偏癱后肩痛的發(fā)病機(jī)制與臨床康復(fù)評(píng)估的應(yīng)用進(jìn)展*

黃毓?jié)崳钟芯S，許若瑤，林強(qiáng)，麥子冬，郭明遠(yuǎn)，陳泓鑫△

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院康復(fù)治療學(xué)系，廣東 廣州 511436；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東高校生物靶向診治與康復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510700）

偏癱后肩痛（hemiplegic shoulder pain,HSP）是腦卒中后常見(jiàn)的致殘并發(fā)癥之一，常出現(xiàn)在卒中后兩到三個(gè)月內(nèi)，患病率為22%～47%[1-2]，臨床上一般表現(xiàn)為：患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛；疼痛由肩部放射到肘部及手；多為活動(dòng)時(shí)疼痛，在肩關(guān)節(jié)外展或外旋時(shí)疼痛加劇；嚴(yán)重者肩關(guān)節(jié)處于靜息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)疼痛；夜間疼痛明顯，甚至影響患者睡眠；通常伴有肩關(guān)節(jié)半脫位，部分患者手腕或手還會(huì)出現(xiàn)腫脹的情況[3]。然而HSP不僅會(huì)引起患者生理上的不適，還會(huì)限制其上肢活動(dòng)，損害其功能及康復(fù)運(yùn)動(dòng)的能力，影響康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)住院時(shí)間，長(zhǎng)期的疼痛甚至?xí)共糠只颊弋a(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒，損害患者的身心健康，造成一定的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，防治HSP一直是腦卒中臨床康復(fù)工作的重點(diǎn)。而有效防治HSP的前提是辨明HSP的病因，但目前HSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，引發(fā)HSP的因素復(fù)雜多樣，加之臨床上評(píng)定HSP的方式也有多種選擇。為了更好地指導(dǎo)臨床上對(duì)于HSP的康復(fù)評(píng)定，本文主要綜述了HSP的發(fā)病機(jī)制及各種臨床康復(fù)評(píng)估手段對(duì)應(yīng)特定發(fā)病機(jī)制的適應(yīng)癥及其優(yōu)缺點(diǎn)，幫助明確個(gè)案HSP的病因，有助于為個(gè)案制定個(gè)體化、多途徑的精準(zhǔn)治療方案，緩解疼痛，提高個(gè)案的整體康復(fù)水平及生活質(zhì)量。

1 HSP的發(fā)病機(jī)制

目前，HSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，既往研究認(rèn)為HSP的發(fā)生是由多種原因引發(fā)肩部穩(wěn)定性受損所致，其中包括肩關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)改變，外周或中樞神經(jīng)病變[4，5]。

1.1 肩關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)改變

在腦卒中后軟癱期，肩周的軟組織無(wú)力支持肩關(guān)節(jié)的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)處于靜止時(shí)，受重力作用的影響，手臂自身的重量足以造成肩關(guān)節(jié)半脫位，而在此基礎(chǔ)上進(jìn)行不當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)，容易牽拉損傷肩周軟組織及神經(jīng)，引發(fā)HSP[6]。

在腦卒中后痙攣期，逐漸升高的肌張力可引起肩胛骨旋轉(zhuǎn)。肩帶肌肉的痙攣，尤其是肩胛下肌的痙攣，會(huì)使手臂處于內(nèi)旋的狀態(tài)，肩肱節(jié)律紊亂，導(dǎo)致外展時(shí)易發(fā)生肩峰撞擊征，繼而引發(fā)如肩袖損傷（腱病、撞擊、撕裂），肱二頭肌腱病，滑囊炎，粘連性囊炎和肩部肌筋膜疼痛，導(dǎo)致HSP。痙攣還會(huì)持續(xù)牽引骨膜肌肉附件，也可能導(dǎo)致HSP[6]。

1.2 外周、中樞神經(jīng)病變

1.2.1 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome,CRPS）I型

CRPSI型最主要的癥狀為持續(xù)、劇烈的燒灼樣疼痛，常位于肩部和（或）手部，可伴有痛覺(jué)異常、痛覺(jué)過(guò)敏。在一項(xiàng)大型回顧性研究中，Demirci等人[5]發(fā)現(xiàn)，HSP患者的CRPSI型的發(fā)病率為34%。

