青少年局限性硬皮病發(fā)病機制及治療研究進展

楊婧懿，徐倩玥，余 紅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院皮膚科，上海 200092

青少年硬皮病(juvenile scleroderma)是一種以局限性或彌漫性皮膚增厚及纖維化為特征的慢性結(jié)締組織病，分為青少年局限性硬皮病(juvenile localized scleroderma，JLS)和青少年系統(tǒng)性硬化癥(juvenile systemic sclerosis，JSSc)。JLS和JSSc具有相似的病理和生理過程，然而屬于不同的疾病。JLS平均發(fā)病年齡為6～9歲，發(fā)病率遠高于JSSc，在青少年硬皮病中占據(jù)主導(dǎo)地位[1]。其中，線狀硬皮病(linear scleroderma)是JLS最常見的亞型[2]。近年來，研究者不斷探究JLS的發(fā)病機制，控制其炎癥過程，以防止進展至纖維化階段，使疾病得以緩解，達到不活動狀態(tài)。本文將從自身免疫學(xué)說、炎癥因子學(xué)說、遺傳與環(huán)境學(xué)說3個方面綜述JLS的發(fā)病機制，并介紹其傳統(tǒng)治療方案和基于不同學(xué)說下的新型治療藥物研究進展。

1 發(fā)病機制

JLS是一種復(fù)雜性疾病，病因尚未明確，現(xiàn)有研究表明其與自身免疫、炎癥因子、遺傳與環(huán)境等因素相關(guān)，常伴有炎癥、微血管損傷、表皮信號通路激活、膠原蛋白產(chǎn)生與降解不平衡等現(xiàn)象，最終導(dǎo)致不同程度的皮膚纖維化。

1.1 自身免疫學(xué)說

研究表明，局限性硬皮病(localized scleroderma，LS)屬自身免疫性疾病[3]。在LS患者體內(nèi)通?？蓹z測到自身抗體，其中約40%的患者抗核抗體陽性[2]，其他相關(guān)的自身抗體包括類風(fēng)濕因子、抗單鏈DNA和抗組蛋白抗體[4]。而與系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)的自身抗體，包括抗著絲點抗體、抗拓撲異構(gòu)酶和抗RNA Pol 抗體，在LS患者中很少見[2,5]。通過間接免疫熒光檢測，JLS患者中抗核抗體陽性比例較高，占比30%～70%不等[6]。此外，一項針對LS組織病理學(xué)的橫斷面研究(納入83例成人和兒童患者)發(fā)現(xiàn)，炎癥和硬化的組織病理學(xué)病變位置及程度與疾病的發(fā)展階段以及臨床硬化程度相關(guān)[6]。炎癥性病變的組織病理學(xué)檢查顯示，幾乎所有硬化部位皮膚活檢中的炎癥浸潤細胞被證明是活化的T淋巴細胞和漿細胞，表明自身免疫在JLS進展中發(fā)揮重要致病作用[7]。此外，應(yīng)用免疫抑制劑[如甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)和皮質(zhì)類固醇]可改善JLS患者臨床癥狀的事實進一步表明了JLS為自身免疫性疾病[6]。

1.2 炎癥因子學(xué)說

在LS患者中，免疫細胞、內(nèi)皮細胞和成纖維細胞可分泌促炎和促增殖細胞因子[8]，包括轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)、血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor，PDGF)、結(jié)締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)、白細胞介素(interleukin,IL)- 6、IL- 4、IL- 1和CXC趨化因子配體4(CXC chemokine ligand 4，CXCL4)，這些細胞因子通過不同作用機制參與組織纖維化。此外，在JLS患者的血液和皮膚中，均可觀察到淋巴細胞及相關(guān)細胞因子和趨化因子群，其中CD4+輔助性T細胞(helper T cell，Th cell)占主導(dǎo)地位，其主要包括Th1、Th2和Th17三種類型，Th1和Th17細胞亞群失衡可導(dǎo)致JLS早期炎癥，而Th2細胞亞群與JLS晚期纖維化相關(guān)[9]。這些細胞亞群可產(chǎn)生不同種類且相互作用的細胞因子，與健康對照組相比，JLS患者的外周血中IL- 2、IL- 4、IL- 6、IL- 8、TGF-β、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等細胞因子明顯升高[10- 13]。IL- 2可促進B細胞和T細胞增殖、成熟；IL- 4可調(diào)節(jié)TGF-β細胞水平，刺激成纖維細胞增殖，同時抑制特定的膠原酶合成，參與組織纖維化；IL- 6可促進B細胞增殖、成熟，并調(diào)節(jié)成纖維細胞活性，參與組織纖維化；TNF-α是一種促炎和免疫調(diào)節(jié)細胞因子，在組織纖維化中發(fā)揮重要作用。與疾病不活動狀態(tài)相比，JLS活動狀態(tài)下的CXCL1、CXCL9、CXCL10、CXCL11、IL- 9、IL- 2均升高[6]。

