自擬芎芷四逆止痛湯加減治療偏頭痛醫(yī)案舉隅

郁嬌嬌，洪亮

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237006）

偏頭痛為全球發(fā)病率較高的腦血管疾病，常好發(fā)于女性，并且相較于其它神經(jīng)內(nèi)科疾患更容易影響人的正常壽命[1]，其一般臨床表現(xiàn)均為頭單側(cè)痛或有雙側(cè)至顛頂部中、重度搏動樣劇烈疼痛,成人癥狀一般每次可持續(xù)數(shù)小時或2～3天,伴輕微惡心、嘔吐，聲、光環(huán)境刺激下或從事日常室外活動者均可加重頭痛,處于相對安靜的環(huán)境狀態(tài)下靜坐或適當(dāng)休息時可自行緩解頭痛,部分患者癥狀發(fā)作前可伴有視力、感覺和運(yùn)動功能失常等[2]。偏頭痛患者一般較其他患有腦血管疾病人群來說會更容易地誘發(fā)神經(jīng)衰弱并伴發(fā)焦慮、抑郁型睡眠功能障礙等[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于成人偏頭痛急性期發(fā)作的治療主要有以下兩種方式：藥物治療如偏頭痛急性發(fā)作期選用非甾體類抗炎藥、巴比妥類鎮(zhèn)靜藥等；緩解期主要選用鈣離子通道阻滯劑、抗癲癇藥等；預(yù)防性藥物有氟桂利嗪、普萘洛爾、托吡酯等；非藥物治療如健康的生活方式、針灸治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)等[4]。但西醫(yī)治療僅改善臨床癥狀，暫無法根治，且長久服用藥物還會產(chǎn)生耐藥性，甚至可有不良反應(yīng)[5]。中醫(yī)藥治療偏頭痛不僅著重于改善患者的癥狀，更注重于從根本治療偏頭痛。更有研究顯示中醫(yī)藥在治療偏頭痛不僅具有可觀的效果，還能起到良好的預(yù)防性作用[6]。現(xiàn)將導(dǎo)師運(yùn)用其自擬芎芷四逆止痛湯加減治療偏頭痛醫(yī)案分享如下：

1 醫(yī)案一

初診：朱某，男，25歲，學(xué)生。2021年11月02日就診。主訴：反復(fù)發(fā)作性雙側(cè)顳部劇烈疼痛1年再發(fā)加重2天余?，F(xiàn)病史：患者發(fā)作性兩側(cè)顳部搏動性劇烈疼痛歷時1年有余，多為無明顯的誘因刺激下逐漸出現(xiàn)，吹風(fēng)受寒時或突然心情不舒等則癥狀加重，平均于每月左右發(fā)作一次，每次反復(fù)發(fā)作均持續(xù)約數(shù)小時，未予有效治療，休息后即自行緩解。2天前因熬夜后再次出現(xiàn)右側(cè)顳部疼痛，疼痛性質(zhì)呈脹重，后枕部昏沉感，伴有惡心，休息后可輕微緩解，刻下癥見右側(cè)顳部疼痛，累及前額顳頂部，無視物視力模糊，飲食、睡眠俱可，二便調(diào)。體格檢查：BP114/70mmHg，NS（-），舌質(zhì)黯淡，苔質(zhì)淡黃，脈弦細(xì)。既往體健。輔助檢查：頭顱MRI+MRA結(jié)果示未見明顯異常。中醫(yī)診斷：頭痛病-肝郁氣滯型；西醫(yī)診斷：偏頭痛。治之宜以疏肝理氣，通絡(luò)止痛。擬用芎芷四逆止痛湯加減，處方：柴胡6g，白芍10g，枳實10g，川芎10g，白芷8g，茯神12g，石菖蒲6g，甘草6g，蔓荊子10g，全蟲3g，當(dāng)歸12g，玄胡10g，郁金12g。14劑。每日早、晚分服1劑。

二診：2021年11月16日?；颊咴V頭痛癥狀較前已明顯減輕，為鞏固療效，繼續(xù)以前方繼服14劑。患者后未就診，3個月后電話隨訪，患者訴頭痛暫未有發(fā)作。

