良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)臨床路徑釋義

閻思宇，黃 興，，陳 征，楊 璐，賈招輝，彭 謀，任選義，熊 晶，李曉東，徐曉峰0，孫中義，王永博，李緒輝，胡萬(wàn)里，王 婷，靳英輝，訾 豪，，劉同族，曾憲濤，，賀大林，王行環(huán)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)循證醫(yī)學(xué)分會(huì)，國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃微創(chuàng)等離子手術(shù)體系研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化項(xiàng)目組

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心（武漢 430071）

2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科（武漢 430071）

3. 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（廣州 510630）

4. 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科（成都 610041）

5. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（河南洛陽(yáng) 471003）

6. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科（長(zhǎng)沙 410011）

7. 開封市中心醫(yī)院泌尿外科（河南開封 475001）

8. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（南昌 330006）

9. 河南大學(xué)淮河醫(yī)院泌尿外科（河南開封 475000）

10. 咸陽(yáng)市中心醫(yī)院泌尿外科（陜西咸陽(yáng) 712000）

11. 深圳大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科（廣東深圳 518055）

12. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（西安 710061）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引發(fā)中老年男性排尿功能障礙最為常見的一種良性疾病，隨著年齡增長(zhǎng)，患病率逐漸上升，嚴(yán)重影響中老年男性的生活質(zhì)量[1-3]。隨著老齡化程度的加深，BPH造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]?；谌蚣膊∝?fù)擔(dān)（Global Burden of Diseases，GBD）2019數(shù)據(jù)庫(kù)的研究顯示，2019年全球BPH發(fā)病病例為1 126.5萬(wàn)，較1990年增幅為105.7%，2019年全球BPH年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為280.4/10萬(wàn)，導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年為186.2萬(wàn)人年，較1990年增幅為110.6%，且BPH的疾病負(fù)擔(dān)主要在亞洲和東歐[6]。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection prostate，TURP）又稱單極電切術(shù)，是微創(chuàng)手術(shù)治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其止血效果較差，且容易導(dǎo)致經(jīng)尿道電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）[7]。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（transurethral plasmakinetic resection of prostate，TUPKP）的工作電極與回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，電流無(wú)需通過(guò)患者身體，能量被限制在電切環(huán)的工作電極和回路電極之間，形成一個(gè)高能的等離子球體。此創(chuàng)新設(shè)計(jì)使切除術(shù)可以在等滲的電解質(zhì)溶液中進(jìn)行，通過(guò)等離子體的方式在導(dǎo)電液體中產(chǎn)生效應(yīng)，理論上可以避免TURS的發(fā)生，同時(shí)切除時(shí)止血效果好[7-9]。

臨床路徑是針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，用于規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全[10]。我國(guó)于2010年正式啟動(dòng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作，截至目前，臨床路徑累計(jì)印發(fā)數(shù)量達(dá)到1 212個(gè)。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳對(duì)19個(gè)學(xué)科244個(gè)病種的臨床路徑進(jìn)行修訂，其中《良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)臨床路徑》首次發(fā)布[11]。研究表明，醫(yī)院在臨床路徑管理實(shí)踐中仍面臨一定的挑戰(zhàn)[12]，其中包括各醫(yī)院對(duì)路徑理解的不一致性[13]。臨床路徑受限于篇幅，往往不能展開詳細(xì)說(shuō)明，對(duì)其進(jìn)行釋義十分有必要。臨床路徑釋義是以國(guó)家頒發(fā)的臨床路徑為藍(lán)本，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法對(duì)臨床路徑進(jìn)行解讀，幫助相關(guān)人員準(zhǔn)確理解、把握和正確應(yīng)用臨床路徑[10,14-15]。本團(tuán)隊(duì)于2018年制訂了《中國(guó)良性前列腺增生癥經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療指南》[1,16]，并在2021年進(jìn)行了更新[17]。本文結(jié)合最新版的指南及當(dāng)前的臨床證據(jù)，對(duì)該路徑進(jìn)行解讀，以期為相關(guān)人員實(shí)施路徑提供參考。

1 資料與方法

1.1 路徑及表單

本研究涉及的《良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)臨床路徑（2019年版）》及配套表單可從國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)獲取[11]。