1.3 遺傳與環(huán)境學(xué)說

研究指出，10%～30%的LS患者存在自身免疫性疾病家族史，其與自身免疫性疾病(如結(jié)締組織病、白癜風(fēng)、橋本甲狀腺炎等)可能存在共同的遺傳易感性[6]。研究證實，在LS患者皮膚纖維化前，表觀遺傳機制包括DNA甲基化、組蛋白乙酰化和微RNA(micro RNA，miRNA)水平發(fā)生改變，如miRNA- 21、miRNA- 155等水平升高，抗纖維化成分(如miRNA- 7)表達降低[14]。同時，LS遵循Blaschko線的分布模式，可能與基因鑲嵌相關(guān)[4]。此外，一些環(huán)境觸發(fā)因素如昆蟲叮咬、接種疫苗、手術(shù)、放療、感染、藥物[15]等也與LS的發(fā)病相關(guān)，約9%的JLS患者因環(huán)境事件觸發(fā)致病[16]。

2 治療進展

JLS具有發(fā)病早、病程長、愈后較成人LS差[17]、早期診斷困難等特點，這些特點增加了JLS患者病情加重的風(fēng)險。目前，基于上述相關(guān)學(xué)說已有部分新型藥物被研發(fā)，為傳統(tǒng)藥物治療無效或耐藥的JLS患者提供了其他選擇的可能。JLS治療的目的是促使疾病緩解，達到不活動狀態(tài)[18]。疾病不活動被定義為：(1)新皮損處無紅斑；(2)3個月內(nèi)無新病變；(3)3個月內(nèi)病變無擴大；(4)3個月內(nèi)增厚的皮膚未惡化；(5)關(guān)節(jié)攣縮未加重；(6)醫(yī)生主觀視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分；(7)無新發(fā)皮外受累。疾病緩解被定義為12個月內(nèi)疾病不活動，在此期間不應(yīng)停止治療[19]。

2.1 傳統(tǒng)治療方案

2012年，兒童關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病學(xué)研究聯(lián)盟(Childhood Arthritis and Rheumatology Alliance，CARRA)局限性硬皮病工作組制定了針對JLS的標準化治療方案和評估方法，采用該治療方案的患者基本上不再采用二線藥物治療[20]?，F(xiàn)對JLS標準化治療方案中的2種主要藥物研究現(xiàn)狀介紹如下。

2.1.1 甲氨蝶呤

MTX通過阻斷由IL- 1、IL- 2、IL- 4、IL- 6和TNF-α引起的炎癥反應(yīng)而達到改善皮膚纖維化的目的。已有研究證實了MTX治療JLS的有效性，其通常采用皮下注射或口服，與口服潑尼松或靜脈注射甲潑尼龍聯(lián)合使用。歐洲兒科風(fēng)濕病單中心訪問單位(Single Hub and Access Point for Paediatric Rheumato-logy in Europe，SHARE)建議MTX的給藥劑量為每周15 mg/m2，最大劑量為25 mg[21]。一項成人和兒童LS患者的回顧性研究顯示，采用小劑量MTX口服，JLS患者每周0.3～0.4 mg/kg，LS患者每周15～25 mg，79%的患者經(jīng)治療后獲臨床改善[22]。法國一項針對57例JLS患者的多中心回顧性觀察研究顯示，采用MTX治療(劑量范圍為7～15 mg/m2)后，僅4例患兒耐藥，其余患兒在2～4個月內(nèi)均見效，不良反應(yīng)較弱[23]。目前，尚無針對中國JLS患者MTX用量標準的臨床研究。根據(jù)德國LS診斷和治療指南，目前MTX是LS患者全身治療最好的藥物，建議盡早采用MTX治療中至重度JLS[24]。2012年意大利的一項長期隨訪研究指出，長期MTX對JLS患者有益且耐受性良好[25]。英國一項關(guān)于JLS患者的多中心研究表明，MTX可使JLS達到不活動狀態(tài)[26]。

