外周血造血干細胞移植后重度難治出血性膀胱炎2例

楊蕊雪，陳剛，瑪麗婭·木哈什，古力巴旦木·艾則孜，江明，袁海龍

出血性膀胱(hemorrhagic cystitis,HC)是異基因造血干細胞移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，以血尿(鏡下血尿和肉眼血尿)、尿頻、尿急、尿痛為主要表現(xiàn)[1]。重度HC患者癥狀較重，病程時間長，嚴重影響患者生活質(zhì)量。HC常用的治療方法為抗病毒、補液、堿化尿液及利尿等，但部分患者治療效果差。近年來，隨著干細胞研究的飛速發(fā)展，干細胞治療成為一個研究熱點，其中間充質(zhì)干細胞(mesenchymal stem cells,MSCs)是一種具有自我更新和多向分化潛能的成體干細胞，經(jīng)靜脈移植到體內(nèi)后，當組織有炎性反應或損傷時，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)及組織修復作用，從而對重度HC有輔助治療作用?，F(xiàn)對高危急性髓系白血病患者2例行減低預處理劑量造血干細胞移植，移植術(shù)后近2個月患者發(fā)生Ⅳ級出血性膀胱炎，經(jīng)內(nèi)科保守及介入治療后仍遷延不愈，予以脂肪源間充質(zhì)干細胞治療后獲得較好治療效果，報道如下。

1 病例介紹

例1.女，53歲。2018年3月確診為急性髓系白血病(高危)。4月患者行去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷(IA)方案化療后未緩解，給予克拉霉素+阿糖胞苷+粒系集落刺激因子(CAG)方案化療后緩解。2018年8月，對患者行減低預處理劑量人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)單倍體相合外周血造血干細胞移植，供者為患者兒子，單倍體相合。預處理方案為FAB+ATG(氟達拉濱注射液30 mg/m2，d1～5；阿糖胞苷注射液 2 g/m2，d1～5；馬利蘭注射液 3.2 mg·kg-1·d-1，d6～7，兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白 2.5 mg/kg，d6～9)?？偦剌敻杉毎麊蝹€核細胞數(shù)(mononuclear cell，MNC) 21.65×108/kg，其中CD34+細胞12.84×106/kg。

2018年10月患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，全程肉眼血尿，伴血塊，尿BK病毒DNA(BKV-DNA )1.33×106copies/ml，完善檢查后診斷：遲發(fā)型出血性膀胱炎Ⅳ級。在更昔洛韋抗病毒治療基礎(chǔ)上，前后予以補液利尿、堿化尿液、前列腺素E1、注射用重組人凝血因子Ⅶa促進膀胱止血、雙側(cè)髂內(nèi)動脈臟支動脈栓塞術(shù)介入治療等，患者尿紅細胞數(shù)仍有反復，且尿痛癥狀未見好轉(zhuǎn)，疼痛評分仍持續(xù)在4分。與家屬充分溝通后于2019年2月22日起予以脂肪源間充質(zhì)干細胞輸注：患者體質(zhì)量39 kg，輸注量為 3單位，即3×107/kg(第1次輸注)，1 d后患者尿路刺激癥狀較前好轉(zhuǎn)，肉眼血尿改善明顯，疼痛評分3分，尿紅細胞由輸注前21 491個/μl 減少為533個/μl ；1周后再次輸注3單位間充質(zhì)干細胞，輸注后患者尿色較前好轉(zhuǎn)，尿頻、尿急及尿痛癥狀進一步改善，尤其是尿痛癥狀改善明顯，疼痛評分2分，由輸注前尿紅細胞87個/μl減少為34個/μl；1周后，患者第3次輸注間充質(zhì)干細胞，輸注量增加為4單位，輸注后患者尿路刺激癥狀已不明顯，疼痛評分2分，尿紅細胞由輸注前33個/μl減少為18個/μl。后患者無尿路刺激癥狀，無肉眼及鏡下血尿，療效評估為治愈。