1.2 釋義證據(jù)來(lái)源

由高到低逐級(jí)進(jìn)行證據(jù)檢索，即依次檢索指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索的指南包括《經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生臨床實(shí)踐指南（2021版）》[17]、《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）》[3]、《良性前列腺增生中西醫(yī)結(jié)合診療指南（試行版）》[18]、歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（European Association of Urology,EAU）非神經(jīng)源性男性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）管理指南（2022版）[2]、美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)（American Urological Association，AUA）BPH/LUTS管理指南（2021版）[19]。指南未涉及的問(wèn)題將從PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得相關(guān)證據(jù)。

2 進(jìn)入路徑前的內(nèi)容

2.1 良性前列腺增生、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)編碼

疾病名稱及編碼：良性前列腺增生（ICD-10：N40）。

手術(shù)操作名稱及編碼：經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKP）（ICD-10：60.201）。

2.2 臨床路徑檢索方法

N40伴 60.201。

2.3 適用對(duì)象

【路徑內(nèi)容】

第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）。

行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKP）（ICD-10：60.201）。

【釋義】

■本路徑適用第一診斷為BPH的患者。BPH主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大、尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻和以LUTS為主的臨床癥狀。當(dāng)前國(guó)際指南制訂重點(diǎn)逐步由以病因?qū)W為主過(guò)渡到以癥狀學(xué)為主，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以LUTS為核心的癥狀診治。

■本路徑適用對(duì)象為術(shù)前臨床診斷為BPH的患者，如果患者術(shù)前符合前列腺穿刺活檢的指征則不適合本路徑，應(yīng)先行前列腺穿刺活檢。前列腺穿刺活檢未發(fā)現(xiàn)前列腺癌的患者仍可進(jìn)入本路徑。此類患者的術(shù)后病理診斷仍可能為前列腺癌或其他診斷。

■BPH治療手段多樣，本路徑僅針對(duì)以TUPKP為主要治療手段的病例。BPH的其他外科治療方式如TURP、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、激光切除術(shù)、開放手術(shù)均不適用于本路徑。

2.4 診斷依據(jù)

【路徑內(nèi)容】

根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2014年）。

（1）病史：IPSS、QOL評(píng)分。

（2）體格檢查。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。

【釋義】

■本路徑依據(jù)的指南已于2019年更新為《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）》[3]。因此，以下對(duì)依據(jù)此指南制訂的相關(guān)臨床路徑內(nèi)容進(jìn)行釋義時(shí)參照更新版指南進(jìn)行，并增加本團(tuán)隊(duì)制訂的指南[1,16-17]。

■病史：BPH病史上主要表現(xiàn)為L(zhǎng)UTS，包括尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多等儲(chǔ)尿期癥狀，排尿躊躇、排尿困難及排尿間斷等排尿期癥狀，以及排尿不盡感、尿后滴瀝等排尿后癥狀。病史詢問(wèn)過(guò)程中需了解LUTS的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（International Prostate Symptom Score，IPSS）是目前國(guó)際公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段。IPSS是BPH患者LUTS的主觀反映，總分為0～35分，0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀。生活質(zhì)量評(píng)分（Quality of Life，QoL）是BPH患者受LUTS困擾程度及是否能忍受的主觀判斷，評(píng)分0～6分。對(duì)于患者LUTS的判斷可借助以上兩種評(píng)分工具來(lái)量化BPH癥狀。此外，還應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)患者手術(shù)史、外傷史、既往史、藥物史等，了解患者BPH的潛在原因、可能存在的相關(guān)合并癥以及是否有導(dǎo)致LUTS的藥物。

■體格檢查：包括直腸指檢、外生殖器檢查及肛周和會(huì)陰外周神經(jīng)系統(tǒng)檢查。直腸指檢是BPH患者的重要檢查項(xiàng)目之一，需在膀胱排空后進(jìn)行，可用于前列腺體積的初步評(píng)估，但不夠精確。前列腺體積可通過(guò)經(jīng)腹超聲或經(jīng)直腸超聲來(lái)精確判斷。此外，直腸指檢也是篩查前列腺癌的重要手段。外生殖器檢查用于排除尿道外口狹窄、畸形或其他可能影響排尿的疾?。ㄈ绨o、陰莖腫瘤等）。肛周和會(huì)陰外周神經(jīng)系統(tǒng)檢查用以提示是否存在神經(jīng)性疾病導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱功能障礙。

