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    注射用比阿培南致白細(xì)胞減少1 例的病例分析

    2022-11-26 18:04:04顧曉玲游琴
    中國合理用藥探索 2022年4期
    關(guān)鍵詞:阿培南查體烯類

    顧曉玲,游琴

    上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院 1 臨床藥學(xué)部,2 重癥監(jiān)護(hù)室,上海 201399

    碳青霉烯類藥物是抗菌譜較廣、抗菌活性較強(qiáng)的非典型β內(nèi)酰胺類抗菌藥物,是一種快速殺菌劑。注射用比阿培南于2008 年在中國上市,是目前國內(nèi)上市較晚的碳青霉烯類抗菌藥物,其特點(diǎn)與美羅培南相仿、半衰期更長,且與其他碳青霉烯類相比,其腎毒性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性更低、安全性較高。國內(nèi)外藥品說明書中注射用比阿培南的主要適應(yīng)癥為敏感細(xì)菌引起的敗血癥、肺炎、肺膿腫、慢性呼吸道疾病引起的二次感染、難治性膀胱炎、腎盂腎炎、腹膜炎、婦科附件炎癥等[1],治療呼吸系統(tǒng)感染的有效率為91%[2]。比阿培南具有良好的組織和器官滲透性,主要以原型藥的形式經(jīng)尿液排出,給藥后12h 尿液累計(jì)排泄率在60%左右[3]。

    根據(jù)藥品說明書,注射用比阿培南最常見的不良反應(yīng)為皮疹、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐以及腹瀉等,嚴(yán)重不良反應(yīng)包括:休克(<0.1%)、過敏、間質(zhì)性肺炎(0.1%~5%)、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥(pulmonary idiopathic eosinophilia,PIE)、抗菌藥物相關(guān)性腸炎等嚴(yán)重腸炎、肌肉痙攣、意識(shí)障礙、肝功能障礙、黃疸、急性腎功能衰竭等。說明書未提及注射用比阿培南會(huì)引起白細(xì)胞減少的情況。本例患者因吸入性肺炎使用注射用比阿培南后出現(xiàn)白細(xì)胞減少,停用抗菌藥物后,癥狀緩解,提示白細(xì)胞減少與使用注射用比阿培南存在明顯的時(shí)間相關(guān)性。

    1 病例資料

    女性患者1 例,89 歲,因“氣促伴喉中痰鳴2h”于2021 年8 月9 日轉(zhuǎn)入本院重癥監(jiān)護(hù)室。家屬代訴,醫(yī)生詢問病史后得知:本日上午10∶00,患者無明顯誘因下出現(xiàn)氣促,可聞及喉中痰鳴聲,呼之無應(yīng)答,可自行睜眼,肢體活動(dòng)不利,時(shí)有頭痛、納差,時(shí)有嗆咳,小便少,大便未解;4 年前因腦梗死住院治療,遺留意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)不利、肌張力亢進(jìn);無高血壓、糖尿病病史;2 年前上消化道出血(具體不詳)。當(dāng)天于本院急診科就診,為進(jìn)一步治療,急診科擬“肺部感染、重度貧血”收入重癥監(jiān)護(hù)室治療。

    入院查體:體溫 36.4℃,脈搏 77 次/min,呼吸 18 次/min,血壓153/66mmHg,神志模糊,精神安靜,呼吸規(guī)律平整,貧血貌,被動(dòng)體位側(cè)臥位,查體不合作。頸部柔軟,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及濕性啰音。心率77 次/min,心律不齊。四肢肌力檢查不配合,肌張力增高,雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞4.31×109/L,中性粒細(xì)胞百分比56.10%,紅細(xì)胞1.57×1012/L,血紅蛋白51.00g/L(↓),血小板 106.00×109/L,C 反應(yīng)蛋白 50.29mg/L(↑)。頭顱CT:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死、腦萎縮、腦白質(zhì)變性。胸部CT:左肺上葉占位伴空洞、雙肺慢性炎癥、雙肺間質(zhì)性炎癥、慢性支氣管炎、肺氣腫。雙側(cè)胸膜肥厚,左側(cè)胸腔少量積液,冠狀動(dòng)脈鈣化。初步診斷為吸入性肺炎、間質(zhì)性肺炎、慢性支氣管炎伴肺氣腫、腔隙性腦梗死、腦梗死后遺癥、重度貧血、神經(jīng)性頭痛。

