老年髖部骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)對預(yù)后的影響

曹東東 韓 哲 紀(jì)能能 吾米提·塔西 孫 翔 韓 超 董 強(qiáng)

老年髖部骨折是指年齡≥65歲，低能量損傷造成的髖部骨折，即股骨近端骨折，其中包括股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域內(nèi)和股骨近端的所有股骨骨折。造成這些骨折的原因，一方面是患者股骨近端的骨量減少和骨質(zhì)疏松，另一方面是由于一些其他的疾患導(dǎo)致患者摔倒風(fēng)險(xiǎn)增高，有研究報(bào)道，90%的髖部骨折是由于摔倒所致[1]。預(yù)計(jì)至2050年全球髖部骨折的絕對數(shù)量將達(dá)到450萬[2]。髖部骨折給老年人的生活帶來毀滅性的打擊，大多數(shù)患者難以恢復(fù)骨折前的生活質(zhì)量甚至是造成患者死亡。髖部骨折患者的一年病死率高達(dá)20%，并且這種高病死率可能持續(xù)超過5年。至于關(guān)節(jié)功能，有40%的髖部骨折患者無法獨(dú)立行走，60%的患者需要援助，80%的患者在髖部骨折術(shù)后1年仍使用助行器[3]。目前手術(shù)治療髖部骨折已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，其優(yōu)點(diǎn)在于可以早期對患肢進(jìn)行固定、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、盡早地進(jìn)行功能鍛煉、減少臥床制動(dòng)的時(shí)間以此減少并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

目前就老年髖部骨折后的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭論。部分研究者認(rèn)為，由于老年髖部骨折群體具有特殊性，患者在骨折傷前也可能存在較多的合并癥，或者是服用某種藥物增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此建議手術(shù)應(yīng)適當(dāng)延遲用來改善患者的生理狀態(tài)，提高其免疫力，并進(jìn)行全面的、綜合的術(shù)前評(píng)估，從而達(dá)到減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后的目的[5]。相反，也有研究者認(rèn)為，老年髖部骨折患者入院后應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)或者急診手術(shù)，減少不必要的檢查和拖延，從而降低患者遠(yuǎn)、近期病死率[6]。本文主要討論老年髖部骨折后手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對其預(yù)后的影響。

一、手術(shù)時(shí)機(jī)對病死率的影響

一些研究指出，延遲手術(shù)并不導(dǎo)致髖部骨折患者的病死率提高。Greve等[7]研究認(rèn)為，對于一些基礎(chǔ)狀況較差的患者或者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)評(píng)分較高的患者，應(yīng)該在糾正合并的內(nèi)科疾病后進(jìn)行手術(shù)，過度追求早期手術(shù)反而會(huì)提高患者術(shù)后病死率。據(jù)Khan等[8]系統(tǒng)性回顧52項(xiàng)已發(fā)表的髖部骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整、處理各種相關(guān)因素后，延遲手術(shù)和病死率并無相關(guān)性。在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的研究中，Alain等[9]研究指出，患者入院后24、36和48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)病死率并無差別。上述觀點(diǎn)認(rèn)為，對于基礎(chǔ)健康狀況較差的患者，以及ASA評(píng)分較高的患者，在沒有糾正潛在的危險(xiǎn)因素之前，急診手術(shù)不但不能降低患者術(shù)后病死率，相反可能致使患者術(shù)中死亡的風(fēng)險(xiǎn)提高[8]。因此對于那些存在較嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的患者，應(yīng)該積極調(diào)整其術(shù)前狀態(tài)，不宜急診早期手術(shù)，適當(dāng)?shù)匮舆t此類患者的手術(shù)，可以降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。