按：《素問至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?；颊咔橹鹃L期不遂，肝氣過度郁結(jié)，肝經(jīng)失之疏泄，氣機(jī)上下行不能和暢，上逆阻于清竅，則可遂發(fā)而為頭痛。治時宜重點(diǎn)注意以疏肝和理氣，通絡(luò)止痛。方中以柴胡為君藥有透邪解郁之效，芍藥為臣，性味酸寒，既能清泄郁熱，又可制約柴胡辛散之性防止耗傷陰血，二藥合用，一可條達(dá)肝氣，二可斂陰泄熱。枳實理氣解郁，泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，共奏疏暢氣機(jī)之效。川芎、白芷主要藥物作用功效為理氣行氣活血止痛,且為治療瘀血頭痛癥的要藥。再配以當(dāng)歸、玄胡、郁金以增疏肝活血之功,并同時配伍蔓荊子、全蟲之祛風(fēng)要藥。有醫(yī)家認(rèn)為蟲類中藥不僅可活血祛瘀，且有良好的疏通經(jīng)絡(luò)止痛的良效[7]。故本案例中配伍少許全蟲以增全方通絡(luò)止痛之效。另配用茯神、菖蒲以安其之神志，并能更有養(yǎng)心護(hù)胃健脾潤肺滋陰之藥意。甘草調(diào)和眾藥，以上藥物合理配伍應(yīng)用，達(dá)到疏肝理脾，活血通絡(luò)止痛之效。

2 醫(yī)案二

初診：劉某，女，26歲，自由職業(yè)者。2021年03月02日就診。主訴：反復(fù)發(fā)作性巔頂、雙側(cè)顳部疼痛伴畏光、畏聲10年，加重半天余?；颊咴V多于經(jīng)期前1～2天前或睡眠不足時容易發(fā)作，多在午后出現(xiàn)雙側(cè)顳部跳動性脹痛，偶可連及頂部、枕部，平素易憂，情緒低落不佳時可加重，每次發(fā)作時間可持續(xù)2-3天，影響日常生活，臥床休息后緩解不顯，多在熱水淋浴后緩解頭痛，患者曾于2020年07月就診于外院，頭顱MRI檢查示：未見明顯異常，并囑患者頭痛癥狀發(fā)作時可服用“布洛芬緩釋膠囊”，患者訴服藥后疼痛可緩解?？滔掳Y見患者雙側(cè)顳側(cè)、顛頂部痛及額部，跳動性疼痛，伴有惡心感，無視物模糊，畏聲，月經(jīng)量多先期，面色、爪甲不榮，飲食二便可。體格檢查：BP118/72mmHg，NS（-），舌質(zhì)淡白苔薄白，脈弦細(xì)。既往體健。中醫(yī)診斷:頭風(fēng)病-肝郁血虛證。西醫(yī)診斷：偏頭痛。治當(dāng)疏肝補(bǔ)血，活血止痛。擬芎芷四逆止痛湯加減，處方：柴胡6g，川芎10g，白芷12g，甘草6g，枳實6g，當(dāng)歸12g，熟地12g，枸杞子12g，阿膠珠12g，棗仁20g，北沙參20g，蔓荊子12g，地榆炭15g。28劑，水煎服。

二診：2021年04月06日，患者訴頭痛程度明顯減輕，偶有腹脹，加陳皮12g，繼服28天。

三診：2021年05月11日，患者未再發(fā)作頭痛，情緒及睡眠均好轉(zhuǎn)，繼取上方中藥14付，繼續(xù)服用，后未復(fù)診。后于2022年02月電話隨訪，患者訴頭痛未再發(fā)作，囑患者健康生活，避免情緒激動，不適隨診。

