急性心肌梗死早期心臟康復(fù)的研究進(jìn)展

楊春芳，王鈺，蒲里津，張華勝，張雅文

近年來(lái)我國(guó)心血管病死亡率居首位，高于腫瘤及其他疾病，其中2002～2016年急性心肌梗死（AMI）死亡率總體呈上升態(tài)勢(shì)[1]。目前AMI的治療主要是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），其效果顯著，但有部分患者伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如心絞痛、心律失常、心力衰竭甚至死亡等，這降低了患者的生活質(zhì)量，甚至對(duì)患者健康造成了巨大威脅[2]。AMI患者PCI后參與心臟康復(fù)（CR）有助于降低死亡率、再梗死率、因心血管疾病再住院率[3]。而早期的康復(fù)訓(xùn)練還可減少AMI患者并發(fā)癥和負(fù)面情緒的出現(xiàn)，并顯著改善生活質(zhì)量[4]。本文就急性心肌梗死早期心臟康復(fù)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 早期心臟康復(fù)的概念

全面的心臟康復(fù)包括早期階段（Ⅰ期和Ⅱ期）和晚期階段（Ⅲ期），而早期心臟康復(fù)包括院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)、院外早期Ⅱ期心臟康復(fù)。Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)）為所有住院期的冠心病患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)，主要內(nèi)容包括病情評(píng)估、患者教育、早期活動(dòng)和日常生活指導(dǎo)。Ⅱ期（院外早期）康復(fù)是心臟康復(fù)的核心階段，既是Ⅰ期康復(fù)的延續(xù)，也是Ⅲ期康復(fù)的基礎(chǔ)，與Ⅰ期康復(fù)相比，Ⅱ期（院外早期）康復(fù)計(jì)劃增加了中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)[5]。

2 AMI早期心臟康復(fù)的意義

早期認(rèn)為AMI后應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，后來(lái)的研究推翻了這一理論。王小琴等[6]對(duì)AMI患者進(jìn)行早期漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明早期康復(fù)訓(xùn)練有助于恢復(fù)肌力，提升生活能力，加速康復(fù)。AMI患者住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用昂貴，而AMI患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)訓(xùn)練可縮短住院時(shí)間，明顯減少住院費(fèi)用[7]。AMI相關(guān)的并發(fā)癥及PCI后再狹窄嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，早期院內(nèi)康復(fù)治療可降低并發(fā)癥（心絞痛、冠脈夾層、穿刺點(diǎn)出血、心律失常等）的發(fā)生率[8]。早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)顯著提高AMI患者的日常生活能力，改善生活質(zhì)量[9]。AMI后患者焦慮、抑郁發(fā)生率高，而焦慮、抑郁又可促使AMI復(fù)發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)治療可在一定程度上降低焦慮、抑郁的發(fā)生率[10]?？傮w來(lái)說(shuō)，早期心臟康復(fù)在一定程度上可改善AMI預(yù)后，幫助患者早日回歸工作和社會(huì)。

