陣發(fā)性心房顫動(dòng)環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)因素的研究

崔永亮，劉啟明

心房顫動(dòng)（房顫）是現(xiàn)今臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是近來(lái)在房顫治療領(lǐng)域的重大進(jìn)展，且有逐步替代藥物治療的趨勢(shì)。然而盡管手術(shù)方式有著長(zhǎng)足的革新，但較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然是困擾術(shù)者的難題。本研究通過(guò)對(duì)環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)（CPVI）后的陣發(fā)性房顫患者隨訪，并行單因素及多因素分析，以期發(fā)現(xiàn)房顫早晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素，提高房顫射頻消融的成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性入選2007年1月—2009年6月在湘雅二醫(yī)院行三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO，Biosense－Webster）指導(dǎo)下進(jìn)行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)的陣發(fā)性房顫患者?；颊咝g(shù)前常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖排除左心耳血栓。對(duì)于有心房血栓者，給予華法林抗凝治療，復(fù)查血栓消失后再行電隔離手術(shù)。入選病例基本資料，年齡57.8歲±10.3歲（23歲～73歲），女44例（45.8%），房顫史63.9月±71.0月（1月～384月）；體重指數(shù)（BMI）24.5kg／m2±2.9kg／m2（18.0kg／m2～30.7kg／m2）；左房?jī)?nèi)徑（LAS）35.4mm±5.5mm（25mm～55mm）；左室射血分?jǐn)?shù)（63.6±8.5）%（22%～77%）；左心耳617.9mm2±215.4 mm2（252mm2～1 144mm2）；P波最大時(shí)程（Pmax）96.4±15.1（60～128）；P波離散度（Pd）40.1±9.8（20～88）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）6.5×109／L±1.1×109／L（4.4×109／L～9.9×109／L）；C反應(yīng)蛋白（CRP）3.2mg／L±5.0mg／L（0.52mg／L～24.90mg／L）；合并高血壓4例，心臟瓣膜病8例；早期復(fù)發(fā)32例，晚期復(fù)發(fā)28例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者簽署手術(shù)同意書(shū)。常規(guī)房間隔穿刺后肝素靜脈注射，并持續(xù)滴注抗凝，送入Swartz L1鞘管，行左心房造影，Lasso環(huán)狀電極依次放置在各個(gè)肺靜脈口5mm以內(nèi)，溫度預(yù)設(shè)定43℃～45℃，能量35W～40W，鹽水以17 mL／min灌注下導(dǎo)管消融環(huán)同側(cè)肺靜脈前庭電隔離，每一點(diǎn)放電至局部雙極心內(nèi)膜電圖振幅降低50%以上。

1.2.2 觀察指標(biāo) 年齡、性別、房顫病史、LAS、左室射血分?jǐn)?shù)、BMI、Pmax、Pd、合并器質(zhì)性心臟病、合并高血壓、CRP、術(shù)前WBC計(jì)數(shù)、左心耳大小。

1.2.3 術(shù)后隨訪 患者消融后心電監(jiān)護(hù)24h，填寫(xiě)房顫癥狀發(fā)作的日常記錄。所有患者術(shù)后2周內(nèi)及6月后電話及門(mén)診隨訪，內(nèi)容包括患者房顫癥狀，門(mén)診12導(dǎo)聯(lián)心電圖及Holter檢查。平均隨訪時(shí)間為9.5個(gè)月±2.7個(gè)月（4個(gè)月～16個(gè)月）。1.2.4 相關(guān)定義 ①早期復(fù)發(fā)：房顫患者術(shù)后2周內(nèi)再次出現(xiàn)癥狀，且被心電圖或Holter證實(shí)的房性快速心律失常。②P波離散度及P波最大時(shí)程：將患者術(shù)前竇性心率12導(dǎo)聯(lián)心電圖經(jīng)掃描儀以100%平掃轉(zhuǎn)存入電腦，并使用photoshop圖像處理軟件將圖像進(jìn)行1∶1校正。確定P波測(cè)量起點(diǎn)為P波起點(diǎn)與等電位線交點(diǎn)，P波終點(diǎn)與等電位線交點(diǎn)為P波測(cè)量的終點(diǎn)。Pmax與Pmin差值即為P波離散度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析顯示P＜0.1的指標(biāo)進(jìn)一步行Logistic多因素回歸分析，計(jì)算其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）及95%可信區(qū)間（95%CI）。雙側(cè)P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 消融終點(diǎn) 所有患者均通過(guò)CPVI術(shù)實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離。