    患者入院后完善相關(guān)檢查,考慮吸入性肺炎,于2021 年8 月9 日予以注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉[瑞陽制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20073602,規(guī)格2.25g(C23H27N5O7S 2.0g 與C10H12N4O5S 0.25g)]4.5g+氯化鈉注射液100ml,q8h,靜脈滴注,聯(lián)合硫酸依替米星注射液[常州方圓制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020129,規(guī)格1ml∶50mg(按C21H43N5O7計(jì))]0.2g+氯化鈉注射液100ml,q8h 靜脈滴注,進(jìn)行抗感染治療。

    患者8 月10~11 日有發(fā)熱情況,體溫最高達(dá)38℃,呼之無應(yīng)答,不自主睜眼,張口呼吸,被動(dòng)活動(dòng)時(shí)氣稍促,尚可平臥,頭痛、惡心時(shí)有發(fā)生,食入后嗆咳,不思飲食,小便可,大便未解,夜寐尚可。8 月11 日10∶00 查體:體溫38 ℃,呼吸20 次/min,血壓109/66mmHg,神志模糊,精神萎靡,面色欠華,形體偏瘦,被動(dòng)體位,查體不合作,壓眶反射可。雙肺呼吸音低,雙肺可聞及干濕啰音。心率77 次/min,心律尚齊。四肢肌力不配合,肌張力增高,雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:8 月10 日,降鈣素原1.52ng/ml。8 月11 日,白細(xì)胞4.04×109/L,中性粒細(xì)胞百分比71.50%,C 反應(yīng)蛋白 117.29mg/L,血清淀粉樣蛋白A>200mg/L,降鈣素原1.44ng/ml。因患者入院后反復(fù)發(fā)熱,體溫最高達(dá)38℃,且炎癥指標(biāo)未改善還有加重趨勢(shì),故調(diào)整抗菌藥物用藥方案,改為注射用比阿培南(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080743,規(guī)格0.3g)0.3g+氯化鈉注射液100ml,q8h 靜脈滴注,加強(qiáng)抗感染藥物治療。

    2021 年8 月13 日,患者仍發(fā)熱,呼之無應(yīng)答,不自主睜眼,張口呼吸,被動(dòng)活動(dòng)時(shí)氣稍促,尚可平臥,時(shí)有頭痛伴惡心,食后嗆咳,不思飲食,小便可,大便未解,夜寐欠佳。查體:體溫37.5℃,呼吸17 次/min,血壓154/68mmHg,神志模糊,精神萎靡,面色欠華,形體偏瘦,被動(dòng)體位,查體不合作,壓眶反射可。雙肺呼吸音低,雙肺可聞及干濕啰音。心率82 次/min,心律尚齊。四肢肌力查體不配合,肌張力增高,雙下肢輕度水腫。入院當(dāng)天的實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌檢查(痰培養(yǎng)及血培養(yǎng))未發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長。實(shí)驗(yàn)室檢查:8 月13 日,白細(xì)胞1.65×109/L,中性粒細(xì)胞百分比48.6%,C 反應(yīng)蛋白56.45mg/L,血清淀粉樣蛋白A191.07mg/L,降鈣素原0.63ng/ml。血常規(guī)提示患者白細(xì)胞降低,懷疑與藥物相關(guān),即注射用比阿培南導(dǎo)致白細(xì)胞減少的不良反應(yīng),但鑒于患者癥狀有所好轉(zhuǎn),口服給予利可君片(江蘇吉貝爾藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H32025444,規(guī)格20mg)20mg,tid對(duì)癥治療,繼續(xù)予注射用比阿培南抗感染治療。

    2021 年8 月15 日,患者仍有低熱,不自主睜眼,無對(duì)答,被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有氣促感,時(shí)有頭痛、惡心,食后嗆咳,飲食少,小便可,大便已解,夜寐欠佳??滔虏轶w:體溫 37.8℃,呼吸 11 次/min,血壓 128/63mmHg,神志模糊,精神萎靡,面色欠華,形體偏瘦,被動(dòng)體位,查體不合作,壓眶反射可。雙肺呼吸音低,雙肺可聞及干濕啰音。心率86 次/min,心律尚齊。四肢肌力查體不配合,肌張力增高,雙下肢無水腫。8 月15 日實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞 2.09×109/L,中性粒細(xì)胞百分比48.80%,C反應(yīng)蛋白 28.33mg/L,降鈣素原0.24ng/ml。白細(xì)胞較前日升高,暫未予處理。

