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    結(jié)腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血因素的臨床研究

    2022-11-26 06:08:44郭淦華張劍杰葉淑云應(yīng)旭卿施偉國
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2022年30期
    關(guān)鍵詞:電凝遲發(fā)性結(jié)腸鏡

    郭淦華 張劍杰 葉淑云 應(yīng)旭卿 施偉國

    浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)總院消化內(nèi)科,浙江慈溪 315324

    結(jié)腸息肉,特別是腺瘤性息肉,是一種癌前病變,臨床上約90%的結(jié)腸癌是由結(jié)腸息肉演變而來[1],因此對結(jié)腸息肉的早期發(fā)現(xiàn)和治療意義重大。近年來隨著結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用,使越來越多的無癥狀結(jié)腸息肉被發(fā)現(xiàn),減少了腺瘤性息肉發(fā)生癌變的風(fēng)險。結(jié)腸息肉切除術(shù)后常見的并發(fā)癥有出血、穿孔等,尤其以術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血多見[2]。隨著內(nèi)鏡下止血技術(shù)如電凝、注射止血藥物及金屬鋏夾閉創(chuàng)面在臨床上的普遍應(yīng)用,術(shù)中出血多能止住[3,4],但術(shù)后遲發(fā)性出血常因出血量較多,不及時處理導(dǎo)致發(fā)生大出血。為降低結(jié)腸息肉術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生,本研究旨在探討結(jié)腸息肉切除術(shù)后的出血因素,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析慈溪市第三人民醫(yī)院2019 年1 月至2021 年12 月開展的內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)治療的1732例患者的臨床資料,其中男892 例(51.5%)、女840 例(48.5%),平均年齡(47.0±13.6)歲。息肉切除包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD),所用設(shè)備為德國ERBE 200D,圈套器為常州九虹醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),熱活檢鉗為南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),組織夾(金屬鋏)為南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品。本研究經(jīng)慈溪市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號:2022-LP-0501),所有患者均簽屬知情同意書。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①單個息肉直徑≥0.5cm;②行結(jié)腸鏡完成全結(jié)腸檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前有活動性出血;②合并有結(jié)直腸或其他部位中晚期腫瘤;③結(jié)腸鏡未完成全結(jié)腸檢查。

    1.3 方法

    所有患者檢查前均口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑(恒康正清)直至大便呈無渣清水狀,后行結(jié)腸鏡檢查和內(nèi)鏡下息肉切除術(shù),根據(jù)息肉的大小和生長方式選擇相應(yīng)的切除方式:有蒂息肉予以圈套器圈套電凝切除;長蒂或粗蒂息肉先于息肉蒂部近基底予以鈦夾或尼龍繩結(jié)扎,再用圈套器在結(jié)扎上方行圈套電凝切除;0.5~0.6cm 的息肉予以氬離子束凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)或電凝灼除;較大的無蒂或亞蒂息肉(0.7~1.9cm)行EMR;無蒂且直徑≥2.0cm 結(jié)腸息肉行ESD;對創(chuàng)面裸露血管均予電凝預(yù)止血處理,部分較大創(chuàng)面和帶蒂息肉殘端予金屬鋏夾閉。

    1.4 觀察指標(biāo)

    統(tǒng)計和分析患者結(jié)腸息肉的位置、直徑、數(shù)量、切除方法、術(shù)中創(chuàng)面出血情況、有無合并有高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等慢性疾病,有無服用阿司匹林、氯吡格雷和注射低分子肝素等抗凝藥物,及出血發(fā)生率等;并分析所有出血患者出血息肉的位置、息肉直徑,有無合并有慢性疾病。所有息肉切除操作醫(yī)生均由有5 年以上結(jié)腸息肉切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成;出血患者均經(jīng)化驗(yàn)室大便隱血實(shí)驗(yàn)(occult blood test,OBT)檢測及結(jié)腸鏡檢查證實(shí),均采用內(nèi)鏡止血治療。術(shù)后要求患者臥床休息8h 以上,禁食12~24h。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]比較采用χ2檢驗(yàn),單因素分析后差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    1752 例患者中合并高血壓152 例、糖尿病107例、動脈粥樣硬化223 例,服用阿司匹林109 例、氯吡格雷77 例、皮下注射低分子肝素 21 例;共切除4277 枚息肉,息肉直徑<1.0cm 2647 枚,1.0~1.9cm 1390 枚,≥2.0cm 240 枚;息肉位于乙狀結(jié)腸972 枚,結(jié)腸肝曲191 枚,其他部位3114 枚;帶蒂息肉684枚,無蒂息肉3593 枚;腺瘤性息肉4007 枚,非腺瘤性息肉290 枚。