另有觀點(diǎn)認(rèn)為，老年髖部骨折后的手術(shù)時(shí)機(jī)不應(yīng)該延遲，應(yīng)盡可能的早期進(jìn)行。美國國家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(National Health and Medical Research Council,NHMRC)的臨床指南中建議患者行早期手術(shù)[10]。Moja等[11]通過Meta分析研究191873例髖部骨折患者，結(jié)果指出早期手術(shù)患者的病死率明顯低于延遲手術(shù)患者的病死率。這些研究共同指出早期手術(shù)對于降低患者骨折后病死率是有意義的。在延遲手術(shù)的時(shí)間點(diǎn)上，不同研究結(jié)果也有差異。Pincus等[12]研究認(rèn)為，手術(shù)延遲超過24h顯著增加患者術(shù)后1、3、12個(gè)月的病死率。而Uzoigwe等[13]研究認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該越快越好，并指出髖部骨折患者入院36h后手術(shù)病死率是入院24h內(nèi)手術(shù)的1.5倍，是入院12h內(nèi)手術(shù)的3.9倍。雖然關(guān)于延遲手術(shù)時(shí)間的具體閾值還在進(jìn)一步研究中，但是可以肯定的是，對于老年髖部骨折患者來說，延遲手術(shù)就有可能使得其術(shù)后病死率升高。綜合既往研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者病死率高是多種因素共同作用的結(jié)果，其中包括年齡、性別、治療方法、手術(shù)時(shí)機(jī)、合并癥數(shù)量及種類和術(shù)后并發(fā)癥[7～11]。雖然既往各項(xiàng)研究得出手術(shù)時(shí)間對病死率影響的結(jié)論似乎相互矛盾，但是經(jīng)過對比這些研究的研究類型、研究時(shí)間以及納入樣本量后不難發(fā)現(xiàn)，目前大樣本量研究以及Meta分析結(jié)論更加傾向于早期手術(shù)[10, 11]。因此筆者認(rèn)為，早期手術(shù)可以通過直接或間接的作用降低患者的病死率，并且大多數(shù)國際指南中建議髖部骨折患者應(yīng)早期手術(shù)。

二、手術(shù)時(shí)機(jī)對術(shù)后并發(fā)癥的影響

由于身體原因或者骨折后的應(yīng)激損害，老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率非常高，而這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。老年患者原有的基礎(chǔ)疾病加上骨折后臥床制動(dòng)的特點(diǎn)導(dǎo)致其并發(fā)癥主要包括：壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓等[14]。并且髖部骨折導(dǎo)致的并發(fā)癥和合并癥加重是造成患者早期死亡的重要原因。Khan等[15]進(jìn)行的回顧性研究指出,患者30天內(nèi)病死率為7.5%，在造成患者早期死亡的原因中，肺部感染占37.1%，急性冠狀動(dòng)脈綜合征占31.4%。因此進(jìn)一步明確手術(shù)時(shí)機(jī)對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，對于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后是非常有意義的。

1.手術(shù)時(shí)機(jī)對壓瘡的影響：在老年髖部骨折多種術(shù)后并發(fā)癥中，大部分研究者認(rèn)為早期手術(shù)可顯著降低患者壓瘡的發(fā)生率。壓瘡形成的重要因素是患者長期活動(dòng)受限，局部組織受到長時(shí)間的壓迫導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。而早期手術(shù)可以減輕疼痛，減少患者臥床時(shí)間，控制了壓瘡形成的因素，從而降低壓瘡的發(fā)生率。Grimes等[16]研究報(bào)道，對比入院后48h內(nèi)接受手術(shù)的骨折患者，入院96h后接受手術(shù)的患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了2.2倍。同樣的，Moja等[11]進(jìn)行Meta分析指出，入院后48h之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者對比入院48h后手術(shù)的患者，前者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)僅是后者的48%。因此就壓瘡這一并發(fā)癥來說，實(shí)行早期手術(shù)有著絕對的意義。

2.手術(shù)時(shí)機(jī)對肺部感染的影響:肺部感染是老年髖部骨折術(shù)后最為常見的也是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于老年髖部骨折患者肺的順應(yīng)性降低，加之長時(shí)間的臥床制動(dòng)容易造成炎性細(xì)胞因子在肺部的聚集，從而容易形成肺部感染[17]。王曉偉等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在老年髖部骨折患者術(shù)后所有并發(fā)癥中，肺部感染占到其中的61.5%，同時(shí)也指出肺部感染是造成患者術(shù)后早期死亡的主要因素。因此如何降低患者肺部感染的發(fā)生率對于降低病死率和改善預(yù)后有著重要的意義。一項(xiàng)Meta分析指出，老年髖部骨折患者手術(shù)延遲超過48h會(huì)明顯增加肺部感染的發(fā)生率[17]。Simunovic等[19]通過Meta分析也得出了相似的結(jié)論，與延遲手術(shù)的患者比較，接受早期手術(shù)的患者肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低了41%。因此可見早期手術(shù)可以降低患者肺部感染的發(fā)生率。