    2021 年8 月17 日,患者仍發(fā)熱,不自主睜眼,無對(duì)答,被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有氣促感,無咳嗽咳痰,時(shí)有頭痛、惡心,食后嗆咳,飲食少,小便可,大便未解,夜寐欠佳??滔虏轶w:體溫37.7℃,呼吸17 次/min,血壓138/64mmHg,神志模糊,精神萎靡,面色欠華,形體偏瘦,被動(dòng)體位,查體不合作,壓眶反射可。雙肺呼吸音低,雙肺可聞及干濕啰音。心率72 次/min,心律尚齊。四肢肌力查體不配合,肌張力增高,雙下肢無水腫。8 月17 日實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞 1.05×109/L,中性粒細(xì)胞百分比32.4%,中性粒細(xì)胞 0.34×109/L,考慮是由于注射用比阿培南不良反應(yīng)導(dǎo)致的白細(xì)胞減少,故予以停藥。臨時(shí)給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液[齊魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字S19990049,規(guī)格6.0×10E6IU(100μg)/0.6ml/支]300μg+氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注對(duì)癥治療。

    2021年8月19日,患者仍發(fā)熱,無寒戰(zhàn),無對(duì)答,不自主睜眼,被動(dòng)活動(dòng)時(shí)氣促,偶咳,喉中有痰,時(shí)惡心、頭痛,食后嗆咳,飲食少,小便可,大便未解,夜寐欠佳。刻下查體:體溫37.9℃,呼吸22次/min,血壓104/55mmHg,神志模糊,精神萎靡,面色欠華,形體偏瘦,被動(dòng)體位,查體不合作,壓眶反射可。雙肺呼吸音低,雙肺可聞及少許干啰音。心率100 次/min,心律尚齊。四肢肌力查體不配合,肌張力增高,雙下肢無水腫。8 月19 日實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞 19.80×109/L,中性粒細(xì)胞百分比93.7%,C 反應(yīng)蛋白 10.49mg/L,降鈣素原0.1ng/ml。通過患者血常規(guī)監(jiān)測(cè),考慮與使用升白細(xì)胞藥物重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液有關(guān),目前患者反復(fù)發(fā)熱考慮藥物熱可能性大,但無法明確與何種藥物有關(guān),故停用所有補(bǔ)液。

    2021 年8 月20 日,患者體溫未見異常,無寒戰(zhàn),無對(duì)答,不自主睜眼,被動(dòng)活動(dòng)時(shí)氣促,咳嗽較前減輕,喉中有痰,食后嗆咳,飲食少,小便可,大便未解,夜寐欠佳??滔虏轶w:體溫36.7℃,心率19 次/min,血壓 115/54mmHg,神志模糊,精神萎靡,面色欠華,形體偏瘦,被動(dòng)體位,查體不合作,壓眶反射可。雙肺呼吸音低,雙肺可聞及少許干啰音。心率82 次/min,心律尚齊,四肢肌力查體不配合,肌張力增高,雙下肢無水腫?;颊咧委熡兴棉D(zhuǎn),家屬要求出院,考慮癥情好轉(zhuǎn),故醫(yī)生同意患者出院。