■實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查：主要包括尿常規(guī)、血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺超聲、殘余尿測(cè)定及尿流率檢查。尿常規(guī)可以確定患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等，費(fèi)用低、意義大。血清PSA檢查可幫助排除前列腺癌，一般臨床以PSA≥4 ng/mL作為分界點(diǎn)。前列腺超聲檢查可經(jīng)腹或經(jīng)直腸進(jìn)行，用于幫助明確前列腺體積。尿流率檢查有最大尿流率和尿量?jī)身?xiàng)主要指標(biāo)，用于初步判斷梗阻的嚴(yán)重程度，可通過(guò)重復(fù)檢測(cè)提高特異性。根據(jù)初始評(píng)估的結(jié)果，部分患者可以選擇性地進(jìn)行排尿日記、腎功能檢測(cè)、靜脈尿路造影、尿道造影、尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱鏡檢查及上尿路超聲檢查。排尿日記有利于區(qū)分夜尿次數(shù)增多或尿頻的原因是否為飲水過(guò)量，也有助于鑒別尿崩癥、夜間多尿癥和膀胱容量減少。BPH引起的膀胱出口梗阻導(dǎo)致腎積水時(shí)可致腎功能不全，可行腎功能檢測(cè)，包括血肌酐及估算腎小球?yàn)V過(guò)率。靜脈尿路造影現(xiàn)已少用，如果反復(fù)鏡下或肉眼血尿時(shí)可行靜脈尿路造影。懷疑尿道狹窄時(shí)可行尿道造影。對(duì)引起膀胱出口梗阻的原因有疑問(wèn)或需要對(duì)膀胱功能進(jìn)行評(píng)估時(shí)可行尿動(dòng)力學(xué)檢查。懷疑BPH患者合并尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位性病變時(shí)可行膀胱鏡檢查。尿液分析異常、大量殘余尿、腎功能不全或有泌尿系統(tǒng)病史的患者可行上尿路超聲檢查。

■BPH的診斷重點(diǎn)在于以LUTS為主的癥狀學(xué)評(píng)估，前列腺體積的確定以及與尿道外傷、尿道炎癥等所致尿道狹窄、前列腺癌及神經(jīng)源性膀胱等其他疾病的鑒別。

2.5 選擇治療方案的依據(jù)

【路徑內(nèi)容】

根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2014年）。

（1）適合經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKP）。

①具有中-重度下尿路癥狀（LUTS）并已明顯影響生活質(zhì)量的BPH患者可選擇TUPKP，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。

②出現(xiàn)下列并發(fā)癥的BPH患者：反復(fù)尿潴留（至少在一次拔尿管后不能排尿或兩次尿潴留）；反復(fù)血尿，藥物治療無(wú)效；反復(fù)泌尿系感染；膀胱結(jié)石；繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。

③BPH患者合并腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者。伴有反復(fù)性尿路感染或漸進(jìn)的膀胱功能障礙的膀胱憩室患者。

④殘余尿明顯增多以致充溢性尿失禁的BPH患者應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)或微創(chuàng)治療。

（2）能夠耐受手術(shù)。

【釋義】

■對(duì)于BPH患者，可考慮等待觀察、藥物治療、手術(shù)治療等，治療方法的選擇根據(jù)不同患者的病情、可能的治療效果及并發(fā)癥、患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件及個(gè)人意愿，以及術(shù)者對(duì)治療方法的掌握情況綜合考慮。

■TUPKP作為治療BPH的手術(shù)方式之一，其適應(yīng)證與BPH患者手術(shù)治療的適應(yīng)證相同。由于出血風(fēng)險(xiǎn)是TURP公認(rèn)的并發(fā)癥之一，對(duì)于抗凝患者采用TURP治療存在顯著風(fēng)險(xiǎn)，但雙極系統(tǒng)的能量激發(fā)對(duì)血管具有良好的封閉作用，可以改善止血效果，因此對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)證的抗凝患者可考慮行TUPKP治療。如果前列腺體積過(guò)大（＞80 mL）或術(shù)者TUPKP經(jīng)驗(yàn)不足，不應(yīng)勉強(qiáng)進(jìn)入此路徑，可選擇開放手術(shù)、剜除術(shù)等其他手術(shù)方式或由具備一定等離子電切手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者來(lái)操作。