3.手術(shù)時(shí)機(jī)對泌尿系感染的影響：首先，長時(shí)間的臥床制動(dòng)限制了患者的自主排尿，容易造成尿潴留，增加泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)；其次，雖然置留尿管可以避免患者尿潴留的發(fā)生，但是置留尿管亦會(huì)削弱尿道黏膜對細(xì)菌的抵抗力，同樣都會(huì)增加泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的概率[20]。手術(shù)時(shí)機(jī)對術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的影響主要是手術(shù)支持患者盡早下地行走，自主排尿，減少尿管滯留的時(shí)間。Vidan等[21]研究調(diào)整了一系列混雜因素后指出手術(shù)延遲超過24h尿路感染的發(fā)生率明顯增加。Rodriguez-Fernandez等[22]研究顯示，早期手術(shù)組的尿路感染發(fā)生率約為5.1%，遠(yuǎn)低于延遲手術(shù)組17%的發(fā)生率。因此早期手術(shù)對于減少泌尿道損害、降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率有著一定的意義。

4.手術(shù)時(shí)機(jī)對下肢靜脈血栓的影響：下肢靜脈血栓形成也是老年髖部骨折較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可造成肺栓塞和血栓后綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至可能導(dǎo)致死亡[23]。李樹灝等[24]研究指出，患者髖部骨折24h后進(jìn)行手術(shù)治療，其靜脈血栓形成概率就會(huì)增加。馮美娟等[25]進(jìn)行的Meta分析指出，髖部骨折后手術(shù)時(shí)間≥24h是患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，也就是說髖部骨折超過24h的手術(shù)會(huì)增加患者深靜脈血栓形成的概率。所以筆者認(rèn)為，早期手術(shù)可以降低患者下肢靜脈血栓形成的概率。

但是也有部分研究者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥間沒有相關(guān)性。他們認(rèn)為手術(shù)后的并發(fā)癥主要是與患者術(shù)前的狀態(tài)相關(guān)，Cordero等[26]研究指出，手術(shù)延遲24h兩組之間壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。但是總體來說，目前越來越多的研究者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)和患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)[12]。因此，筆者認(rèn)為，對所有的老年髖部骨折患者入院后都應(yīng)多學(xué)科綜合處理合并癥，盡快進(jìn)行早期手術(shù)，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。時(shí)間因素對于老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥來說是極為重要的。

三、手術(shù)時(shí)機(jī)對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響

髖部骨折后，大多數(shù)老年患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)到術(shù)前水平，無法獨(dú)立的進(jìn)行日?；顒?dòng)[3,27]。大部分研究者建議老年髖部骨折患者入院后行早期手術(shù)的原因在于，盡早的手術(shù)以支持患者盡早下地行走，進(jìn)行早期的功能鍛煉，從而促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。根據(jù)Alani等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，入院后手術(shù)時(shí)間超過36h和48h，相較于入院后24h內(nèi)手術(shù)的患者，4個(gè)月內(nèi)恢復(fù)獨(dú)立生活的可能性比較小。隨著手術(shù)時(shí)機(jī)的延遲，對患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也有著消極的影響。Tulic等[28]研究顯示，相較于入院后48h內(nèi)手術(shù)的髖部骨折患者，入院后延遲手術(shù)超過72h的患者術(shù)后4個(gè)月功能性獨(dú)立測試(functional independence measure,FIM)的分?jǐn)?shù)明顯更低。另外一些研究者認(rèn)為，隨著患者手術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的時(shí)間增加，髖關(guān)節(jié)的功能和獨(dú)立生活能力都會(huì)逐漸達(dá)到一定的水平。因此早期手術(shù)對患者遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不會(huì)產(chǎn)生太大的影響。王曉偉等[18]研究顯示，早期手術(shù)組患者獨(dú)立生活能力在出院時(shí)或術(shù)后6個(gè)月優(yōu)于晚期手術(shù)組，但是在術(shù)后1年兩組患者的獨(dú)立生活能力并無明顯差異。但是大多數(shù)研究者在早期手術(shù)有助于提高患者早期的關(guān)節(jié)功能和獨(dú)立生活能力這一觀點(diǎn)上達(dá)成共識(shí)[28]。因此筆者認(rèn)為，早期手術(shù)可以盡快恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能和獨(dú)立生活能力，提高患者的生活質(zhì)量。