    2 用藥分析

    2.1 注射用比阿培南用藥合理性分析

    比阿培南作為碳青霉烯類抗菌藥物,使用時(shí)需要嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)癥。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015 年版)[4]規(guī)定,比阿培南適用于多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染,脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者,病原菌尚未查明的嚴(yán)重免疫缺陷患者感染的經(jīng)驗(yàn)治療。本病例為89 歲老年患者,入院時(shí)無發(fā)熱,血常規(guī)表現(xiàn)不明顯,C 反應(yīng)蛋白偏高,結(jié)合影像學(xué)左肺上葉占位伴空洞、雙肺慢性炎癥、雙肺間質(zhì)性炎癥、慢性支氣管炎、肺氣腫等癥狀,初步診斷為吸入性肺炎,入院后使用β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑3 天抗感染效果不佳,且有持續(xù)發(fā)熱情況。患者的血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)均呈不斷上升趨勢(shì),在此情況下給予碳青霉烯類加強(qiáng)抗感染治療是合理的。該患者有腦梗死病史、高齡且合并其他基礎(chǔ)疾病,易出現(xiàn)吞咽困難,使得口腔細(xì)菌負(fù)荷量較大。根據(jù)臨床診斷,吸入性肺炎患者通常是金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的混合感染,也包括厭氧菌感染,可形成肺膿腫樣改變。在一項(xiàng)病原菌調(diào)查中顯示[5],老年重癥吸入性肺炎中混合感染占55%,其次為革蘭陰性腸桿菌感染(49%)、厭氧菌(16%)、金黃色葡萄球菌(12%)。根據(jù)2021 年上半年度CHINET 中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)年度報(bào)告[6],腸桿菌科細(xì)菌對(duì)3 種碳青霉烯類(美羅培南、比阿培南和厄他培南)的耐藥率較低,除克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率范圍在20.9%~24.2%外,其他細(xì)菌的耐藥率多在 13%以下,相對(duì)于β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑,即入院時(shí)用的注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉,其耐藥率明顯增加,故對(duì)于老年患者及以腸桿菌科細(xì)菌感染為主的感染,選擇碳青霉烯類藥物的療效優(yōu)于β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑。臨床藥師亦認(rèn)為醫(yī)生調(diào)整為碳青霉烯類加強(qiáng)抗感染藥物治療是合理的。根據(jù)注射用比阿培南藥品說明書及碳青霉烯類抗菌藥物推薦給藥劑量[7]中記載,注射用比阿培南成人0.3g/次,q12h 靜脈滴注,重癥患者可適當(dāng)增加劑量,日劑量不超過1.2g。該患者使用的注射用比阿培南0.3g+氯化鈉注射液100ml,q8h 靜脈滴注的用法用量也是合理的。綜上,選藥及用法用量均合理。

    2.2 病例回顧性分析

    患者8 月11 日起調(diào)整抗菌藥物為注射用比阿培南,8 月11 日體溫 38℃,白細(xì)胞 4.04×109/L,中性粒細(xì)胞百分比71.50%,C 反應(yīng)蛋白 117.29mg/L;降鈣素原 1.44ng/ml。8 月13 日體溫37.5℃,白細(xì)胞 1.65×109/L,中性粒細(xì)胞百分比48.6%,C 反應(yīng)蛋白 56.45mg/L,血清淀粉樣蛋白A191.07mg/L,降鈣素原 0.63ng/ml;血常規(guī)提示患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低,懷疑存在藥物相關(guān)性,即注射用比阿培南導(dǎo)致白細(xì)胞減少,但鑒于患者癥狀在好轉(zhuǎn),給予利可君片20mg,tid口服對(duì)癥治療,注射用比阿培南繼續(xù)抗感染治療。8 月15 日體溫37.8℃,白細(xì)胞2.09×109/L,中性粒細(xì)胞百分比48.80%,C 反應(yīng)蛋白 28.33mg/L,降鈣素原0.24ng/ml,考慮白細(xì)胞較前日有升高,故不予處理。8 月17 日體溫37.7℃,白細(xì)胞1.05×109/L,中性粒細(xì)胞百分比32.4%,考慮是由于注射用比阿培南導(dǎo)致的白細(xì)胞減少的不良反應(yīng),鑒于患者炎癥指標(biāo)控制,故予以停藥,臨時(shí)給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液300μg+氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注對(duì)癥治療。8 月19 日體溫37.9℃,白細(xì)胞19.80×109/L,中性粒細(xì)胞百分比93.7%,C 反應(yīng)蛋白 10.49mg/L,降鈣素原0.1ng/ml,考慮與使用升白細(xì)胞藥物重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液有關(guān),患者反復(fù)發(fā)熱,是藥物熱的可能性大,無法明確與何種藥物有關(guān),故停用所有補(bǔ)液。