1.2.2 周?chē)窠?jīng)卡壓

臂叢神經(jīng)損傷是HSP常見(jiàn)的外周神經(jīng)損傷類(lèi)型之一，不當(dāng)?shù)捏w位擺放及錯(cuò)誤的被動(dòng)活動(dòng)，容易牽拉損傷臂叢神經(jīng)，導(dǎo)致HSP[3]。

1.2.3 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的病變

由神經(jīng)病變導(dǎo)致HSP的機(jī)制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)[7]，可分為：?jiǎn)蝹?cè)忽略和感覺(jué)障礙、中樞性卒中后疼痛以及中樞敏化[5]。

1.2.3.1 中樞性卒中后疼痛

中樞性卒中后疼痛是繼發(fā)于腦血管意外后的一種疼痛綜合征，其特征在于疼痛的部位與腦損傷區(qū)域相對(duì)應(yīng)[4]。Zeilig等[7]將腦卒中后肩痛與脊髓損傷后慢性中樞性疼痛患者相比照發(fā)現(xiàn)兩組患者的慢性疼痛特征、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、病理性感覺(jué)、軀體疼痛受累范圍均相似。

1.2.3.2 中樞敏化

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有助于增強(qiáng)神經(jīng)元興奮性，從而導(dǎo)致中樞敏化[6]。在蔡麗曉等[8]的研究中，他們分別將肩痛側(cè)與偏癱側(cè)、非肩痛側(cè)與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，與對(duì)照組相比，腦卒中后慢性肩痛患者遠(yuǎn)隔健康組織存在痛覺(jué)過(guò)敏，從而推斷出中樞敏化的存在。Kalichman等人[5]假設(shè)脊髓和脊髓上中樞致敏可能導(dǎo)致軟組織和神經(jīng)病變后的慢性偏癱性肩部疼痛。

2 HSP的康復(fù)評(píng)估

目前HSP的康復(fù)評(píng)定方法主要包括病史采集、體格檢查、臨床功能量表評(píng)估（疼痛評(píng)估，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估）和相應(yīng)的輔助檢查（影像學(xué)檢查、熱力學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查、診斷性神經(jīng)阻滯或注射）。在相關(guān)的病史采集、體格檢查、臨床功能量表評(píng)估及輔助檢查后根據(jù)已有的信息推斷引發(fā)HSP的病理機(jī)制，有助于為患者提供更加精準(zhǔn)有效的治療，積極研究HSP的康復(fù)評(píng)定方法具有重要意義。

2.1 病史采集

詳盡準(zhǔn)確的病史詢(xún)問(wèn)對(duì)于明確病因及病理機(jī)制至關(guān)重要。在此過(guò)程中，除了詢(xún)問(wèn)患者肩關(guān)節(jié)疼痛的范圍，疼痛的晝夜變化及疼痛的程度等，還要特別注意詢(xún)問(wèn)患者的止痛藥使用史和此前是否有肩部創(chuàng)傷和手術(shù)史，并遺留肩部功能障礙[9]。

2.2 體格檢查

臨床上對(duì)于HSP的體格檢查主要包括：①觀(guān)察雙上肢有無(wú)不對(duì)稱(chēng)、畸形和紅斑；②觸診有無(wú)肌肉萎縮、腫塊、壓痛；③評(píng)估有無(wú)感覺(jué)、肌力與肌張力異常；④測(cè)量肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)度；⑤采用特殊試驗(yàn)確認(rèn)有無(wú)肩袖損傷，Neer試驗(yàn)和Hawkins-Kennedy撞擊試驗(yàn)可檢測(cè)肩峰撞擊征，落臂試驗(yàn)和空罐試驗(yàn)陽(yáng)性提示岡上肌受損，抬離試驗(yàn)（1ift-off test）陽(yáng)性則提示肩胛下肌受損，而墜落試驗(yàn)和外旋減弱征可用于檢查岡下肌和小圓肌，疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性則提示輕度肩袖病變和肌腱炎，跨體內(nèi)收試驗(yàn)（cross-body adduction）可評(píng)價(jià)是否發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，恐懼試驗(yàn)可檢查肩關(guān)節(jié)前部的穩(wěn)定性[10]。