2.2 隨訪結(jié)果 共觀察96例患者。早期復(fù)發(fā)心律失常（Ata）32例（33.3%），其中房顫18例（18.8%），房速8例（8.3%），房撲6例（6.3%），早期Ata復(fù)發(fā)時(shí)間3.9d±3.4d。在其后208 d±125d隨訪，這32例中20例早期復(fù)發(fā)患者無(wú)Ata發(fā)生，Ata消失平均時(shí)間20d±11d（1d～30d）；其余12例仍有Ata發(fā)作。在首次消融術(shù)后2周內(nèi)未曾發(fā)作Ata的70例患者中，有16例（16.7%）在3個(gè)月之后復(fù)發(fā)Ata。因此，至隨訪9.5±2.7（4～16）個(gè)月時(shí)，總計(jì)有28例（29.2%）在術(shù)后晚期復(fù)發(fā)ATa，其中房顫16例（16.7%）、房顫合并房速8例（8.3%）、房速4例（4.2%）。

2.3 CPVI術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素 單因素分析未見(jiàn)P＜0.1的分析指標(biāo)，年齡（P＝0.130）所得結(jié)果最接近。未能發(fā)現(xiàn)CPVI早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。詳見(jiàn)表1。

表1 CPVI術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)

2.4 CPVI術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素 年齡、合并高血壓、C反應(yīng)蛋白、P波最大時(shí)程和P波離散度是術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素（見(jiàn)表2）。進(jìn)行多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)僅有合并高血壓（P＝0.023；OR：0.051；95%CI：0.004～0.668）、P波離散度（P＝0.003；OR：1.267；95%CI：0.004～0.668）是術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（見(jiàn)表3）。

表2 CPVI術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)（單因素分析）

表3 CPVI術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)（多因素回歸分析）

3 討 論

環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)目前已成為癥狀性、復(fù)發(fā)性及難治性房顫的首選方案[1，2]，但對(duì)于其術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因素的研究尚不充分。本研究分析發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、P波離散度是術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。而對(duì)于早期復(fù)發(fā)卻未發(fā)現(xiàn)明顯的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但單因素分析顯示年齡對(duì)早期復(fù)發(fā)有一定的參考價(jià)值。