按：肝臟具有疏泄氣機(jī)之功，患者平素易憂易悲，久之氣結(jié)，肝失疏泄，故氣滯于肝，肝失條達(dá)，久而氣機(jī)升降不暢。古人認(rèn)為“氣行則血可行”，氣機(jī)不暢則血無法上行榮于頭部，故發(fā)為頭痛。故導(dǎo)師在遣方用藥方面注重于疏肝補(bǔ)血，本方在芎芷四逆止痛湯的基礎(chǔ)上并合四物湯加減，本方中以柴胡為君藥，疏肝并調(diào)暢氣機(jī)，川芎、白芷為臣藥，行氣活血止痛，枳實增加以上諸藥行氣之效，當(dāng)歸為補(bǔ)血佳藥，古人認(rèn)為“精”和“血”二者本為同源，故并用熟地、枸杞子，阿膠珠，棗仁，北沙參等一眾滋陰藥物滋補(bǔ)精血并安神，蔓荊子引藥上達(dá)于頭面，地榆炭涼血止血以調(diào)經(jīng)。方中諸藥聯(lián)合運(yùn)用，共奏行氣補(bǔ)血之效，并取得良好療效。

3 醫(yī)案三

初診：患者，汪某，女，30歲，職業(yè)不詳。2022年02月08日就診。主訴：頭痛5年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者5年來反復(fù)出現(xiàn)雙側(cè)顳部頭痛，搏動樣跳痛，平素脾氣暴躁，情緒激動時可加重，多在月經(jīng)期間發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)半天左右，發(fā)作時偶有惡心嘔吐，休息后可緩解。未予以治療。1周前，患者再次出現(xiàn)頭痛，累及全頭，自覺頭痛欲裂，自服“布洛芬緩釋膠囊”，可稍緩解?？滔掳Y見全頭痛，伴惡心、嘔吐，納差，寐差，二便調(diào)。舌紫暗，舌左側(cè)可見一瘀斑，苔白，脈澀。既往體健。體格檢查：BP 115/70mmHg。輔助檢查：頭顱MRI：頭顱平掃+頭顱血管成像MRV示：腦內(nèi)少許腔梗灶、缺血灶，頭顱MRV未見明顯異常。中醫(yī)診斷：頭痛病-瘀血阻滯型；西醫(yī)診斷：偏頭痛。擬芎芷四逆止痛湯加減，方藥如下：川芎20g，白芷15g，柴胡10g，桃仁10g，紅花10g，赤芍10g，丹皮10g，遠(yuǎn)志10g，醋香附10g，細(xì)辛3g，葛根20g，蔓荊子10g，炒神曲10g，酸棗仁10g，生甘草10g。4劑，水煎服，囑患者治療期間避免情緒激動，多注意休息，經(jīng)期避免用藥。

二診：2022年02月15日?；颊咴V頭痛癥狀較前減輕，睡眠質(zhì)量有所改善，舌脈如前，前方奏效，以原方再進(jìn)7劑。

三診：2022年02月22日?；颊咴V偶有頭痛發(fā)作，但持續(xù)時間及發(fā)作頻率明顯減少；囑患者停藥，繼觀后效。

按語：本案例中為中年女性患者，頭痛反復(fù)發(fā)作且平素性易憂且情緒暴躁，久病入絡(luò)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行滯澀，瘀阻清竅，則發(fā)為頭痛。結(jié)合患者舌苔、脈象，該患者辨證為瘀血阻滯證，治當(dāng)以活血化瘀，通絡(luò)止痛。該方中重用川芎、白芷，二藥共為君藥，活血行氣止痛，桃仁、赤芍、紅花、丹皮共為臣藥，增加君藥活血化瘀之效，氣行通暢，血行得以通暢，故佐以香附助以上諸藥行氣活血之功，細(xì)辛祛風(fēng)散寒，具有較好的止痛作用。葛根通經(jīng)活絡(luò)，蔓荊子清利頭目，患者寐差，以遠(yuǎn)志、酸棗仁安神益智，炒神曲健脾和胃，消食化積，柴胡引藥上行，生甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥?；颊邚?fù)診后未有其他不適，故上藥未做調(diào)整。