2.3 臨床功能量表評(píng)定

2.3.1 疼痛評(píng)估

疼痛是一種主觀(guān)體驗(yàn)，存在個(gè)體化差異，患者對(duì)疼痛的理解與認(rèn)知往往會(huì)受其自身心理、生理、社會(huì)文化層次等多方面的影響。而正確客觀(guān)的疼痛評(píng)估對(duì)患者疾病的診斷和治療計(jì)劃的制定與實(shí)施至關(guān)重要。對(duì)HSP的疼痛評(píng)估，臨床上一般采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）及數(shù)字評(píng)分法（Numeric Rating Scale,NRS）[11-12]，兩者都屬于單維度疼痛量表，操作簡(jiǎn)便。VAS的數(shù)值變化是連續(xù)的，可用于參數(shù)檢驗(yàn)，是臨床科研首選，但VAS需要患者具備一定的抽象思維能力，能夠在直線(xiàn)上準(zhǔn)確標(biāo)注代表自己疼痛強(qiáng)度的位置。NRS分類(lèi)清晰，易于患者更準(zhǔn)確地評(píng)估，但NRS要求患者具備一定的刻度理解能力及文字閱讀能力。除了VAS和NRS，臨床上還會(huì)使用簡(jiǎn)明疼痛程度量表（Brief Pain Inventory,BPI）對(duì)患者進(jìn)行多維度疼痛綜合評(píng)估。相較于前兩者只是從疼痛程度這一維度評(píng)估，BPI的主要評(píng)估內(nèi)容還包括疼痛性質(zhì)（如刀割痛和閃電痛）、疼痛對(duì)日常生活功能的影響，以及要求患者對(duì)疼痛的位置進(jìn)行描述[13]。另外，對(duì)于患者進(jìn)行功能性活動(dòng)（如有效咳嗽、關(guān)節(jié)功能鍛煉）時(shí)出現(xiàn)的疼痛[14]評(píng)估，一般采用VAS結(jié)合四等級(jí)功能活動(dòng)評(píng)分法（Functional Activity Score,FAS）對(duì)活動(dòng)限制進(jìn)行分級(jí)評(píng)定[15]。

2.3.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

臨床上，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定多采用Brunnstrom分期量表以及Fugl-Meyer量表上肢運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試部分（upper extremities motor function test of Fugl-Meyer movement assessment,U-FMA），兩者都是專(zhuān)門(mén)用于腦卒中后偏癱患者的評(píng)定手段，后者是在前者進(jìn)一步量化發(fā)展形成的累加積分量表，對(duì)U-FMA測(cè)試的研究均表現(xiàn)了較高的信效度[16]。

通過(guò)體格檢查和疼痛評(píng)估相結(jié)合，能夠提高評(píng)估結(jié)果的可靠性與特異性。但由于偏癱后患者感覺(jué)輸入與運(yùn)動(dòng)功能受損等原因，會(huì)降低體格檢查的可靠性和敏感性，并且以上方法都無(wú)法具體定位HSP的病變部位，因此，我們?nèi)孕杞Y(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，才能全面客觀(guān)地診斷HSP，給予患者精準(zhǔn)治療。

2.4 輔助檢查

輔助檢查主要包括影像學(xué)檢查（X線(xiàn)、磁共振成像、肌骨超聲）、熱力學(xué)檢查（紅外熱成像）、神經(jīng)電生理檢查（肌電圖檢查）及診斷性神經(jīng)阻滯或注射，可用于進(jìn)一步客觀(guān)評(píng)估HSP的病因，在損傷部位、損傷性質(zhì)及損傷程度等多個(gè)層面給予HSP更為精準(zhǔn)的康復(fù)評(píng)定。