本研究房顫早期復(fù)發(fā)時(shí)間定義為術(shù)后2周內(nèi)的任何一次房顫復(fù)發(fā)。這是由于射頻消融具有一定延遲效應(yīng)，射頻能量可引起急性炎癥反應(yīng)，而一般在術(shù)后2周左右可形成消融電隔離帶。國(guó)外學(xué)者[3，4]報(bào)道高齡患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯提高。Berruezo等[5]對(duì)148例接受CPVA手術(shù)患者（其中陣發(fā)性房顫60.8%，持續(xù)性房顫23.6%，永久性房顫15.5%）持續(xù)6個(gè)月的隨訪，單因素分析發(fā)現(xiàn)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增大（HR 1.03；95%CI 1.00～1.06，P＝0.031）。隨年齡增長(zhǎng)心肌細(xì)胞出現(xiàn)凋亡、傳導(dǎo)組織老化、間質(zhì)纖維化等心房肌的退行性變導(dǎo)致心房肌的電生理趨于不均一性，形成多發(fā)子波折返并維持；左心房隨年齡增長(zhǎng)多存在擴(kuò)大，所致房顫多為持續(xù)性，這可能也為老齡患者術(shù)后房顫易早期復(fù)發(fā)的原因之一。本研究入選案例較少可能為年齡與早期復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)的原因之一。在隨后的隨訪中有一部分早期復(fù)發(fā)的患者房顫癥狀逐漸消失，這種延遲愈合現(xiàn)象在各電生理中心十分普遍[6，7]，故早期復(fù)發(fā)并不一定意味著手術(shù)失敗。本研究中早期復(fù)發(fā)與晚期復(fù)發(fā)交叉分析顯示（P＝0.369），早期復(fù)發(fā)32例患者有12例（42.9%）出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)。早期房顫復(fù)發(fā)患者中并非后期均會(huì)復(fù)發(fā)，故認(rèn)為對(duì)于早期復(fù)發(fā)的患者不宜在短期內(nèi)再次消融，而應(yīng)給予其延遲愈合的“機(jī)會(huì)”，至少觀察3個(gè)月左右再進(jìn)一步?jīng)Q定是否再次手術(shù)。而年齡對(duì)于再次手術(shù)的時(shí)機(jī)掌握及術(shù)后延遲愈合的預(yù)測(cè)具有一定的參考價(jià)值。

P波離散度既往曾被用來(lái)預(yù)測(cè)房顫和房性心律失常發(fā)生[8]，其主要機(jī)制是當(dāng)心房肌電活動(dòng)出現(xiàn)紊亂時(shí)，心房的除極、復(fù)極會(huì)隨之減慢，且心房不同部位興奮性及自律性的差異會(huì)隨之增大，從而導(dǎo)致心房電活動(dòng)不同部位的空間向量及彌散度出現(xiàn)顯著差異，這些差異在12導(dǎo)聯(lián)心電圖上的反映為P波時(shí)間持續(xù)延長(zhǎng)和不同導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)間的差異即P波離散度加大，這是引起AF的重要電生理基礎(chǔ)。自Dilaveris等[9]發(fā)現(xiàn)陣發(fā)房顫患者P波離散度較正常人增大后，P波離散度被納入不同的房顫研究人群。李巖等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前P波離散度≥46ms是陣發(fā)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素，靈敏度和特異度分別為87%和92%。本研究通過(guò)將心電圖放大3倍后用專門(mén)測(cè)量軟件測(cè)量P波離散度，測(cè)量結(jié)果在縮小3倍至實(shí)際數(shù)值，誤差值可縮小9倍，大幅度提高測(cè)量準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)患者術(shù)前體表心電圖P波離散度較未復(fù)發(fā)者明顯增大，若以41ms為界值，術(shù)前P波離散度預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感性為86%，特異性為54%。故可以推測(cè)，P波離散度增大的患者是房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的高危人群。

Vidaillet等[11]報(bào)道指出房撲、房顫等心律失?；颊咧?9%伴有高血壓病。房顫發(fā)生率為正常者1.42倍。國(guó)外大規(guī)模的LIFE研究（Losartan Intervention for End Point Reduction in Hypertension）[12]通過(guò)入選8 851例高血壓患者隨訪發(fā)現(xiàn)，收縮壓水平（每升高10mmHg風(fēng)險(xiǎn)增加6%）為可以預(yù)測(cè)房顫風(fēng)險(xiǎn)的4個(gè)主要因素之一。Letsas等[13]對(duì)72例行PVI術(shù)的患者（其中36%持續(xù)性，64%陣發(fā)性）術(shù)后隨訪1年，并行多元Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓（HR 3.127；95%CI 1.269～7.706，P＝0.013）是房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究單因素與多因素分析均提示高血壓與房顫肺靜脈電隔離術(shù)后晚期復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。故高血壓對(duì)于篩選房顫術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的高危人群具有一定的意義。

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