3 AMI施行院內(nèi)早期（I期）CR的時(shí)機(jī)及程序

3.1 AMI患者施行院內(nèi)早期的時(shí)機(jī)2018年我國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南提出符合適應(yīng)癥的患者應(yīng)及早開始早期心臟康復(fù)治療，早期院內(nèi)康復(fù)的指征包括：過(guò)去8 h內(nèi)沒有新的或再發(fā)胸痛，肌鈣蛋白水平無(wú)進(jìn)一步升高，沒有出現(xiàn)新的心功能失代償表現(xiàn)（靜息時(shí)呼吸困難伴濕啰音），沒有新的明顯心律失?；蛐碾妶D動(dòng)態(tài)改變，靜息心率50～100 次/min，靜息血壓90～150/60～100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），血氧飽和度＞95%。然而實(shí)際上目前不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始早期心臟康復(fù)的時(shí)間仍有一定差異，有學(xué)者于AMI患者PCI術(shù)后1 d起早期心臟康復(fù)訓(xùn)練。顧淑芳等[9]對(duì)心功能Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞40%的AMI患者于PCI后即刻開始康復(fù)訓(xùn)練。低-中?；颊叨嘣谌朐汉蠡騊CI后1～2 d開始早期心臟康復(fù)，而高危AMI患者的早期心臟康復(fù)開始時(shí)間稍有延遲。袁博等[11]報(bào)道了1例AMI合并心源性休克的73歲患者的早期康復(fù)，發(fā)病當(dāng)天行急診PCI，冠脈造影示嚴(yán)重左主干+三支病變，LVEF20%，術(shù)后根據(jù)病情變化分別給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏置入、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療，于發(fā)病第12 d起開始心臟康復(fù)干預(yù)，出院1月后電話隨訪，患者一般情況可，在家中可在助行器輔助下自行完成步行30 m。目前雖然指南已提出符合適應(yīng)癥的患者應(yīng)及早開始心臟康復(fù)，但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)早期心臟康復(fù)的起始時(shí)間與指南仍有一定差距，需進(jìn)一步分析原因，縮短與指南間的差距，達(dá)到真正的早期康復(fù)。

3.2 AMI患者施行院內(nèi)早期（Ⅰ期）CR的程序康復(fù)程序是有關(guān)患者體力活動(dòng)、日常生活、娛樂、康復(fù)教育、監(jiān)護(hù)的日程安排，主要內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)、教育、心理三部分。目前主要有2周和1周康復(fù)程序。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的康復(fù)程序不同，胡瓊文[4]對(duì)78例AMI患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)訓(xùn)練，施行2周6階段康復(fù)程序。隨著PCI的不斷發(fā)展，AMI患者住院時(shí)間較前縮短，目前我國(guó)AMI住院時(shí)間約5～7 d，1周康復(fù)程序順勢(shì)而生。趙曉換等[12]對(duì)AMI患者進(jìn)行1周6個(gè)階段的早期康復(fù)程序。顧淑芳等[9]于PCI后即刻開始1周康復(fù)程序。1周康復(fù)程序似乎是目前最適應(yīng)我國(guó)AMI治療現(xiàn)狀的康復(fù)程序。隨著國(guó)外醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，國(guó)外AMI患者的住院時(shí)間明顯縮短，其心臟康復(fù)的重心也由院內(nèi)早期（Ⅰ期）康復(fù)轉(zhuǎn)為院外早期（Ⅱ期）心臟康復(fù)，關(guān)于院內(nèi)早期心臟康復(fù)的相關(guān)報(bào)道較少。

4 AMI院外早期CR時(shí)機(jī)及模式

4.1 院外早期CR的時(shí)機(jī)與院內(nèi)早期CR相似，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展院外早期CR開始的時(shí)機(jī)也不盡相同。國(guó)外學(xué)者[13]建議AMI出院后立即開始早期康復(fù)。我國(guó)心臟康復(fù)二級(jí)預(yù)防指南提出Ⅱ期心臟康復(fù)正式啟動(dòng)時(shí)間在出院后即可開始[14]，目前我國(guó)早期院外心臟康復(fù)的研究報(bào)道較少，可能是國(guó)外部分發(fā)達(dá)國(guó)家AMI住院時(shí)間較短，其早期心臟康復(fù)的重心也更傾向于院外早期（Ⅱ期）心臟康復(fù)，而我國(guó)目前住院時(shí)間多在1周左右，院內(nèi)早期康復(fù)仍是我國(guó)心臟康復(fù)的重心。