2.4.1 影像學(xué)檢查

2.4.1.1 X線(xiàn)

X線(xiàn)是一種頻率極高，具有穿透性的電磁波。在肩關(guān)節(jié)正位片中，骨組織呈高密度影，而軟組織間密度差異不大，無(wú)法分辨其組織結(jié)構(gòu)[17]，因此在評(píng)估HSP的臨床實(shí)踐中，X線(xiàn)平片檢查最常用于評(píng)估HSP患者的肩關(guān)節(jié)骨骼解剖位置是否存在半脫位、脫位的情況，能夠較為客觀(guān)地評(píng)估肩關(guān)節(jié)半脫位，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性高。蔡桂元等[18]通過(guò)對(duì)HSP病人與非HSP病人進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)半脫位與HSP之間有重要聯(lián)系，對(duì)發(fā)生了肩關(guān)節(jié)半脫位的HSP病人應(yīng)用相應(yīng)的支持性治療可使肩痛緩解，研究中HSP病人中肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率（81.3%）明顯高于非HSP病人（40.0%）。但由于X線(xiàn)圖像是各種組織的影像疊加圖像，這會(huì)使X線(xiàn)平片檢查無(wú)法對(duì)軟組織損傷進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷[19]。

2.4.1.2 磁共振成像

磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）是利用原子核在磁場(chǎng)內(nèi)共振產(chǎn)生的信號(hào)經(jīng)圖像重建的一種成像技術(shù)，具有多參數(shù)、多序列、軟組織分辨率高的特點(diǎn)。臨床上，針對(duì)HSP患者肩關(guān)節(jié)的評(píng)定，MRI主要通過(guò)神經(jīng)、肌肉、肌腱、韌帶、滑囊等組織的病理信號(hào)來(lái)定位軟組織病灶的位置并評(píng)估其損傷程度。

黏連性關(guān)節(jié)囊炎是肩部疼痛的主要原因之一，在MRI中主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊下體積減小，關(guān)節(jié)囊邊緣不規(guī)則，腋窩隱窩縮小或缺失[19]。Pompa等[20]通過(guò)增強(qiáng)MRI檢測(cè)到88%的HSP患者存在黏連性關(guān)節(jié)囊炎，包括腋窩處關(guān)節(jié)囊增厚、肩袖間隔增厚和周?chē)M織增強(qiáng)以及喙肱韌帶處纖維組織增厚，且通過(guò)黏連性關(guān)節(jié)囊炎的嚴(yán)重程度可預(yù)測(cè)HSP患者的肩痛程度。

肩袖肌群的損傷也是引起HSP的原因之一。謝惠敏等[21]通過(guò)對(duì)HSP患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)肩袖損傷，特別是岡上肌肌腱損傷、肩胛下肌肌腱損傷是HSP的主要病因之一。Shah RR等[22]對(duì)89名HSP患者進(jìn)行肩部MRI檢查，發(fā)現(xiàn)肩袖肌群、肱二頭肌和三角肌腱病變?cè)贖SP患者中較常見(jiàn)，其中岡上肌最常受累，其次是岡下肌和肩胛下肌。其中，肩袖肌腱炎在MRI表現(xiàn)為在T1WI和T2WI上呈增高信號(hào)，肌腱變細(xì)或增粗，在T2WI脂肪抑制及質(zhì)子密度序列上的彌漫性或局灶性信號(hào)增高[23]。

另外，肩關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征可能也與HPS存在一定聯(lián)系，肩部MRI可提供輔助診斷依據(jù)。張春佳等[24]通過(guò)評(píng)估30名HSP伴肩關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征的患者發(fā)現(xiàn)，MRI可以識(shí)別包括肩胛下肌在內(nèi)的肩關(guān)節(jié)前方撞擊的具體部位，對(duì)后續(xù)治療具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，MRI在評(píng)估HSP患者肩部軟組織的病理改變上具有較高的敏感性和特異性，是目前臨床上客觀(guān)評(píng)估HSP的主要手段之一。但MRI只能提供靜態(tài)影像，不能動(dòng)態(tài)評(píng)估HSP的損傷部位，對(duì)患者的體位擺放有一定的限制和要求，無(wú)法對(duì)HSP進(jìn)行全方位的評(píng)估診斷，且結(jié)合設(shè)備昂貴，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，收費(fèi)相對(duì)較高等特點(diǎn)，臨床上一般不會(huì)優(yōu)先考慮MRI作為HSP的評(píng)估工具。