2.1.2 皮質(zhì)類固醇

皮質(zhì)類固醇具有抑制炎癥和抑制成纖維細胞增殖以達到抗纖維化的作用，常外用治療JLS，但目前尚無研究揭示其作用機制。一項關(guān)于MTX和皮質(zhì)類固醇聯(lián)合治療JLS的隨機雙盲研究中，治療組所有受試者在治療3個月后各項指標均顯著改善，隨后治療效果逐漸減弱，持續(xù)12個月后，治療效果基本消失[27]。

此外，皮下注射免疫球蛋白、口服補骨脂素聯(lián)合UVA、UVA1和UVB(窄譜和寬譜)、體外光化學(xué)療法等均可用于治療LS[27]。同時，若病變累及皮下組織、筋膜或肌肉等更深層次的結(jié)構(gòu)，需行手術(shù)矯正。

2.2 新型治療藥物

若疾病治療6個月后未達到不活動狀態(tài)，或3～4個月后活動惡化，則需采用其他治療方案。除增加傳統(tǒng)藥物劑量外，可選擇二線治療中的新型治療藥物代替?zhèn)鹘y(tǒng)藥物，新型治療藥物的作用機制包括通過免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)硬化組織中纖維化、膠原蛋白沉積及免疫相關(guān)細胞因子表達等途徑抑制纖維化、改善皮損硬化程度；或通過抑制炎癥因子表達進而調(diào)節(jié)成纖維細胞分化，抑制膠原合成，改善纖維化。

2.2.1 自身免疫學(xué)說相關(guān)老藥新用

2.2.1.1 霉酚酸酯

研究表明，霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)是治療JLS最常用的二線治療藥物，可抑制T淋巴細胞增殖，而T淋巴細胞誘導(dǎo)成纖維細胞轉(zhuǎn)化成肌成纖維細胞，肌成纖維細胞是纖維形成的主要介質(zhì)[28]。MMF可用于MTX不耐受或MTX治療無效的病例[29- 30]。CARRA的JLS標準化治療共識中關(guān)于MMF的給藥方案如下：體表面積<1.25 m2，600 mg/m2，每日2次；體質(zhì)量在40～50 kg或體表面積在1.25 ～1.5 m2，750 mg/m2，每日2次；體質(zhì)量>50 kg或體表面積>1.5 m2，1000 mg/m2，每日2次[31]。

2.2.1.2 咪喹莫特

咪喹莫特為Toll樣受體激動劑，是一種新型的免疫調(diào)節(jié)劑。JLS的創(chuàng)傷發(fā)生機制雖不明確，但已有研究者提出可通過Toll樣受體配體誘導(dǎo)成纖維細胞激活和異常傷口愈合反應(yīng)。咪喹莫特已被證實可增強Th1反應(yīng)，從而抑制主要促纖維化因子(IL- 4、TGF-β)的表達[32]。研究發(fā)現(xiàn)，5%的咪喹莫特乳膏是治療JLS的有效外用藥[33]。

