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    F4.8可視穿刺輔助微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎盞憩室結(jié)石的臨床應(yīng)用*

    2022-11-26 10:58:21李夢(mèng)旭魏若晶連文峰宋立杰趙亞偉
    重慶醫(yī)學(xué) 2022年10期
    關(guān)鍵詞:軟鏡穿刺針腎鏡

    李夢(mèng)旭,魏若晶,連文峰,宋立杰,趙亞偉,馬 龍

    (河北省保定市第一中心醫(yī)院泌尿外二科 071000)

    隨著經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、相關(guān)設(shè)備的不斷進(jìn)步,經(jīng)皮腎鏡通道越來(lái)越小,越來(lái)越多復(fù)雜的、特殊類(lèi)型的腎結(jié)石得到了良好的治療。腎盞憩室結(jié)石是較為少見(jiàn)的特殊類(lèi)型腎結(jié)石。腎盞憩室由RAYER于1841年發(fā)現(xiàn),位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi),是一種無(wú)分泌功能的囊性病變,經(jīng)由狹窄的憩室盞頸與腎盂集合系統(tǒng)相通[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)腎盞憩室的發(fā)病率為2‰~6‰。由于腎盞憩室與腎集合系統(tǒng)相連的盞頸狹窄,易發(fā)生梗阻,因此易形成結(jié)石,有報(bào)道表明10%~50%的腎盞憩室并發(fā)結(jié)石[2]。由于腎盞憩室盞頸狹窄,穿刺進(jìn)入其他集合系統(tǒng)無(wú)法直接碎石,因此采用經(jīng)皮腎鏡治療腎盞憩室結(jié)石,穿刺建立腎通道直接進(jìn)入腎盞,穿刺精度和難度較大。本研究回顧性分析2017年1月至2021年8月采用F4.8可視穿刺輔助微通道經(jīng)皮腎鏡(mPCML)取石術(shù)治療的腎盞憩室結(jié)石患者17例,通過(guò)F4.8可視穿刺輔助,精準(zhǔn)地建立F16微通道,治療腎盞憩室結(jié)石的有效性、安全性較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取保定市第一中心醫(yī)院2017年1月至2021年8月接受F4.8可視穿刺輔助mPCML取石術(shù)治療的腎盞憩室結(jié)石患者17例,年齡39~72歲,男6例,女11例,15例患者有腰痛,7例患者有泌尿系感染,9例患者出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿;上極憩室11例,中極憩室4例,下極憩室2例;腎盞憩室位于左腎10例,右腎7例;背側(cè)憩室15例,腹側(cè)憩室2例;患者憩室大小1.8~6.2 cm,平均(2.21±0.89) cm;憩室結(jié)石大小為 1.3~3.0 cm,平均(1.78±0.84)cm;單發(fā)結(jié)石2例,多發(fā)結(jié)石 15例;1例患者術(shù)前做過(guò)同側(cè)輸尿管軟鏡手術(shù);1例患者術(shù)前曾行體外沖擊波碎石2次,5例患者患有高血壓,2例患有糖尿病。患者術(shù)前均完善尿培養(yǎng)和尿常規(guī)、血常規(guī)、血生化、凝血功能、靜脈腎盂造影、CT成像等檢查。

    1.2 手術(shù)方法

    患者手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。先經(jīng)尿道利用膀胱鏡向患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管,留置尿管后改為俯臥位,腰部墊高,經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)灌注生理鹽水建立人工腎積水。應(yīng)用超聲探查確定憩室位置、與周?chē)鞴俦揉応P(guān)系,在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用F4.8可視穿刺針進(jìn)行穿刺,直視下觀察穿刺路徑直至進(jìn)入腎盞憩室,建立F16微通道,采用激光碎石將憩室內(nèi)結(jié)石全部擊碎并沖出。清除結(jié)石后自輸尿管導(dǎo)管滴注亞甲藍(lán),找到憩室頸口,插入導(dǎo)絲,通過(guò)細(xì)輸尿管鏡擴(kuò)張頸口,再應(yīng)用激光切開(kāi)盞頸,觀察無(wú)活動(dòng)性出血后,留置輸尿管支架管(DJ管)在腎盞憩室內(nèi),退出輸尿管鏡,置入腎造瘺管。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 術(shù)后觀察指標(biāo)

