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    寰椎椎弓根螺釘置入Axis M 釘?shù)肋M(jìn)釘點(diǎn)與椎動(dòng)脈相互關(guān)系的CTA 研究

    2022-11-26 06:08:38何宏偉景磊周佳麗咸玉濤陳建華尹碧瓊
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2022年30期
    關(guān)鍵詞:釘點(diǎn)交界處外緣

    何宏偉 景磊 周佳麗 咸玉濤 陳建華 尹碧瓊

    1.寧波市第一醫(yī)院放射科,浙江寧波 315010;2.寧波市第一醫(yī)院骨科,浙江寧波 315010;3.寧波市第一醫(yī)院 介入放射科,浙江寧波 315010

    寰椎(C1)經(jīng)椎弓根螺釘置入的優(yōu)點(diǎn)為進(jìn)釘角度較小,固定可靠,可避免難以控制的靜脈叢出血及枕大神經(jīng)損傷[1-3]。近年來相關(guān)的C1~2螺釘鋼棒系統(tǒng)固定術(shù)廣泛應(yīng)用于治療上頸椎不穩(wěn)定[4-8]。C1椎弓根螺釘置入常用兩種進(jìn)釘技術(shù),一種為釘?shù)来怪庇诠跔蠲妫ù怪奔夹g(shù)),即釘?shù)琅cC1的正中線平行[9];另一種為釘?shù)缆韵騼?nèi)側(cè)傾斜(內(nèi)傾技術(shù))[10]。筆者以往研究分別測量用上述兩種技術(shù)所對(duì)應(yīng)的C1椎弓根內(nèi)髓腔的最窄寬度,發(fā)現(xiàn)采用基于Axis M 釘?shù)繡1椎弓根內(nèi)髓腔的最窄寬度大于前者,為了最大限度地降低穿破C1橫突孔皮質(zhì)的可能,建議采用Axis M 釘?shù)繹11]。

    椎動(dòng)脈(vertebral artery,VA)與C1的關(guān)系密切,雖然寰樞關(guān)節(jié)后路固定損傷VA 的可能性很低,一但發(fā)生VA 損傷,可引起動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、遲發(fā)性出血、VA 血栓形成、小腦及腦干栓塞,甚至死亡[12,13],因此在實(shí)施C1椎弓根螺釘置入術(shù)時(shí)術(shù)者要全面理解進(jìn)釘點(diǎn)與VA 的空間位置關(guān)系。

    應(yīng)用正常人群的CT 血管造影(CT angiography,CTA)來研究進(jìn)釘點(diǎn)與VA 的空間位置關(guān)系,因VA和其周圍的靜脈叢處于生理充盈狀態(tài),C1也處于生理常態(tài),故測量相關(guān)參數(shù)能客觀反映彼此的空間位置關(guān)系,為C1經(jīng)椎弓根螺釘置入提供指導(dǎo)。本研究采用C1經(jīng)椎弓根理想釘?shù)乐籄xis M 釘?shù)?,測量其進(jìn)釘點(diǎn)與VA 相互關(guān)系的相關(guān)距離,為C1經(jīng)椎弓根螺釘置入提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 樣本選擇

    從影像存檔與傳輸系統(tǒng)內(nèi)回顧性隨機(jī)調(diào)取2014 年7 月至2022 年3 月間行頸部CTA 掃描患者的容積數(shù)據(jù)資料,從中選取年齡25~65 歲,并且C1、C2及VA 未見明顯病變的受檢者資料60 例,其中男30 例,女30 例。將CTA容積數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入裝有RadiAnt DICOM Viewer 軟件的計(jì)算機(jī)。本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(倫理審批號(hào):2021-R154)。

    1.2 Axis M[11]釘?shù)涝O(shè)計(jì)方法

    利用多平面重建(multi-planar reformatting,MPR)技術(shù),設(shè)計(jì)Axis M 釘?shù)?,然后確立進(jìn)釘點(diǎn)。Axis M 釘?shù)涝O(shè)計(jì)方法如圖1 所示,采用MPR 技術(shù)首先在矢狀面(圖A)上從C1椎弓根前、后緣中點(diǎn)做連線(綠線);在該線所對(duì)應(yīng)的C1橫斜面(圖B)上首先找到C1橫突孔外部皮質(zhì)的最內(nèi)點(diǎn)(紅點(diǎn)),由此點(diǎn)做相對(duì)應(yīng)寰椎骨性椎管外部皮質(zhì)的最短線段,然后找到該線段的中點(diǎn)(藍(lán)點(diǎn)),從該點(diǎn)分別做螺釘置入最大內(nèi)傾進(jìn)釘線(黃線)和最大外傾進(jìn)釘線(紅線),以不突破寰椎橫突孔和骨性椎管為標(biāo)準(zhǔn),兩線交角的角平分線(綠線)為Axis M 釘?shù)?。Axis M 與寰椎后弓皮質(zhì)交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)(綠點(diǎn))。在設(shè)計(jì)Axis M 釘?shù)罆r(shí)確保矢狀位上的綠線(圖1A)與橫斜位的綠線(圖1B)協(xié)調(diào)一致,因?yàn)榉謩e代表Axis M 的矢狀位和橫斜位。