    期間共有20 例患者發(fā)生遲發(fā)性出血,出血率為1.14%(20/1752);20 例出血患者共切除104 枚息肉,共20 枚息肉創(chuàng)面出血。對遲發(fā)性出血患者的部分合并癥進(jìn)行統(tǒng)計:合并高血壓、糖尿病和動脈粥樣硬化患者的出血率分別為4.60%(7/152)、4.90%(5/102)和4.21%(9/214);服用阿司匹林片、氯吡格雷片、皮下注射低分子肝素的出血率分別為3.80%(4/105)、2.67%(2/75)、10.52%(2/19);按息肉直徑:0.5~0.9cm、1.0~1.9cm、≥2.0cm 息肉出血率分別為0.2%(7/2640)、0.6%(9/1381)、1.69%(4/236);按部位統(tǒng)計:結(jié)腸肝曲 1.60%(3/188)、乙狀結(jié)腸1.14%(11/961),其他部位出血率分別為0.1%(6/3108);按是否帶蒂統(tǒng)計:有蒂息肉出血率為1.40%(10/674),無蒂息肉為0.28%(10/3583);按病理結(jié)果統(tǒng)計腺瘤性息肉出血率為0.45%(18/3989),非腺瘤性息肉為0.69%(2/288);預(yù)防應(yīng)用金屬鋏出血率1.17%(5/429),未應(yīng)用金屬鋏為0.39%(15/3848)。

    對上述相關(guān)出血的危險因素進(jìn)行單因素分析,發(fā)現(xiàn)息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血與患者年的齡、性別、病理類型無相關(guān)性,與息肉直徑、息肉是否帶蒂、息肉位置、是否術(shù)中發(fā)生出血、是否合并有高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病及服用阿司匹林和皮下注射低分子肝素有相關(guān)性,但與服用氯吡格雷無關(guān)。另外發(fā)現(xiàn),也與術(shù)中使用金屬鋏和息肉切除術(shù)后出血相關(guān),見表1、2。

    表1 息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者一般情況比較

    2.2 息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)危險因素分析

    根據(jù)上述相關(guān)的統(tǒng)計結(jié)果,對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析,發(fā)現(xiàn)合并高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、術(shù)前使用低分子肝素、息肉≥1.0cm 及帶蒂息肉、息肉位于乙狀結(jié)腸、術(shù)中有出血、術(shù)中使用金屬鋏均是息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險因素(P<0.05),見表3。

    表3 息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)危險因素分析

    2.3 20 例遲發(fā)生出血患者止血情況

    20 例出血患者行內(nèi)鏡下止血,初次成功16 例(80%),金屬鋏聯(lián)合尼龍繩或電凝治療的4 例患者均成功止血;單純金屬鋏和電凝進(jìn)行止血均有再出血發(fā)生,術(shù)前使用過抗凝藥物,病理報告示腺瘤性息肉患者亦均有再發(fā)出血。

    2.4 20 例遲發(fā)生出血患者術(shù)后出血時間

    20 例患者術(shù)后24h 內(nèi)出血1 例(5%),術(shù)后24~48h 內(nèi)出血13 例(50%),術(shù)后48~72h 內(nèi)出血2例(10%),術(shù)后72h 以上出血4 例(20%)。

    3 討論

    由于居民健康意識的增強(qiáng),結(jié)腸鏡檢查人次明顯增多,大量無癥狀的結(jié)腸息肉被發(fā)現(xiàn)和切除,顯著減少了腺瘤性息肉癌變的風(fēng)險[10-11]。目前結(jié)腸息肉切除術(shù)已在國內(nèi)基層醫(yī)院廣泛開展。而結(jié)腸息肉切除術(shù)后常見的并發(fā)癥為出血,包括術(shù)中出血和術(shù)后出血。在息肉切除過程中持續(xù)超過60s 或需要內(nèi)鏡干預(yù)的出血稱為術(shù)中出血,息肉切除術(shù)后30d 內(nèi)發(fā)生的出血稱為術(shù)后出血。術(shù)后出血常反復(fù)多次出現(xiàn)血便,甚至可發(fā)生大出血,常需急診再次行結(jié)腸鏡檢查及內(nèi)鏡下止血[12]。遲發(fā)性術(shù)后出血目前被認(rèn)為是由息肉切除過程中對創(chuàng)面燒灼形成潰瘍的焦痂脫落后暴露和損傷底部血管所致。國外有關(guān)研究和息肉切除指南多認(rèn)為息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后總體出血率應(yīng)控制在1%以下[2,13]。本研究納入近3 年行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的1752 例患者,其中發(fā)生遲發(fā)生出血20例,出血率約為1.14%,略高于國外的相關(guān)報道。