4.2 院外早期（Ⅱ期）CR的模式傳統(tǒng)的Ⅱ期康復(fù)是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診、康復(fù)中心）為依托，在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下進(jìn)行，其專業(yè)性及安全性可得到保證，是大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的模式[15]。但其存在時(shí)間、空間的制約，降低了患者參與的積極性與依從性。隨著可穿戴設(shè)備及人工智能等新興技術(shù)的出現(xiàn)，Ⅱ期心臟康復(fù)的模式呈現(xiàn)多樣化發(fā)展。國(guó)外學(xué)者[16]結(jié)合了移動(dòng)技術(shù)、人工智能和支持服務(wù)，將康復(fù)訓(xùn)練的重心轉(zhuǎn)移到患者家中，患者通過(guò)可穿戴設(shè)備上傳康復(fù)的相關(guān)信息，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)上傳信息對(duì)其康復(fù)方案進(jìn)行調(diào)整。與傳統(tǒng)康復(fù)模式相比，以家庭為中心的康復(fù)模式在改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量上同樣有效，且參與者完成率高，未增加不良事件的發(fā)生[17]。除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭為主的CR模式，近年來(lái)混合CR模式也受到人們的青睞?；旌鲜叫呐K康復(fù)模式是利用移動(dòng)電子設(shè)備和遠(yuǎn)程醫(yī)療，以醫(yī)院為中心，以社區(qū)和家庭為基礎(chǔ)的混合心臟康復(fù)模式，從監(jiān)督環(huán)境開始，過(guò)渡到基于家庭的康復(fù)，與傳統(tǒng)CR模型相比，混合式CR模式為患者提供了更大的靈活性，且療效無(wú)明顯差異[18]。目前來(lái)看，結(jié)合新興技術(shù)的混合心臟康復(fù)模式的安全性及專業(yè)均有一定保證，兼俱靈活性，這一模式或?qū)⒊蔀橹髁鳌?/p>

5 我國(guó)AMI早期心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

早期心臟康復(fù)的臨床價(jià)值已得到人們的肯定，但其實(shí)際獲得率卻差強(qiáng)人意。我國(guó)心臟康復(fù)的開展情況不容樂觀，國(guó)內(nèi)早期心臟康復(fù)多停留在科研階段，尚未大范圍實(shí)施。早期心臟康復(fù)的開展需要專業(yè)的心血管疾病康復(fù)團(tuán)隊(duì)，包括心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士、心理學(xué)專家或咨詢師、臨床藥師等，我國(guó)專業(yè)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)較少，且醫(yī)患雙方均對(duì)早期心臟康復(fù)的重要性認(rèn)識(shí)不足[5]。AMI患者對(duì)早期心臟康復(fù)的內(nèi)容、遠(yuǎn)期效果、安全性認(rèn)知均較低[19]。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早期心臟康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)或許是一種可取的方式，同時(shí)可加強(qiáng)對(duì)心臟康復(fù)?？漆t(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)，為早期心臟康復(fù)的推廣儲(chǔ)備人才。另外醫(yī)護(hù)人員對(duì)入院的AMI患者進(jìn)行早期康復(fù)知識(shí)的宣教也是必不可少。

我國(guó)AMI患者早期心臟康復(fù)的起步雖晚于國(guó)外，但近年來(lái)關(guān)于早期心臟康復(fù)的研究層出不窮。運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的一大要素，而中醫(yī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)（如太極拳、五禽戲等）具有身心舒適的特點(diǎn)。趙愛純等[20]對(duì)AMI急診PCI后患者采用早期運(yùn)動(dòng)聯(lián)合中醫(yī)綜合康復(fù)療法，發(fā)現(xiàn)其能有效提高患者心臟功能，改善焦慮抑郁情緒。石曉明等[21]將八段錦與心臟康復(fù)結(jié)合，發(fā)現(xiàn)其可改善患者心肺功能、提高生活質(zhì)量。

6 小結(jié)

AMI患者早期心臟康復(fù)的臨床獲益已得到證實(shí)，但目前我國(guó)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于其具體的開始時(shí)間與指南推薦間仍有較大差距，同時(shí)康復(fù)的程序與模式也無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)，仍需不斷探索并落實(shí)到臨床工作中。