    術(shù)后2 h及術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)及生化,術(shù)后第2天復(fù)查腹部平片,評(píng)估碎石效果及DJ管位置,術(shù)后殘石小于4 mm視為無(wú)臨床意義結(jié)石。術(shù)后體溫大于或等于38.5 ℃視為發(fā)熱,術(shù)后6周拔除DJ管,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩超及CT觀察憩室大小變化及結(jié)石清除情況。

    2.2 治療效果

    17例患者均采用F16單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),在超聲引導(dǎo)下使用F4.8可視穿刺針,均達(dá)到“一針見(jiàn)石”的效果。 F4.8 可視穿刺輔助微通道的建立時(shí)間為(6.9±2.3)min,手術(shù)時(shí)間為 31~77 min,平均(48.4±19.5)min;術(shù)后 3 例(17.6%)患者發(fā)熱,最高體溫39.0 ℃,給予抗生素治療后癥狀消失。術(shù)后住院時(shí)間 5~8 d,平均(6.2±1.7)d。術(shù)后第2天復(fù)查泌尿系平片,結(jié)石清除率為 94.1%(16/17),1例患者殘留結(jié)石大小約5 mm,術(shù)后1個(gè)月行體外碎石后排出。12例(70.6%)患者術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白減少,平均減少(6.2±3.7)g/L,無(wú)嚴(yán)重出血需輸血或介入栓塞患者;無(wú)血?dú)庑?、遲發(fā)性出血、感染性休克、腎周器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后無(wú)癥狀率100%,17例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查,14例(82.4%)患者憩室基本塌陷,3例(17.6%)患者憩室體積縮小50.0%以上,憩室結(jié)石均未復(fù)發(fā)。

    3 討 論

    目前對(duì)于腎盞憩室及憩室結(jié)石的形成原因尚無(wú)定論,WAINGANKAR等[3]認(rèn)為腎盞憩室結(jié)石的形成是尿液滯留和代謝因素共同作用的結(jié)果,此觀點(diǎn)得到了較為普遍的認(rèn)可。腎盞憩室結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為腰痛、血尿及反復(fù)尿路感染引起的尿頻、尿急等下尿路癥狀,部分患者無(wú)明顯癥狀,結(jié)石反復(fù)刺激憩室黏膜會(huì)增加潛在的惡變風(fēng)險(xiǎn),因此,對(duì)于腎盞憩室合并結(jié)石患者應(yīng)積極行外科干預(yù)[4]。

    由于腎盞憩室大多位于腎內(nèi),手術(shù)治療難度較高,腎盞憩室結(jié)石的治療目標(biāo)為清除結(jié)石和積極改善腎盞憩室的引流,解除梗阻。目前主要的治療方式有體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、腹腔鏡腎盞憩室切除,以及輸尿管軟鏡碎石取石等。ESWL常用于泌尿系結(jié)石的治療,具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì),但對(duì)于腎盞憩室結(jié)石,由于憩室盞頸狹小,碎石后結(jié)石排出困難,同時(shí)也無(wú)法解除梗阻,碎石后易復(fù)發(fā)。本組患者中即有1例術(shù)前曾2次行ESWL治療,碎石后未見(jiàn)結(jié)石排出。腹腔鏡手術(shù)適用于覆蓋較薄腎皮質(zhì)的突出于腎實(shí)質(zhì)外的腎盞憩室,但對(duì)腎實(shí)質(zhì)深部的憩室常常難以定位,同時(shí)相對(duì)創(chuàng)傷大,手術(shù)技巧要求較高,目前報(bào)道較少。輸尿管軟鏡理論上可處理各個(gè)位置的腎盞憩室結(jié)石,創(chuàng)傷較PCNL小,處理腹側(cè)腎盞憩室結(jié)石也更有優(yōu)勢(shì)[5-6],但輸尿管軟鏡尋找憩室口困難,處理憩室頸部難度大,切開(kāi)時(shí)少量出血即會(huì)影響手術(shù)視野,增大手術(shù)難度,處理下盞憩室時(shí)受軟鏡及光纖彎曲角度影響,實(shí)際操作相對(duì)困難[7-8]。