■若患者合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肺部疾病、出血性疾病及肝、腎功能異常等可能不能耐受手術(shù)；或嚴(yán)重的尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后電切鏡鞘不能通過(guò)；或脊柱、關(guān)節(jié)先天畸形，不能采取截石位，影響手術(shù)操作；或神經(jīng)源性膀胱等情況不建議進(jìn)行手術(shù)。但手術(shù)禁忌證是相對(duì)的，在充分評(píng)估手術(shù)及患者風(fēng)險(xiǎn)的前提下，多數(shù)患者在充分準(zhǔn)備后若條件適合仍可接受手術(shù)。

2.6 標(biāo)準(zhǔn)住院日≤8 d

【釋義】

■標(biāo)準(zhǔn)住院日是推薦的最低要求，提倡縮短住院日。患者收治入院后，術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備1～2 d，在住院后第2～3 d實(shí)施手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)3～5 d出院，總住院時(shí)間不超過(guò)8 d。

2.7 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

【路徑內(nèi)容】

（2）第一診斷必須符合ICD-10：N40良性前列腺增生疾病編碼。

（3）當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

【釋義】

■進(jìn)入本路徑患者的第一診斷必須為BPH，需要門診完成前列腺超聲、膀胱殘余尿、尿流率、尿流動(dòng)力學(xué)檢查（如適用）、IPSS分、QoL評(píng)分及PSA檢查，結(jié)果支持BPH診斷且符合手術(shù)適應(yīng)證、無(wú)禁忌證的患者方可進(jìn)入本路徑。

■入院后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)以往沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的其他疾病或既往患有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、糖尿病、慢性肝炎、慢性腎功能不全和泌尿系感染等，經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，住院期間不需特殊治療或僅需藥物維持治療者，不影響本路徑實(shí)施時(shí)可進(jìn)入路徑，但可能會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間；若該疾病可能對(duì)患者健康影響較嚴(yán)重，或者該疾病可能影響手術(shù)實(shí)施、提高手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)、影響預(yù)后，則應(yīng)優(yōu)先考慮治療該疾病，暫不宜進(jìn)入路徑。

3 進(jìn)入路徑的內(nèi)容

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤2 d

【路徑內(nèi)容】

必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。

（2）電解質(zhì)、肝腎功能、血型、凝血功能。

興趣是最好的老師。在小學(xué)數(shù)學(xué)課堂的教學(xué)中，采用合作學(xué)習(xí)的方法可以活躍課堂氛圍，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生積極主動(dòng)地參與到教學(xué)活動(dòng)中。在實(shí)際的教學(xué)過(guò)程中，教師首先需要根據(jù)學(xué)生的性格、學(xué)習(xí)能力與已有認(rèn)知水平，將學(xué)生進(jìn)行科學(xué)合理的分組。完成分組之后，教師應(yīng)該按照小組重新安排學(xué)生座位，這樣便于學(xué)生進(jìn)行討論，在學(xué)習(xí)中遇到問(wèn)題時(shí)能夠得到及時(shí)的解決，從而保證了小組合作學(xué)習(xí)的效率與有效性。

（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（4）X線胸片、心電圖。

【釋義】

■上述項(xiàng)目為術(shù)前的基本檢查項(xiàng)目，在術(shù)前必須完成。應(yīng)認(rèn)真分析檢查結(jié)果，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并采取相應(yīng)處置，必要時(shí)可增加檢查頻次。

■為縮短患者術(shù)前等待時(shí)間，以上檢查可在患者入院前于門診完成。

■當(dāng)患者為高齡、活動(dòng)能力差時(shí)，術(shù)前可行肺功能和心臟彩超檢查以評(píng)估患者心肺功能能否耐受手術(shù)。

3.2 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

【路徑內(nèi)容】

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。

【釋義】

■按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）[20]，TUPKP治療BPH屬于清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口），此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物，通常選擇第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗菌藥物。