2.2.1.3 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑

鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑中的他克莫司和環(huán)孢素A可抑制T細胞活化和細胞因子產(chǎn)生，從而參與免疫調(diào)節(jié)，進而改善硬化癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，外用0.1%的他克莫司可使早期炎癥病變緩解，使晚期硬化部位軟化，可用于治療LS[34]。一項回顧性研究納入了12例兒童和成人LS患者，采用環(huán)孢素A(中位劑量為2.4 mg/kg)進行治療，5例患者完全緩解，證實該藥物的有效性[35]。據(jù)文獻報道，1例8歲的JLS患者采用3 mg/kg環(huán)孢素A治療后，關(guān)節(jié)畸形完全緩解[36]。

2.2.1.4 骨化三醇

骨化三醇可抑制成纖維細胞增殖和膠原合成，且具有抑制T淋巴細胞活化的作用，具有免疫調(diào)節(jié)活性。研究表明，1,25-二羥維生素D3是治療JLS的有效藥物[37]。但另一項納入20例LS患者的隨機對照試驗研究顯示，接受骨化三醇治療的試驗組患者與安慰劑組相比不具優(yōu)勢[38]。

2.2.1.5 mTOR抑制劑

mTOR抑制劑通過轉(zhuǎn)換生長因子β信號傳導(dǎo)的下游靶點，進而阻斷細胞因子、細胞增殖和膠原蛋白生成，具有免疫抑制作用。研究表明，mTOR抑制劑中的依維莫司可改善LS患者的皮膚硬化程度，應(yīng)用劑量為0.5 mg，每日2次[39]。

2.2.1.6 羥氯喹

羥氯喹可使T淋巴細胞活性下降，從而抑制免疫反應(yīng)。一項納入84例4～77歲LS患者的回顧性研究證實羥氯喹治療LS有效，93%的患者完全緩解或部分緩解，大多數(shù)成年LS患者的羥氯喹應(yīng)用劑量為400 mg/d，大多數(shù)兒童LS患者為5 mg/kg[40]。未來需開展更多前瞻性研究進一步證實羥氯喹治療JLS的療效。

2.2.2 炎癥因子學(xué)說相關(guān)新型藥物

2.2.2.1 酪氨酸激酶抑制劑

酪氨酸激酶抑制劑中的伊馬替尼，已被批準用于治療慢性髓性白血病和胃腸道間質(zhì)瘤，可通過阻斷c-Abl、c-Kit和PDGF受體活性，干擾TGF-β和PDGF信號通路，具有抗纖維化作用。最新研究表明，伊馬替尼具有預(yù)防SSc相關(guān)纖維化的作用，并可用于治療LS[33]。研究表明，JLS患者使用潑尼松龍和MTX治療無效后加用伊馬替尼，治療1年后皮疹達到不活動狀態(tài)，表明伊馬替尼聯(lián)合皮質(zhì)類固醇和MTX可有效治療JLS[41]。

2.2.2.2 托珠單抗

托珠單抗是針對IL- 6受體的單克隆抗體，通過抑制IL- 6調(diào)節(jié)成纖維細胞分化和膠原合成。據(jù)文獻報道，18例持續(xù)6個月使用MTX和激素治療無效的耐藥JLS患者，皮下或靜脈注射托珠單抗顯示出良好的反應(yīng)率，給藥方案為8 mg/kg(體質(zhì)量≥30 kg)和12 mg/kg(體質(zhì)量<30 kg)，第0、2和4周給藥，然后每4周給藥1次，治療6個月后患者疾病活動評分出現(xiàn)顯著改善，持續(xù)治療12～25個月，所有患者均無嚴重不良反應(yīng)[42- 43]。

2.2.2.3 阿巴西普

阿巴西普是CTLA- 4融合蛋白，可通過與CD80和CD86結(jié)合，從而抑制T細胞的活化，阻斷其與CD28相互作用，在實驗小鼠模型中被證明具有限制真皮纖維化的作用[44]。目前，丹麥的2篇病例報道均證實阿巴西普對成人LS治療效果反應(yīng)良好[45- 46]。一項多中心隊列研究納入18例JLS患者，采用靜脈注射或皮下注射阿巴西普，初始負荷方案(每2周或每3周2次)后每月輸注1次，其中位劑量為10 mg/kg，隨訪1～2年，結(jié)果顯示阿巴西普可明顯改善JLS患者的皮疹和肌肉骨骼受累，初步證實其對JLS患者是安全、有效的[47]。未來應(yīng)繼續(xù)開展更多前瞻性研究，以更全面地評估其療效。