    傳統(tǒng)PCNL清石效率高,具有較高的一期凈石率,同時(shí)可以對(duì)狹窄的盞頸進(jìn)行切開(kāi)、擴(kuò)張,從而解除憩室出口的梗阻,改善憩室引流[9]。但傳統(tǒng)PCNL僅在超聲下引導(dǎo)穿刺,有穿刺失敗、術(shù)中出血及腎周器官損傷的風(fēng)險(xiǎn),尤其對(duì)于腎上盞憩室穿刺無(wú)法通過(guò)最短腎實(shí)質(zhì)到達(dá)憩室時(shí),腎臟出血的風(fēng)險(xiǎn)即會(huì)大大增加。洪揚(yáng)等[10]通過(guò)PCNL治療腎盞憩室結(jié)石時(shí)即有1例患者腎臟出血行選擇性介入栓塞治療。隨著技術(shù)的進(jìn)步,目前經(jīng)皮腎鏡穿刺通道越來(lái)越小,并逐步實(shí)現(xiàn)了穿刺過(guò)程的可視化,安全性及微創(chuàng)性上有了很大提高[11]。F4.8可視穿刺經(jīng)皮腎鏡在穿刺針前端有超微攝像頭及光源聚合點(diǎn),可直接觀察到穿刺針經(jīng)過(guò)的所有組織結(jié)構(gòu),實(shí)現(xiàn)了邊穿刺邊觀察的臨床需求,在穿刺過(guò)程選擇合適路徑,避開(kāi)大血管,降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。

    本研究中F4.8 可視穿刺輔助mPCNL技術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石取得了良好的清石率,解除了腎盞憩室梗阻,手術(shù)效果滿(mǎn)意。其主要優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn):(1)實(shí)現(xiàn)了穿刺全程的可視化,盡最大可能避開(kāi)肝、脾、結(jié)腸、大血管等重要器官。對(duì)于腹側(cè)及被肝脾覆蓋的上盞憩室無(wú)法通過(guò)最短途徑穿刺、穿刺通道需斜行經(jīng)過(guò)更多腎實(shí)質(zhì)的情況,也有較好的安全性;對(duì)于腎盂漏斗夾角(infundibular pelvic angle,IPA)<30°的腎下盞腹側(cè)憩室,相較于軟鏡更有優(yōu)勢(shì);(2)更加精準(zhǔn)確切,避免重復(fù)穿刺,縮短了通道建立時(shí)間,可以更加準(zhǔn)確地將導(dǎo)絲放入憩室,避免擴(kuò)張時(shí)通道丟失;(3)采用微通道經(jīng)皮腎鏡技術(shù),相較于標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡通道更細(xì),在建立通道過(guò)程中損傷更小,再次降低了出血風(fēng)險(xiǎn),可以在很好地碎石、清石的同時(shí)處理盞頸的梗阻[12]。以往文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)PCNL治療腎盞憩室結(jié)石的結(jié)石清除率為87.5%~100.0%,憩室閉合率為76%~100%[10,13-14]。本研究中結(jié)石清除率為 94.1%,憩室閉合率為82.4%,與文獻(xiàn)報(bào)道相似,表明微通道可達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)通道相似的有效性。

    綜上所述,F(xiàn)4.8 可視穿刺輔助mPCNL治療腎盞憩室結(jié)石具有較好的安全性、有效性,但仍需要大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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