94±5.19)歲,平均孕周(31.71±1.92)周;對(duì)照組年齡18~41 歲,平均年齡(28.71±5.03)歲,平均孕周(31.77±2.06)周。兩組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、BMI 的基本資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。
表1 兩組孕婦基本資料比較()
表1 兩組孕婦基本資料比較()
觀察組孕婦的GBS 陽(yáng)性率、CM 陽(yáng)性率、UU 陽(yáng)性率、兩種及以上陽(yáng)性率均分別明顯高于對(duì)照組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組孕婦GBS、CM、UU 陽(yáng)性率比較[n(%)]
觀察組絨毛膜羊膜炎、新生兒宮內(nèi)感染的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組與對(duì)照組胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒病理性黃疸、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血的發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3、表4。
表3 兩組產(chǎn)婦結(jié)局比較[n(%)]
表4 兩組新生兒結(jié)局比較[n(%)]
172 例PPROM 孕婦GBS、CM 或UU 陽(yáng)性者60例,均陰性者112 例。陽(yáng)性者絨毛膜羊膜炎、新生兒宮內(nèi)感染的發(fā)生率均明顯高于陰性者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。陽(yáng)性者與陰性者胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒病理性黃疸、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血的發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5、表6。
表5 GBS、CM、UU 陽(yáng)性對(duì)PPROM 產(chǎn)婦結(jié)局的影響[n(%)]
表6 GBS、CM、UU 陽(yáng)性對(duì)PPROM 新生兒結(jié)局的影響[n(%)]
未足月胎膜早破是產(chǎn)科面臨的一大難題,尤其是妊娠不足35 周,可導(dǎo)致宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺炎等,導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的感染率及圍產(chǎn)兒的病死率明顯升高[6]。未足月胎膜早破的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確,研究認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果,如胎膜結(jié)構(gòu)、宮腔壓力、胎位、生殖道感染、宮頸機(jī)能等均與其密切相關(guān),其中生殖道感染是最主要的病因[7]。
近年來(lái),B 族鏈球菌感染越來(lái)越受到關(guān)注,其發(fā)病率與研究對(duì)象的種族、生活環(huán)境、年齡、妊娠時(shí)期、采樣方法及培養(yǎng)條件等可能相關(guān)。歐美國(guó)家的孕婦GBS 陽(yáng)性率為12%~27%[8],我國(guó)報(bào)道為8%~15%[9],大多數(shù)帶菌者只是定植,不會(huì)發(fā)病,持續(xù)至足月分娩。但有些GBS 感染者會(huì)發(fā)生不良妊娠事件,如胎膜早破、早產(chǎn)及新生兒感染等,影響母嬰健康[10,11]。隨著妊娠期間陰道糖原的積累和陰道pH值的改變,假絲酵母菌也是妊娠期生殖道感染的常見(jiàn)病原菌之一。研究表明,孕婦外陰陰道假絲酵母菌感染的發(fā)病率為18.11%,常引起生殖道比較嚴(yán)重的炎性反應(yīng),誘發(fā)胎膜早破、早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染和新生兒感染等[12]。解脲支原體是生殖道的主要致病支原體,而孕激素的升高會(huì)抑制細(xì)胞免疫,降低機(jī)體抵抗力,所以孕婦更容易被解脲支原體感染。本研究中,觀察組GBS、CM、UU 陽(yáng)性率分別為11.6%、11.0%、14.5%,顯著高于對(duì)照組的4.4%、5.3%、7.8%,證實(shí)了GBS、CM、UU 感染是未足月胎膜早破的高危因素。主要考慮與相關(guān)的病理?yè)p害過(guò)程有關(guān),B 族鏈球菌對(duì)絨毛膜具有較強(qiáng)的吸附力,可引起胎膜抗張力的下降[13],并誘發(fā)局部的炎性反應(yīng),釋放腫瘤壞死因子、前列腺素等細(xì)胞因子,使得位于細(xì)胞骨架上的角蛋白下調(diào),加速了絨毛膜的變性水腫,導(dǎo)致PPROM 的發(fā)生[14-16]。假絲酵母菌除感染孕婦引起生殖道炎性反應(yīng)外,還具有較強(qiáng)的侵襲力,通過(guò)鞭毛的機(jī)械作用,損傷胎膜,增加胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)[17]。解脲支原體感染生殖道可誘發(fā)局部產(chǎn)生多種水解蛋白酶,如膠質(zhì)酶、彈力蛋白酶等,在降解病原微生物的同時(shí),也降解了臨近部位的胎膜機(jī)制,從而導(dǎo)致發(fā)生胎膜早破[18]。
本研究結(jié)果表明,觀察組絨毛膜羊膜炎、新生兒宮內(nèi)感染的發(fā)生率分別為76.2%、24.4%,明顯高于對(duì)照組的47.6%、15.5%;PPROM 孕婦中GBS、CM 或UU 陽(yáng)性者絨毛膜羊膜炎、新生兒宮內(nèi)感染的發(fā)生率高達(dá)85.0%、45.0%,均明顯高于陰性者的71.4%、13.4%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組間、陽(yáng)性者與陰性者間在胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒病理性黃疸、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血發(fā)生率的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明孕婦感染GBS、CM、UU 是引起絨毛膜羊膜炎及新生兒感染的重要原因,與楊娜等[19]研究結(jié)果一致。GBS、CM、UU 可通過(guò)陰道上行至宮頸、子宮,然后破壞胎膜屏障,并進(jìn)入羊膜腔,導(dǎo)致宮內(nèi)感染,而絨毛膜、羊水和胎盤-臍血管的感染,可引起胎兒供血不足,從而影響新生兒的結(jié)局[20,21]。另外三者還通過(guò)垂直途徑或產(chǎn)后水平感染途徑感染新生兒,增加新生兒肺炎、敗血癥等風(fēng)險(xiǎn)[22,23]。
綜上所述,B 族鏈球菌、假絲酵母菌、解脲支原體與未足月胎膜早破的發(fā)生具有相關(guān)性,且是導(dǎo)致不良母嬰結(jié)局的重要因素。因此有必要在妊娠35 周之前對(duì)孕婦尤其是既往有胎膜早破、早產(chǎn)史的高危孕婦進(jìn)行GBS、CM 聯(lián)合UU 的檢測(cè),做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,以降低未足月胎膜早破的發(fā)生率,減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。