2.4.1.3 肌骨超聲

肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound,MSUS）是B型超聲的一種，可清晰顯示肌肉等軟組織層次關(guān)系及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可動(dòng)態(tài)評(píng)估HSP患者肩關(guān)節(jié)軟組織的受損情況，必要時(shí)還可實(shí)時(shí)與健側(cè)比照。另外，與MRI、X線(xiàn)相比，MSUS在實(shí)際應(yīng)用方面無(wú)明顯禁忌癥、且操作簡(jiǎn)便、設(shè)備成本較低，更易被患者接受。

研究表明對(duì)于軟組織病變的評(píng)估，MSUS擁有與MRI相當(dāng)?shù)目煽啃訹25]。儲(chǔ)開(kāi)昀等[26]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚及骨質(zhì)改變，MSUS與MRI擁有近似的檢出率。在肩袖肌腱異常評(píng)估方面，超聲診斷偏癱側(cè)肩袖損傷的特異性和敏感性可分別達(dá)到76%～94%和57%～100%[27，28]。賀涓涓等[29]利用超聲影像分析發(fā)現(xiàn)HSP患者常見(jiàn)的肩周病變?yōu)榧绶逑禄已缀蛯霞〖‰觳∽儯l(fā)病率分別為65.7%和58.2%，且肖小鵬等[30]對(duì)HSP患者進(jìn)行MSUS探查發(fā)現(xiàn)，HSP患者中最為常見(jiàn)的肩周軟組織損傷類(lèi)型為肩袖結(jié)構(gòu)中的岡上肌腱的病變，肱二頭肌腱病變次之。

在MSUS對(duì)肩周疾病的量化評(píng)估可行性的探索上，超聲異常與肩痛程度之間存在相關(guān)性，王其響等人[31]通過(guò)肩痛組超聲異常表現(xiàn)與VAS相關(guān)性分析顯示，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱病變、岡上肌病變、肩峰-三角肌下滑囊、盂肱關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊厚度、肩峰至大結(jié)節(jié)間距與VAS均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MSUS可作為量化評(píng)估肩周軟組織病變的新方法。

肩峰撞擊綜合征作為HSP病因的一種，超聲的序列動(dòng)態(tài)掃查還可以為肩峰撞擊綜合征中受累的肌腱和病變的范圍提供重要的信息，對(duì)于肩峰下撞擊綜合征的肌腱撕裂期，超聲有著基本可以與MRI相媲美的檢出率。另外，牛鎮(zhèn)遠(yuǎn)等[32]運(yùn)用超聲聯(lián)合姿勢(shì)分析，綜合考慮肩峰下空間以及頸肩部姿勢(shì)，發(fā)現(xiàn)患有肩峰撞擊綜合征一側(cè)的肩有著更厚的岡上肌肌腱，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肩峰撞擊綜合征的致病過(guò)程中有著肌腱的慢性勞損、退行性變、炎癥等病理過(guò)程的參與。

MSUS也有如下局限性：①超聲波無(wú)法穿透骨骼，視野受限導(dǎo)致無(wú)法對(duì)檢查部位的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面完整的顯示；②MSUS檢查具有操作者依賴(lài)性，對(duì)操作者的技術(shù)有較高的要求；③由于肌腱病變的聲像圖表現(xiàn)在治療后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)不隨功能的改善而改變，MSUS不可用于肌腱手術(shù)后的療效評(píng)估以及隨訪(fǎng)[33]；④由于MSUS更多地依賴(lài)于操作者的經(jīng)驗(yàn)與手法，當(dāng)MSUS與MRI的檢測(cè)結(jié)果不一致導(dǎo)致診斷影響治療選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選MRI作為檢測(cè)方法[34]。