■抗菌藥物可于術(shù)前30 min至1 h靜脈輸注預(yù)防使用1次。

3.3 手術(shù)日為入院≤3 d

【路徑內(nèi)容】

（1）麻醉方式：脊椎麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。

（2）手術(shù)方式：經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKP）。

（3）術(shù)中用藥：麻醉用藥，必要時(shí)用抗菌藥物。

（4）輸血：必要時(shí)。

【釋義】

■本路徑規(guī)定的TUPKP手術(shù)是在脊椎麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。麻醉的具體方式，需根據(jù)患者的意愿與身體素質(zhì)、術(shù)者與麻醉師的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)施手術(shù)地點(diǎn)的條件綜合考慮。脊椎麻醉和硬膜外麻醉可以提供良好的肌肉松弛，保障術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)有利于術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)TURS，因此常作為首選的麻醉方式。全麻利于肌肉松弛和膀胱充盈，還可以消除患者緊張情緒，但全麻會(huì)增加醫(yī)療成本，且不利于術(shù)中對(duì)患者一般狀況的觀察。此外，全麻復(fù)蘇過(guò)程中常見的咳嗽反應(yīng)會(huì)增加TUPKP術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

■本路徑指定的手術(shù)方式為TUPKP，非TUPKP的其他治療方式不包含在本路徑中。術(shù)者應(yīng)當(dāng)充分權(quán)衡患者可能的受益與風(fēng)險(xiǎn)，在充分尊重患者意愿的基礎(chǔ)上制定手術(shù)方案。

■對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或超過(guò)所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超過(guò) 1 500 mL，術(shù)中應(yīng)追加一次抗菌藥物。

■如術(shù)前患者血紅蛋白＜80 g/L或術(shù)中出血量評(píng)估≥400 mL，可酌情予以輸血。術(shù)中可酌情使用止血藥。

3.4 術(shù)后住院恢復(fù)≤5 d

【路徑內(nèi)容】

（1）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；根據(jù)患者病情變化可選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。

（2）術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。

【釋義】

■手術(shù)后當(dāng)天或第2 d早晨應(yīng)復(fù)查血常規(guī)和尿常規(guī)。若存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)面較大以及術(shù)后膀胱沖洗液較紅等情況時(shí)，術(shù)后可根據(jù)病情選擇行肝功能、腎功能、電解質(zhì)等檢查，必要時(shí)可增加檢查頻次。根據(jù)術(shù)后患者病情變化，可酌情選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。

■參照Ⅱ類切口術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用原則，術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間為24～48 h。合并尿路感染者，術(shù)后可酌情延長(zhǎng)用藥時(shí)間。

■根據(jù)術(shù)中情況酌情選擇術(shù)后是否需行膀胱沖洗，一般手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行膀胱沖洗，若術(shù)后第2 d膀胱沖洗液較清亮即予停止膀胱沖洗。

■術(shù)后當(dāng)天由于麻醉禁食等，可予靜脈輸液營(yíng)養(yǎng)支持，如靜脈輸注葡萄糖等。若患者出現(xiàn)膀胱痙攣、膀胱區(qū)疼痛等，可予M受體阻滯劑、解痙劑及鎮(zhèn)痛劑等治療。

■中醫(yī)中藥：BPH屬中醫(yī)“精癃”范疇，病機(jī)以腎氣虛衰為本，瘀血、濕熱、痰濁等是BPH發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，它們彼此影響，互為因果，為本虛標(biāo)實(shí)之證。術(shù)后可進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，如中藥灌腸治療術(shù)后膀胱痙攣痛，中藥敷臍聯(lián)合電針治療術(shù)后膀胱過(guò)度活動(dòng)癥等。

3.5 出院標(biāo)準(zhǔn)

【路徑內(nèi)容】

（1）一般情況良好。

（2）拔除尿管后，排尿通暢。

（3）恥骨上造瘺口無(wú)漏尿（如適用）。

【釋義】

■通過(guò)復(fù)查的各項(xiàng)檢查并結(jié)合患者全身恢復(fù)情況以及拔除導(dǎo)尿管后排尿狀況決定患者是否能出院。術(shù)后3～5 d，患者尿管引流清亮，無(wú)明顯血尿，可予拔除尿管。若拔除尿管后，患者可自行排尿，排尿通暢，無(wú)明顯肉眼血尿，且無(wú)明顯尿失禁或排尿困難者可予按時(shí)出院。

■若術(shù)中行恥骨上膀胱造瘺，造瘺管可根據(jù)膀胱功能狀態(tài)、殘余尿量、有無(wú)腎積水等，決定拔出與否及拔出時(shí)機(jī)，一般于術(shù)后第一天下午拔出。應(yīng)保證造瘺口無(wú)漏尿時(shí)才可出院。未行恥骨上造瘺的患者，無(wú)需考慮此條。