    圖1 Axis M[11]設(shè)計(jì)方法

    1.3 數(shù)據(jù)測量

    依次測量數(shù)據(jù)A、B、C、D。

    A:Axis M IP 對(duì)應(yīng)C1后弓上緣皮質(zhì)與VA 的距離(圖2)。

    圖2 Axis M IP 對(duì)應(yīng)C1后弓上緣皮質(zhì)與VA 的距離(MPR 矢狀位)

    B:Axis M IP 對(duì)應(yīng)C1后弓上緣皮質(zhì)與VA 和C1椎動(dòng)脈溝外緣交界處的距離(圖3)。

    圖3 Axis M IP 對(duì)應(yīng)C1后弓上緣皮質(zhì)與VA 和C1椎動(dòng)脈溝外緣交界處的距離

    C:Axis M IP 與C1橫突孔外層皮質(zhì)的最短距離(圖4)。

    圖4 Axis M IP 與C1橫突孔外層皮質(zhì)的最短距離(MPR 橫斷位)

    D:Axis M IP 與VA 和C1椎動(dòng)脈溝內(nèi)緣交界處的距離(圖5)。

    圖5 Axis M IP 與VA 和C1椎動(dòng)脈溝內(nèi)緣交界處的距離

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,男女組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),左右組間差異采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    Axis M IP對(duì)應(yīng)寰椎后弓上緣皮質(zhì)與C1的距離為(2.2±1.1)mm。Axis MIP 對(duì)應(yīng)C1后弓上緣皮質(zhì)與VA和C1椎動(dòng)脈溝外緣交界處的距離為(2.1±1.1)mm。Axis M IP 與C1橫突孔外層皮質(zhì)的最短距離為(9.1±1.9)mm。Axis M IP 與VA 和C1椎動(dòng)脈溝內(nèi)緣交界處的距離為(9.4±1.5)mm。60 例樣本Axis M IP與VA 的相關(guān)距離詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1、2。

    表1 60 例樣本(120 側(cè))Axis M IP 與VA 的相關(guān)距離(,mm)

    表1 60 例樣本(120 側(cè))Axis M IP 與VA 的相關(guān)距離(,mm)

    表2 60 例樣本(120 側(cè))Axis M IP 與VA 的相關(guān)距離(,mm)

    表2 60 例樣本(120 側(cè))Axis M IP 與VA 的相關(guān)距離(,mm)

    3 討論

    寰樞關(guān)節(jié)經(jīng)后路固定有多種術(shù)式,經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘置入的Magerl 術(shù)外加第三點(diǎn)(Gallie 鋼絲或brooks 鋼絲等)固定,因其各個(gè)方向固定可靠故在臨床上得以廣泛應(yīng)用[14,15],但其進(jìn)釘?shù)澜嵌容^大[16],釘?shù)廊菰S范圍窄,技術(shù)難度較大,且因樞椎內(nèi)的VA騎跨,約20%的患者不適合此手術(shù)[17,18]。經(jīng)C1側(cè)塊相關(guān)的C1~2螺釘鋼棒系統(tǒng)固定因其固定力與Magerl相當(dāng),進(jìn)釘角度較小,使其在臨床上也得到了廣泛應(yīng)用[2,17],但需剝離寰椎側(cè)塊周圍組織,暴露側(cè)塊而易引發(fā)難以控制的靜脈叢出血;另外經(jīng)C1側(cè)塊入路難以避免損傷枕大神經(jīng),造成術(shù)后枕部刺痛等癥狀[9,10,18]。經(jīng)C1椎弓根相關(guān)的C1~2螺釘鋼棒系統(tǒng)固定可以避開前述兩種術(shù)式的不足,近年來成為后路寰樞關(guān)節(jié)固定的優(yōu)選術(shù)式。相關(guān)生物力學(xué)研究顯示,其固定力與Magerl 術(shù)相當(dāng)[14,17]。