四、手術(shù)時(shí)機(jī)對住院時(shí)間的影響

髖部骨折患者一般住院時(shí)間較長，這意味著住院花費(fèi)將會(huì)更高，占用的醫(yī)療資源更多，因此爭取術(shù)后盡早出院，既符合患者的意愿也可以減少其住院花費(fèi)，而且有助于緩解緊張的社會(huì)醫(yī)療資源[29]。早期手術(shù)的優(yōu)勢在于可以從兩個(gè)方面來減少患者的總住院時(shí)間。一方面可以減少患者手術(shù)前的住院時(shí)間，另一方面通過減少并發(fā)癥降低術(shù)后的住院時(shí)間，從而整體上減少患者的住院時(shí)長。Sasabuchi等[30]研究表明，早期手術(shù)可以縮短30.6%的住院時(shí)間，以及幫助患者降低16.6%的住院費(fèi)用。有研究更是證明了不合理的手術(shù)延誤可能會(huì)造成患者住院時(shí)間大幅增加。Alain等[9]研究通過調(diào)整年齡、骨折前生活條件、骨折前生活能力、癡呆、ASA評(píng)分等因素后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)等待的時(shí)間與患者的住院時(shí)間之間顯著相關(guān)。他們得出一個(gè)計(jì)算住院時(shí)間的公式：住院天數(shù)=0.148×延誤時(shí)間(h)，即手術(shù)每延遲6.75h，住院總時(shí)間就會(huì)增加24h。也有研究指出，手術(shù)的延誤不會(huì)增加術(shù)后住院的時(shí)間。Vidan等[21]研究發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)延遲時(shí)間較長的患者總住院時(shí)間較長，但這主要是由于術(shù)前等待時(shí)間的延長而增加，術(shù)后住院時(shí)間在各組內(nèi)都是相似的。這些研究認(rèn)為總住院時(shí)間唯一不同之處在于手術(shù)前的等待時(shí)間。但是無論是術(shù)前住院時(shí)間還是術(shù)后住院時(shí)間，盡可能進(jìn)行早期手術(shù)，減少不必要的術(shù)前延誤，對于減少患者的總住院時(shí)長都有著積極的意義。因此筆者認(rèn)為，早期手術(shù)可以達(dá)到減少患者的住院時(shí)長、降低醫(yī)療花費(fèi)、節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源的目的。

五、展 望

綜上所述，在探討手術(shù)時(shí)機(jī)與患者病死率之間的關(guān)系時(shí)，多數(shù)的研究支持早期手術(shù)可以降低病死率。但是也有文獻(xiàn)指出，對于醫(yī)療情況不穩(wěn)定以及ASA評(píng)分較高的骨折患者，適當(dāng)延遲手術(shù)以穩(wěn)定患者病情并不會(huì)增加患者的病死率。相比之下，研究普遍認(rèn)為，早期手術(shù)可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用。雖然有部分研究者認(rèn)為，早期手術(shù)并不能影響髖部骨折患者遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)功能，但是早期手術(shù)可以作為一個(gè)積極的因素來消除患者疼痛以及促進(jìn)患者更好的進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。由此可見，早期手術(shù)對于老年髖部骨折患者來說是非常明智且必要的。因此筆者推薦對于老年髖部骨折患者應(yīng)該展開綠色通道，通過醫(yī)院各學(xué)科部門之間的綜合管理，盡可能地消除緩解影響患者手術(shù)時(shí)機(jī)的因素?？偠灾?，應(yīng)該盡可能的做到讓老年髖部骨折患者早入院、及時(shí)處理合并癥、早期手術(shù)，從而降低患者的病死率和并發(fā)癥，提高患者的預(yù)后。