4 結(jié)語

現(xiàn)代社會隨著工作生活節(jié)奏的加快，人們的社會壓力也逐漸增長，偏頭痛不僅嚴(yán)重影響患者的生活和身心健康，也對患者的工作經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，大部分患者在偏頭痛發(fā)作時是無法繼續(xù)日常工作的，長期的反復(fù)發(fā)作也易對患者的精神層面造成影響。據(jù)統(tǒng)計，一半以上患有偏頭痛的患者還沒接受合適的正規(guī)治療，故對于偏頭痛的預(yù)防和診治就顯得尤為重要[8]。

導(dǎo)師自擬芎芷四逆止痛湯理論來源于四逆散及都梁方在治療偏頭痛的獨(dú)到療效。四逆散方來源于中醫(yī)《傷寒論·辨少陰病脈證并治》所記載的一味治療肝陽郁厥逆證侯的經(jīng)典方劑，由甘草、枳實、柴胡、芍藥四味中藥組成。方中柴胡、芍藥疏肝并有理肝之效，枳實理脾行氣，三藥共奏肝脾同調(diào)之效，甘草調(diào)和以上諸藥并有健脾和中之效，后世將該方多用作疏肝理脾之劑。近代的著名中醫(yī)學(xué)家秦伯未曾稱該方為“疏肝理脾，調(diào)氣去滯”處方，后世亦有醫(yī)家指出該方實際上是用來治療肝氣郁結(jié)所致之疾。都梁方乃一民間所傳之方，為香白芷單味藥搗末煅煉成的蜜糊濃縮為丸，又名“都梁丸”，收錄載之于王璆《是齋百一選方》之中，具有良好的祛風(fēng)止痛之效[9]，由川芎、白芷兩味藥組成，且該方的現(xiàn)代各種制劑可用于治療偏頭痛等多種頭痛疾患。芎芷四逆止痛湯基礎(chǔ)方藥組成為川芎、白芷、柴胡、芍藥、枳實。方中川芎藥具有辛溫升散的藥性，主要藥物作用為理氣行氣活血止痛，為治療諸經(jīng)頭痛的要藥并善于治療兩側(cè)頭痛，在本方中為君藥。白芷具有祛風(fēng)止痛之效，并為引經(jīng)藥善于治療陽明經(jīng)頭痛。但因白芷性寒燥,易于導(dǎo)致傷陰,故在使用本方時應(yīng)結(jié)合患者病情調(diào)整用量。柴胡苦泄辛散，芳疏性升,主要?dú)w于肝、膽經(jīng),能疏肝解郁,引藥上達(dá)于頭目。柴胡宜醋炙,用量稍輕。芍藥可養(yǎng)血補(bǔ)氣柔肝、緩急通絡(luò)止痛,平抑肝陽,解郁止痛行氣,使氣的上行、下達(dá)得以協(xié)調(diào)而平衡,氣機(jī)得舒。白芷、柴胡、芍藥共為臣藥。枳實苦、辛、寒，理氣破結(jié)，與柴胡配伍，一升一降，使氣機(jī)得以舒暢；與芍藥相配伍，氣血又得調(diào)和，為佐使藥。諸藥共用,共達(dá)理氣、活血、止痛之功。導(dǎo)師運(yùn)用該方治療偏頭痛的患者有復(fù)診或可隨訪取得聯(lián)系的，均有較好的治療效果。筆者在長達(dá)2年的跟師門診過程中，部分偏頭痛患者在疼痛發(fā)作期間服用西藥，疼痛可輕微緩解但長期服用后易產(chǎn)生耐藥性。中醫(yī)中藥在臨床治療偏頭痛可能存在見效緩慢，無法像西藥一樣立刻使患者的癥狀得到有效的緩解，但中醫(yī)著重于從根本上論治，并以減輕患者的癥狀及負(fù)擔(dān)，降低發(fā)作頻次為目標(biāo)，實際上在臨床上也取得了較好的療效。筆者所分享的導(dǎo)師根據(jù)其多年的臨證經(jīng)驗所擬的芎芷四逆止痛湯治療偏頭痛醫(yī)案，希望更多同行可繼續(xù)探索中醫(yī)中藥治療偏頭痛更好的方法，為臨床治療偏頭痛提供更好的思路。