2.4.2 熱力學(xué)檢查-紅外熱成像

紅外熱成像（infrared thermography imaging,ITI）是一種新的無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)接觸，可重復(fù)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)地?cái)z取人體熱量分布圖像的成像技術(shù)[35]。人體的皮膚溫度在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制下受皮膚血流量和汗腺調(diào)節(jié)，而HSP患者的患側(cè)肩部溫度通常低于健側(cè)，這是偏癱后患者交感神經(jīng)功能障礙的一種表現(xiàn)，反映了血管舒縮自主功能的調(diào)節(jié)障礙，加之偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)減少，肌肉萎縮，也可引起偏癱側(cè)血流量下降[36]。但當(dāng)偏癱患者的肩部發(fā)生進(jìn)一步的病理生理改變，偏癱側(cè)的溫度會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，監(jiān)測(cè)中的輻射熱圖像也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變。在HSP的臨床應(yīng)用上，ITI主要是通過(guò)患者體表某一部位雙側(cè)皮溫的不對(duì)稱(chēng)性，間接地提示這一部位可能是導(dǎo)致HSP的潛在病變部位以及從圖像的顏色分布推測(cè)疾病的性質(zhì)，它不僅克服了其他診斷技術(shù)局限于某個(gè)部位的片面性，還能夠在機(jī)體沒(méi)有明顯體征情況下，根據(jù)溫度的異常變化發(fā)現(xiàn)疾病，對(duì)疾病作出早期預(yù)警。并且ITI所顯示的溫度參數(shù)或許有助于定量化HSP的病變及疼痛的程度，有研究表明，紅外熱像圖的特征性改變與患者主訴、臨床癥狀、體征以及與MRI等檢查的診斷都具有較高的符合率，提示ITI可作為客觀(guān)評(píng)估疼痛的工具，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛的具體部位、范圍和疼痛的程度[37]。

從上肢整體觀(guān)察，Peltz等[38]在《復(fù)雜性區(qū)域綜合征診斷指南》上指出利用ITI測(cè)量CRPSI型患者的患側(cè)肢體與健側(cè)肢體的溫差可以輔助診斷CRPSI型，患側(cè)肢體與健側(cè)肢體之間的溫度差等于或大于1℃被認(rèn)為是CRPSI型的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。Cho等[39]在CRPSI型的治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，若在疾病早期能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行有效的治療，熱像圖上則反映為患側(cè)與健側(cè)肢體之間恢復(fù)了熱對(duì)稱(chēng)性，這種熱變化與癥狀的緩解有關(guān)。從局部觀(guān)察，Ioannou S.等[40]發(fā)現(xiàn)接受體育鍛煉的參與者的內(nèi)外側(cè)腳踝溫度平均上升了2.4°C，而有腳踝扭傷的患者的左腳踝似乎比未受影響的右腳踝的溫度高出2.5°C。這種患側(cè)單側(cè)體溫過(guò)高的現(xiàn)象似乎在受傷后第21天開(kāi)始消散，到第42天完全消退，雙腳踝雙側(cè)等溫，研究結(jié)果表明ITI或許可以用于評(píng)估軟組織損傷的程度，而不依賴(lài)于常見(jiàn)的主觀(guān)評(píng)估方法。盡管這種技術(shù)尚不成熟，但它可以與其他輔助檢查如磁共振成像，一起用于評(píng)估軟組織損傷后的恢復(fù)水平和速度，從而對(duì)患者接受的治療水平進(jìn)行定量評(píng)估。

除了輔助定位病變部位及判斷疾病性質(zhì)之外，ITI還被廣泛應(yīng)用于疼痛評(píng)估的領(lǐng)域，如結(jié)合面部表情疼痛等級(jí)量表對(duì)處于危急狀態(tài)或手術(shù)后的患者進(jìn)行疼痛評(píng)估[41]。腦卒中患者常常伴有肌肉力量失衡、不良姿勢(shì)、制動(dòng)、情緒抑郁等可能導(dǎo)致肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，肌筋膜疼痛綜合征也是誘發(fā)HSP的原因之一。Sara等[42]認(rèn)為肩痛患者即使同時(shí)存在肌腱病變，肌筋膜疼痛綜合征也可成為導(dǎo)致其肩痛和活動(dòng)受限的獨(dú)立因素。在肌筋膜疼痛綜合征的診斷中，激痛點(diǎn)的檢查至關(guān)重要，目前臨床常見(jiàn)的激痛點(diǎn)檢查仍以觸診為主，超聲波或ITI檢查為輔助檢查。有學(xué)者認(rèn)為ITI是檢查肌筋膜疼痛綜合征激痛點(diǎn)最快速，且可視化的檢查，通過(guò)ITI上的熱點(diǎn)提示該處為激痛點(diǎn)的位置，能夠發(fā)現(xiàn)活躍的激痛點(diǎn)及隱性激痛點(diǎn)。但值得注意的是，ITI上的熱點(diǎn)并不能代表下面就含有激痛點(diǎn)，需要配合仔細(xì)的查體來(lái)明確激痛點(diǎn)的存在[43]。