    椎動(dòng)脈V3段出C1橫突孔后先向后彎,隨即向內(nèi)側(cè)彎并沿C1椎動(dòng)脈溝延伸,進(jìn)而向前上進(jìn)入椎管內(nèi),隨后逐漸上升[11]。C1椎動(dòng)脈溝內(nèi)有VA 通過,實(shí)施C1椎弓根螺釘置入時(shí)應(yīng)避免螺釘穿破椎弓根上緣皮質(zhì),即椎動(dòng)脈溝。闡明C1椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)和VA間的空間位置關(guān)系,需研究C1椎弓根螺釘理想釘?shù)肋M(jìn)釘點(diǎn)與VA 間的關(guān)系。Axis M 釘?shù)啦⒉皇钦嬲饬x上的解剖學(xué)C1椎弓根中軸,而是為了避免C1橫突孔及骨性椎管穿破,又能獲得牢靠螺釘支持力而設(shè)計(jì)的進(jìn)釘路徑。Axis M 釘?shù)朗抢硐脶數(shù)乐?,因Axis M通過C1橫突孔內(nèi)緣和骨性椎管外緣之間的中點(diǎn),且其為中點(diǎn)上最大內(nèi)傾進(jìn)釘線和最大外傾進(jìn)釘線夾角的角平分線(圖1),因此螺釘沿此路徑置入既可獲得牢靠的支持力,也能避免VA 及脊髓的損傷。

    筆者以往研究測量Axis M 釘?shù)琅c垂直技術(shù)釘?shù)赖淖钫瓕挾?,發(fā)現(xiàn)采用Axis M 釘?shù)繡1椎弓根內(nèi)髓腔的最窄寬度大于垂直技術(shù)[11],本研究探討C1椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)和VA 間的空間位置關(guān)系采用Axis M 釘?shù)肋M(jìn)釘點(diǎn)。

    術(shù)中暴露C1后弓及選取進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)應(yīng)避免損傷VA,掌握C1椎弓根Axis M IP 與椎動(dòng)脈V3段的相互關(guān)系,使脊柱外科醫(yī)生在實(shí)施相關(guān)手術(shù)時(shí)理解進(jìn)釘點(diǎn)與VA 的空間位置關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)Axis M IP 對(duì)應(yīng)C1后弓上緣皮質(zhì)與VA 的距離為(2.2±1.1)mm,該間隙主要填充靜脈叢,暴露進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)需注意避免傷及椎動(dòng)脈。該距離的標(biāo)準(zhǔn)差較大,說明個(gè)體差異較大。

    椎動(dòng)脈V3段在發(fā)出第2 個(gè)彎曲后與C1后弓的椎動(dòng)脈溝外側(cè)皮質(zhì)相靠近。筆者以往研究顯示,VA 和寰椎椎動(dòng)脈溝外緣交界處與正中線的距離左側(cè)為(19.94±2.07)mm,右側(cè)為(20.46±2.17)mm[19]。因此暴露C1后弓后上緣偏外側(cè)時(shí)要精細(xì)操作。Axis M IP 對(duì)應(yīng)C1后弓上緣皮質(zhì)與VA 和C1椎動(dòng)脈溝外緣交界處的距離為(2.1±1.1)mm,提示進(jìn)釘點(diǎn)對(duì)應(yīng)C1后弓上緣皮質(zhì)鄰近VA 和C1椎動(dòng)脈溝外緣交界處,因此建議暴露C1后弓后上緣時(shí)可用工具將VA向前方推移,避免VA 損傷。

    當(dāng)螺釘向外偏離進(jìn)釘路徑,置釘后螺釘可接觸寰椎橫突孔皮質(zhì)。Axis M IP 與C1橫突孔外緣皮質(zhì)最短距離為(9.1±1.9)mm,當(dāng)螺釘接觸橫突孔皮質(zhì)時(shí)術(shù)者可感覺有阻力,此時(shí)應(yīng)停止進(jìn)釘,判斷螺釘角度偏差,調(diào)整進(jìn)釘角度。但老年患者,特別是伴有骨質(zhì)疏松的患者骨量減少,置釘遇到橫突孔皮質(zhì)時(shí)阻力感不明顯,如術(shù)者未及時(shí)發(fā)覺螺釘向外偏移,繼續(xù)進(jìn)釘將突破橫突孔接觸椎動(dòng)脈,引發(fā)椎動(dòng)脈損傷,因此進(jìn)釘時(shí)要注意進(jìn)釘角度和進(jìn)釘阻力。

    當(dāng)螺釘向內(nèi)側(cè)偏移時(shí),會(huì)接近椎管,Axis M IP與VA 和C1椎動(dòng)脈溝內(nèi)緣交界處的距離也是反映C1經(jīng)椎弓根螺釘置入釘?shù)琅cVA 關(guān)系的參數(shù)之一,本研究結(jié)果顯示該距離為(9.4±1.5)mm。

    綜上所述,Axis M 在矢狀位上為C1椎弓根前、后緣中點(diǎn)連線,在橫斷位上其通過C1橫突孔和骨性椎管最短距離的中點(diǎn),且為通過中點(diǎn)的C1椎弓根螺釘置入最大內(nèi)傾進(jìn)釘線和最大外傾進(jìn)釘線夾角的角平分線,因此通過測量Axis M IP 與VA 的距離,有利于理解C1經(jīng)椎弓根螺釘置入進(jìn)釘點(diǎn)與VA 的相對(duì)空間位置關(guān)系。

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