2.2.2.4 英夫利昔單抗

英夫利昔單抗是一種特異性抗TNF-α嵌合單克隆抗體，以高親和力與可溶型和跨膜型TNF-α結(jié)合，可使TNF-α失活，而TNF-α是T細胞、巨噬細胞和纖維細胞之間交流的關(guān)鍵驅(qū)動因子，抑制其信號傳導(dǎo)可限制疾病進展。據(jù)文獻報道，英夫利昔單抗與來氟米特聯(lián)合治療1例難治性JLS患者效果顯著，其治療劑量為10 mg/kg，每月輸注1次[48]。

2.2.2.5 JAK激酶抑制劑

JAK激酶抑制劑中的托法替布可阻斷IL- 4信號傳導(dǎo)，從而抑制成纖維細胞產(chǎn)生過多的膠原和其他細胞外基質(zhì)蛋白。已有文獻報道托法替布成功治療1例成人LS患者，其治療劑量為5 mg，每日2次，使用周期為8個月[49]。

2.2.2.6 利妥昔單抗

利妥昔單抗是一種針對成熟B細胞CD20的嵌合單克隆抗體，引發(fā)B細胞溶解后可減弱皮膚纖維化程度。目前，已有研究應(yīng)用利妥昔單抗成功治療1例LS患者，治療劑量為1000 mg，間隔2周輸注1次，每24周重復(fù)2個療程[50]。

3 小結(jié)與展望

JLS是一種罕見的兒童自身免疫性疾病，其發(fā)病機制尚未明確，總體預(yù)后較成人LS差。JLS的傳統(tǒng)治療方案已形成了標準化用藥體系和評估方法，主要通過MTX抑制促炎因子進而緩解或改善皮膚纖維化，具有顯著療效。研究表明，JLS較少對MTX產(chǎn)生耐藥，耐藥患者也無特異性臨床特征[23]。如出現(xiàn)MTX耐受或治療無效，可考慮MMF、托珠單抗、英夫利昔單抗或伊馬替尼等聯(lián)合MTX或替代MTX治療。

隨著對JLS發(fā)病機制認識的不斷加深，逐漸形成了自身免疫學(xué)說、炎癥因子學(xué)說和遺傳與環(huán)境學(xué)說等發(fā)病機制，指導(dǎo)傳統(tǒng)藥物的老藥新用或新型治療藥物的開發(fā)及應(yīng)用。新型治療藥物一方面可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)表達進而改善硬化組織的纖維化和膠原蛋白沉積，另一方面可通過抑制炎癥因子表達進而抑制成纖維細胞分化和膠原合成，改善纖維化，為傳統(tǒng)治療效果不佳及激素減量或停藥后復(fù)發(fā)的JLS患者提供了新的治療選擇。此外，部分中藥提取成分(如積雪草苷)也可抑制成纖維細胞增殖和膠原蛋白合成，軟化結(jié)締組織[51]。研究顯示，積雪草苷聯(lián)合曲尼司特可有效治療成人LS[52- 53]，因此結(jié)合中藥理論開發(fā)相關(guān)治療藥物具有較大前景。近年來，治療JSSc的藥物研發(fā)逐漸受到關(guān)注，由于JLS和JSSc在皮膚受累方面存在許多相似之處，未來用于治療JSSc的藥物亦可能有效緩解JLS的皮損；同時，治療LS的有效藥物也可作為JLS的選擇，但仍需更多臨床研究進一步探索JLS的最佳治療方法。

總體而言，目前關(guān)于JLS發(fā)病機制及治療方面的研究取得了長足的進步，但仍存在較大的認知空間亟待開拓，期望本文可為JLS治療方案的更新和新型藥物的研制提供新思路。

作者貢獻：楊婧懿負責查閱文獻資料和撰寫論文；徐倩玥參與整理文獻和修訂論文；余紅負責指導(dǎo)和修訂論文。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突