ITI也有其自身的局限性，一是探測(cè)深度十分有限，只能夠提供人體皮膚表層（2～3mm）的溫度分布圖像，不能提供深部特定點(diǎn)的數(shù)據(jù)[44]；二是關(guān)于ITI的研究缺乏大樣本數(shù)據(jù)，并且國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有關(guān)于ITI證據(jù)等級(jí)最高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其系統(tǒng)綜述；三是ITI的技術(shù)設(shè)備，操作規(guī)范不統(tǒng)一，其檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境要求及技術(shù)參數(shù)的設(shè)定都缺乏一致性；四是ITI報(bào)告解讀主要依賴(lài)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，主觀(guān)影響大，缺乏統(tǒng)一的解讀標(biāo)準(zhǔn)[45]。

2.4.3 神經(jīng)電生理檢查-肌電圖檢查

肌電圖（electromyogram,EMG）是一種廣泛應(yīng)用于診斷周?chē)窠?jīng)病損的神經(jīng)電生理檢查方法。此方法對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷患者的病情診斷和預(yù)后判斷具有重要意義，并可用于探究周?chē)窠?jīng)損傷引起HSP的病理機(jī)制。

Kong等[46]在2006年至2015年期間接受大面積肩袖撕裂手術(shù)的396名患者中，確定了35名岡下肌比岡上肌脂肪變性更嚴(yán)重的患者，其中總共有八名患者（23%）有異常的神經(jīng)傳導(dǎo)表現(xiàn)，并且推測(cè)可能是由于肩胛上神經(jīng)卡壓在蝶骨凹口，岡下肌相較于岡上肌更易發(fā)生脂肪變性。薛慧等[47]通過(guò)對(duì)86例HSP患者和86例非HSP患者進(jìn)行針極肌電圖和雙側(cè)上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查發(fā)現(xiàn)，HSP患者患側(cè)的腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)的CMAP波幅，尺神經(jīng)MCV、SNAP波幅和SCV明顯低于非HSP患者，患側(cè)三角肌、肱二頭肌的肌肉自發(fā)電位異常率明顯高于非HSP患者，研究表明運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷可能是導(dǎo)致HSP的原因之一，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。周昊等[48]對(duì)77例腦卒中患者的患側(cè)上肢行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)、F波、皮膚交感反應(yīng)（skin sympathetic response,SSR）及針極肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)中振幅有異常表現(xiàn)的共41例（53.25%），相較于正常組，損傷組的FMA-UE評(píng)分較低、F波振幅和出現(xiàn)率降低以及SSR振幅和潛伏期明顯下降，但F波出現(xiàn)率、SSR潛伏期均處正常參考值范圍內(nèi)，神經(jīng)損傷數(shù)與FMA-UE評(píng)分負(fù)相關(guān)；研究表明腦卒中患者在軟癱期時(shí)，有可能出現(xiàn)上肢周?chē)窠?jīng)損傷，且其損傷程度與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有關(guān)。由此可見(jiàn)，肌電圖對(duì)于檢測(cè)HSP伴周?chē)窠?jīng)受損的診斷具有一定的敏感性和可靠性。

盡管肌電圖對(duì)于周?chē)窠?jīng)病變的檢查具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但在HSP患者肩痛的診斷效用上也存在著局限性：①肌內(nèi)電極所測(cè)區(qū)域小，不能反映整塊肌肉的機(jī)能狀態(tài)且具有一定的侵入性；②不能可靠地排除與中樞介導(dǎo)下弛緩或痙攣相關(guān)的肩痛。