    2.3 不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

    根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)檢查指南(試行)》[8]中的藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系判定方法對(duì)本病例進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià),分析如下:①患者在入院后第3 天開始注射用比阿培南加強(qiáng)抗感染治療,在第5天進(jìn)行抗炎效果評(píng)估時(shí),發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞減少,但炎癥指標(biāo)有所好轉(zhuǎn),提示不良反應(yīng)的發(fā)生與注射用比阿培南有時(shí)間相關(guān)性。②考慮患者的炎癥指標(biāo)有所好轉(zhuǎn),當(dāng)給予患者利可君片對(duì)癥治療后繼續(xù)給予注射用比阿培南抗感染治療,在第7 天評(píng)估時(shí),白細(xì)胞數(shù)量較上次評(píng)估時(shí)相差不大,但其他炎癥指標(biāo)繼續(xù)好轉(zhuǎn)。③當(dāng)再次評(píng)估患者炎癥指標(biāo)時(shí),發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞明顯下降,但此時(shí)其余炎癥指標(biāo)基本正常,故停藥,并予以利可君片對(duì)癥治療。而在停用注射用比阿培南2 天后,患者白細(xì)胞明顯回升。④自患者第1 次出現(xiàn)白細(xì)胞減少開始后,在2 次的48h 的評(píng)估中,均有不同程度的白細(xì)胞減少,故符合再次使用可疑藥品出現(xiàn)同樣反應(yīng)的情況。⑤注射用比阿培南的說明書中注明,其最常見的不良反應(yīng)為皮疹、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐以及腹瀉等,說明書中未提及白細(xì)胞減少。因此,提示本病例發(fā)生的不良反應(yīng)為注射用比阿培南新的不良反應(yīng)。⑥本病例第1 次發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少后給予利可君片口服治療,效果并未顯著改善,后期給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液靜脈滴注給藥,白細(xì)胞呈明顯上升趨勢(shì),故提示此不良反應(yīng)為可逆的。根據(jù)我國藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系判定方法[8]進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)結(jié)果為“肯定”。根據(jù) Naranjo APS 評(píng)分[9],藥品不良反應(yīng)得分為8分,提示很可能有關(guān)。綜上,考慮本病例為注射用比阿培南導(dǎo)致的白細(xì)胞減少。

    2.4 國內(nèi)外文獻(xiàn)分析

    在1 項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)[10]治療下呼吸道感染中發(fā)現(xiàn),注射用比阿培南的推薦用法為0.3g,q12h 靜脈滴注,輸注時(shí)間為1h。對(duì)于嚴(yán)重的感染,劑量可增加1 倍;根據(jù)疾病嚴(yán)重程度,治療時(shí)間為7~14 天。該研究共272 例接受至少1劑藥物治療,研究發(fā)現(xiàn)比阿培南組和美羅培南組的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率分別為11.76%(16/136)和15.44%(21/136),無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。大多數(shù)不良反應(yīng)為實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常,主要是血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降,發(fā)生率分別為8.09%(11/136)和11.03%(15/136),不伴有癥狀和體征。隨訪研究結(jié)果顯示,大部分實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)值在停藥后2 周內(nèi)恢復(fù)正常。此外,最常見的癥狀是皮疹(2.2%)和胃腸道紊亂(1.5%),且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。雖然比亞培南主要經(jīng)腎臟代謝,但在這些受試者中均未見腎功能損害;在整個(gè)試驗(yàn)過程中均未觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

    在1 項(xiàng)評(píng)價(jià)比阿培南對(duì)醫(yī)療照護(hù)相關(guān)肺炎(NHCAP)的臨床效果中發(fā)現(xiàn)[11],比阿培南不良反應(yīng)的發(fā)生率為33%,發(fā)生頻率較高的不良反應(yīng)為肝功能障礙、腎功能不全,但所有的不良反應(yīng)都是輕微的,因此沒有患者停止治療。

    有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[12-13],碳青霉烯類藥物致過敏的不良反應(yīng)發(fā)生率為0.3%~3.7%,不同碳青霉烯類之間存在交叉過敏反應(yīng)的數(shù)據(jù)也很少[14]。以美羅培南的藥品說明書為例,其國內(nèi)外藥品說明書記載相似,嚴(yán)重不良反應(yīng)為全血細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥、溶血性貧血(頻度不明×1)、白細(xì)胞減少、血小板減少(<0.1%),所以應(yīng)定期做血液檢查,密切觀察各項(xiàng)指標(biāo)?;颊呷缬挟惓,F(xiàn)象發(fā)生時(shí),應(yīng)停藥并進(jìn)行適當(dāng)處理。鑒于此,提示當(dāng)患者存在對(duì)碳青霉烯類有不良反應(yīng)時(shí),選用不同品種藥品應(yīng)慎重。

    3 討論

    碳青霉烯類抗菌藥物在中國上市以來被廣泛應(yīng)用于各種感染性疾病,面對(duì)細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢(shì),碳青霉烯類藥物的管理也更加嚴(yán)格。除了需要嚴(yán)格掌握各品種的臨床適應(yīng)癥,對(duì)于特殊人群也應(yīng)個(gè)體化用藥,并且落實(shí)專人專檔管理,確?;颊哂盟幒侠怼踩?。本病例是臨床藥師在參與臨床會(huì)診、藥學(xué)監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn),未來還會(huì)有更多的醫(yī)藥協(xié)作,以促進(jìn)臨床合理用藥、減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

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