    同時,本研究通過探討內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)后出血的高危因素,結(jié)果顯示,術(shù)后出血與息肉直徑、是否帶蒂、術(shù)中有無出血以及息肉位于乙狀結(jié)腸或結(jié)腸肝曲等因素密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,直徑≥1.0cm 的息肉較直徑0.5~0.9cm 的息肉更易發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血(P<0.05),考慮可能為較大息肉切除術(shù)后創(chuàng)面較大,損傷血管較多,出血的概率更高;帶蒂息肉切除術(shù)后較不再蒂息肉易發(fā)生出血(P<0.05),考慮可能與帶蒂息肉滋養(yǎng)血管集中于蒂部,血管管徑更粗,術(shù)后愈合時間較長有關(guān);乙狀結(jié)腸和結(jié)腸肝曲部位的息肉較其他部位的息肉切除術(shù)后出血率較高(P<0.05),可能與腸管更迂曲,相對腸系膜血供更集中有關(guān)。術(shù)中有出血較術(shù)中未出血的患者術(shù)后更易發(fā)生遲發(fā)性出血,考慮可能與患者的凝血功能及底部血管管徑較粗有關(guān)[5,14]。

    表2 不同息肉特征及處理方式至切除術(shù)后出血情況比較

    郭雨棟等[5]報道<1.0cm 的息肉使用金屬鋏并未有效降低術(shù)后遲發(fā)生出血風(fēng)險;而齊榮等[15]和林東等[16]研究認(rèn)為在較大創(chuàng)面中應(yīng)用金屬鋏對預(yù)防遲發(fā)性出血有較好的效果。本研究結(jié)果顯示,預(yù)防性應(yīng)用金屬鋏夾閉創(chuàng)面的患者,術(shù)后較未應(yīng)用金屬鋏的患者出血率高(P<0.05)。本研究中這些出血患者創(chuàng)面直徑在1.0cm 以上,采用黏膜下注射后EMR 息肉切除后再使用金屬鋏,分析其出血原因與黏膜下注射后夾閉組織,待黏膜下注射液消退后夾閉部位組織間壓力減低,金屬鋏使用后兩個夾角間縫隙變疏松,及金屬鋏未能準(zhǔn)確夾閉基底部血管斷端,血管未能充分閉合有關(guān)。且本研究觀察到金屬鋏閉創(chuàng)面后夾角部及周邊組織發(fā)生水腫,局部形成糜爛,其中如有較粗回流血管,易出現(xiàn)血管斷開而發(fā)生出血。

    本研究對息肉切除術(shù)患者相關(guān)慢性合并癥與術(shù)后出血的因素分析顯示,動脈粥樣硬化癥患者出血率更高(P<0.05),考慮可能與動脈粥樣硬化癥患者動脈血管粥樣斑塊易發(fā)生在血管交叉處,腸道血供較無動脈粥樣硬化者差,息肉切除術(shù)后創(chuàng)面愈合時間更長而易發(fā)生出血相關(guān);也有研究指出,與動脈粥樣硬化患者血管斷端的收縮力下降有關(guān)[17];本研究仍發(fā)現(xiàn)合并有高血壓、糖尿病和使用抗凝和抗血小板類藥物與術(shù)后遲發(fā)性出血具有高度相關(guān)性(P<0.05)[18,19]。臨床上應(yīng)重視這類患者術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生,術(shù)前詳細(xì)評估并進(jìn)行相關(guān)干預(yù),術(shù)中采用合適的預(yù)防出血和創(chuàng)面閉合技術(shù),術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)出血和進(jìn)行處理,以免發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

    對于遲發(fā)性出血的患者,本中心均在第一時間進(jìn)行結(jié)腸鏡下止血治療,方法有電凝止血,金屬鋏夾閉創(chuàng)面止血以及金屬鋏聯(lián)合電凝或尼龍繩進(jìn)行創(chuàng)面閉合止血。其中11 例患者單純內(nèi)鏡下金屬鋏創(chuàng)面血管夾閉止血,9 例成功;而4 例采用金屬鋏聯(lián)合電凝和(或)尼龍繩的患者均止血成功;且再出血的4例患者采用聯(lián)合電凝和金屬鋏均成功止血,提示電凝聯(lián)合金屬鋏和(或)尼龍繩止血效率高于單純的電凝止血和金屬鋏夾閉止血。臨床上對于遲發(fā)性出血采用先電凝出血血管再閉合創(chuàng)面,聯(lián)合兩種以上止血方法進(jìn)行止血,是一個可行并療效較好的方法。

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