2.4.4 診斷性神經(jīng)阻滯或注射

診斷性神經(jīng)阻滯（diagnostic neural blocks or injections）是指將局麻藥物注射到神經(jīng)干、叢、節(jié)，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用；而當(dāng)注射到局部的藥物解決了局部的病灶，則稱(chēng)為診斷性注射。臨床上，在體格檢查和影像學(xué)結(jié)果不能明確偏癱患者肩痛與病因關(guān)系的情況下，注射麻醉藥物通常可以幫助臨床醫(yī)生區(qū)分引起肩痛的病因。一項(xiàng)早期研究顯示，在無(wú)法通過(guò)體格檢查和影像學(xué)確診的情況下，進(jìn)行肩峰下間隙注射可使肩痛減輕，有助于診斷肩袖疾病[49]。HSP外周神經(jīng)損傷的表現(xiàn)因常常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀重疊而難以區(qū)分，臨床上多采取肌電圖的方式進(jìn)行診斷。對(duì)于肌電圖結(jié)果為陰性的患者，在肩胛上神經(jīng)區(qū)域注射麻醉劑可能有助于確定疼痛的來(lái)源[49]。同時(shí)，有不少臨床研究支持神經(jīng)阻滯對(duì)治療HSP具有一定療效，Duong S等[50]通過(guò)系統(tǒng)性綜述肩手綜合征的治療研究進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，自2009年以來(lái)發(fā)表的試驗(yàn)表明外周交感神經(jīng)阻滯對(duì)肩手綜合征的診斷性治療作用在逐漸的擴(kuò)大。

盡管診斷性神經(jīng)阻滯或注射可用于評(píng)估和治療HSP，但其注射時(shí)可能會(huì)發(fā)生神經(jīng)損傷和血管穿刺。因此，臨床上常通過(guò)MSUS確定肩部注射的部位，以此提高操作的準(zhǔn)確性及安全性。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，HSP是影響腦卒中患者生活質(zhì)量的一大因素，通過(guò)早期評(píng)定，精準(zhǔn)治療，盡可能控制HSP的發(fā)生發(fā)展，能夠減輕患者痛苦，推進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程。目前，臨床上常用的康復(fù)評(píng)定手段都已被證明在不同層面對(duì)HSP的病因起到輔助診斷作用，包括病史采集、體格檢查，臨床功能量表評(píng)估（疼痛評(píng)估、上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定）和相關(guān)的輔助檢查（影像學(xué)檢查-X線(xiàn)、MRI、肌骨超聲，熱力學(xué)檢查-紅外熱成像檢查，神經(jīng)電生理檢查-肌電圖以及診斷性神經(jīng)阻滯或注射）。

臨床上，對(duì)于HSP的疼痛評(píng)估，主要包括VAS和NRS。盡管BPI能夠從多維度綜合評(píng)估HSP，但VAS和NRS的操作簡(jiǎn)便，用時(shí)較短，也適用于參數(shù)檢驗(yàn)，更加符合臨床科研的需要。在機(jī)械損傷方面，我們通常會(huì)選取簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快速的X線(xiàn)檢查進(jìn)行排查；而對(duì)于軟組織損傷，MRI和MSUS各有優(yōu)勢(shì)，需綜合考量患者的病情特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)水平、有無(wú)相應(yīng)禁忌癥等情況；ITI檢查作為HSP的篩查評(píng)估工具，必要時(shí)可結(jié)合其他檢測(cè)方法對(duì)HSP進(jìn)行全面客觀(guān)的評(píng)估診斷。對(duì)于神經(jīng)損傷的評(píng)估，肌電圖檢查對(duì)周?chē)窠?jīng)病變更具有可靠性和敏感性；而在體格檢查和影像學(xué)結(jié)果不能確定偏癱患者肩痛與病因的關(guān)系時(shí)，可以選擇診斷性神經(jīng)阻滯或注射幫助區(qū)分引起肩痛的病因，確定疼痛的來(lái)源和區(qū)域，從而給予更加精準(zhǔn)的治療。

目前，關(guān)于ITI是否能夠作為HSP的疼痛評(píng)估工具仍需要進(jìn)一步的前瞻性研究，如何制定HSP的規(guī)范性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和疼痛分級(jí)，形成系統(tǒng)的評(píng)定流程，是我們?nèi)孕桕P(guān)注的重點(diǎn)。隨著評(píng)定設(shè)備的更新迭代，未來(lái)的評(píng)定手段將不會(huì)局限于明確HSP的病因，而是進(jìn)一步確定HSP的病變程度及疼痛程度，為后續(xù)的治療提供更多的參考依據(jù)。