■患者出院前應(yīng)予適當(dāng)健康教育并交代相關(guān)注意事項(xiàng)，特別需要注意遲發(fā)性出血可能，如果發(fā)生且嚴(yán)重，需及時(shí)返院或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?？铺幚怼?/p>

4 路徑變異及原因分析

【路徑內(nèi)容】

（1）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。

（2）術(shù)后出現(xiàn)排尿功能異常，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。

（3）術(shù)后原伴隨疾病控制不佳，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)一步診治。

（4）住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，可進(jìn)入其他路徑。

【釋義】

■TUPKP術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有逆行射精、尿路刺激癥狀、泌尿系感染、膀胱痙攣、尿道狹窄、出血、二次手術(shù)、包膜穿孔、下肢靜脈血栓、附睪炎、勃起功能障礙、直腸損傷等。

■術(shù)后排尿功能異常主要包括尿失禁、排尿困難、尿潴留等。

■經(jīng)處理，可按路徑規(guī)定時(shí)間出院或略延長(zhǎng)，費(fèi)用輕度增加，屬輕微變異，可繼續(xù)按本路徑處理。輕微變異的情況有：①術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔或可疑膀胱穿孔，需延長(zhǎng)導(dǎo)尿管拔除時(shí)間，或合并尿路感染需抗感染治療，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用；②因膀胱逼尿肌收縮功能受損需繼續(xù)保留導(dǎo)尿管出院者；③伴隨疾病如高血壓、糖尿病、心肺疾患以及其他內(nèi)、外科疾病需會(huì)診，但未影響手術(shù)或術(shù)后僅延長(zhǎng)1～2 d出院。

■顯著增加住院時(shí)間和費(fèi)用，屬重大變異，需退出本路徑。重大變異需退出本路徑的情況有：①術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔、嚴(yán)重出血、周圍器官損傷（如直腸損傷）等并發(fā)癥，需行開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療的患者；②術(shù)中因患者無(wú)法耐受手術(shù)（如嚴(yán)重藥物過(guò)敏、嚴(yán)重麻醉意外、嚴(yán)重心血管意外、難以糾正的心律失常、腦血管意外、嚴(yán)重呼吸功能障礙等），需中止手術(shù)或放棄手術(shù)的情況；③術(shù)后繼發(fā)出血，需進(jìn)一步手術(shù)止血或大量輸血；④術(shù)后繼發(fā)感染（如急性附睪炎、肺部感染等），需進(jìn)一步治療者；⑤患者因括約肌損傷導(dǎo)致完全尿失禁；⑥伴發(fā)疾病影響TUPKP手術(shù)，或術(shù)后原伴發(fā)疾病控制不佳，如高血壓并心功能不全，術(shù)后加重出現(xiàn)心力衰竭，需請(qǐng)相關(guān)專科進(jìn)一步診治，甚至轉(zhuǎn)科治療，屬重大變異，需要退出路徑。

■患者入選路徑后，醫(yī)師在檢查及治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者合并存在一些事前未預(yù)知的其他內(nèi)、外科疾病，需進(jìn)一步檢查明確診斷或進(jìn)一步治療，對(duì)本路徑治療可能產(chǎn)生影響，需要退出本路徑或者是延長(zhǎng)治療時(shí)間、增加檢查治療費(fèi)用等導(dǎo)致本路徑變異，醫(yī)師需在表單中明確說(shuō)明。

■因患者方面的主觀原因?qū)е聢?zhí)行路徑出現(xiàn)變異，如患者要求推遲手術(shù)時(shí)間或拒絕早期出院，要求延長(zhǎng)住院時(shí)間的，也需醫(yī)師在表單中予以說(shuō)明。

5 結(jié)語(yǔ)

本釋義是以國(guó)家衛(wèi)健委頒發(fā)的《良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)臨床路徑（2019年版）》為藍(lán)本，結(jié)合本團(tuán)隊(duì)及國(guó)內(nèi)外最新的臨床實(shí)踐指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)路徑的解讀。盡管本團(tuán)隊(duì)力求使用最新的最佳證據(jù)，但必須認(rèn)識(shí)到證據(jù)是不斷更新的，隨著新證據(jù)的不斷出現(xiàn)，對(duì)路徑的釋義也需要進(jìn)行更新。因此，建議使用者關(guān)注本路徑相關(guān)的證據(jù)進(jìn)展，以期使用最新的最佳證據(jù)服務(wù)臨床實(shí)踐。