例2.女，50歲。2018年9月確診急性髓系白血病-M1(高危)。2018年9月患者行IA方案化療后未緩解；給予地西他濱+CAG方案化療后仍未緩解。后予以西達本胺+克拉屈濱+阿糖胞苷+粒系集落刺激因子(CLAG)方案化療后獲得完全緩解。2019年3月對患者行減低預處理劑量HLA單倍體相合外周血造血干細胞移植，供者為患者兒子，單倍體5/10相合。預處理方案為西達本胺+FAB+ATG，總回輸干細胞MNC 14.27×108/kg，CD34+細胞12.84×106/kg。

2019年5月患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴全程肉眼血尿，可見血塊，尿痛晨起明顯，尿BKV-DNA 5.93×106copies/ml，完善相關(guān)檢查后診斷：遲發(fā)型出血性膀胱炎Ⅳ級。予以常規(guī)內(nèi)科治療后患者尿路刺激癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，血尿反復，疼痛評分持續(xù)4分，ECOG評分4級。與家屬溝通后給予患者脂肪源間充質(zhì)干細胞治療，患者體質(zhì)量60 kg，輸注量為5單位，細胞量為5×107/kg，第一次輸注后，患者尿路刺激癥狀較前好轉(zhuǎn)，肉眼血尿較前減輕，疼痛評分4分， 尿紅細胞由輸注前13 134個/μl減少為1 769個/μl；1周后再次輸注5單位間充質(zhì)干細胞，輸注后患者尿痛癥狀改善明顯，疼痛評分2分，尿紅細胞由輸注前3 911個/μl減少為2 050個/μl；2周后，患者第3次輸注5單位間充質(zhì)干細胞，輸注后患者血尿癥狀較前改善，疼痛評分 3分，尿紅細胞由輸注前9 755個/μl減少為3 038個/μl；3周后，患者第4次輸注間充質(zhì)干細胞，輸注量增加為6單位，輸注后患者尿路刺激癥狀改善明顯，疼痛評分 0分，尿紅細胞由輸注前868個/μl減少為624個/μl。后患者無尿路刺激癥狀，無肉眼及鏡下血尿，療效評估為治愈。

2 討 論

武倩等[2]的研究納入配型全相合移植221例，無關(guān)供者移植89例，單倍體移植115例，其中108例患者發(fā)生出血性膀胱炎。中位發(fā)生時間為移植后32(3～243)d，中位持續(xù)時間20(3～93)d；Ⅰ級33例(30.56%)，Ⅱ級49例(45.37%)，Ⅲ級21例(19.44%)，Ⅳ級5例(4.63%)。由此可見，出血性膀胱炎(HC)是造血干細胞移植(HSCT)后常見的一種并發(fā)癥。

重度移植物抗宿主反應(GVHD)及病毒感染是遲發(fā)型HC最重要的危險因素[3]，可能的原因有：(1)GVHD可以破壞實質(zhì)器官內(nèi)皮細胞，而膀胱是GVHD的一個重要靶器官，受者膀胱尿路上皮細胞，尤其是表達病毒抗原的細胞更易遭到供者淋巴細胞的攻擊。因此，GVHD可以直接導致HC的發(fā)生。(2)治療GVHD時，免疫抑制劑的應用使免疫重建延緩，從而引起病毒感染或激活，病毒感染可導致異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)后HC的發(fā)生[4]。也有學者認為HC與BK病毒感染相關(guān)[5]。本文報道的2例患者存在BK病毒及JC病毒感染，均有較高的拷貝數(shù)。

間充質(zhì)干細胞是一類具有自我更新及分化為多種間葉細胞來源的表型多樣性細胞，在體外，間充質(zhì)干細胞能夠從骨髓、脂肪或臍帶等多種組織中分離、擴增[6]，間充質(zhì)干細胞最初是由骨髓中提取出來的，并且骨髓來源的間充質(zhì)干細胞仍然是應用的金標準，然而骨髓采集仍然存在一些限制，包括數(shù)量少，分離過程疼痛，以及隨著供者年齡增高，具有間充質(zhì)干細胞特性的細胞減少等，而脂肪組織來源充足，取材容易，可以為軟組織重建提供豐富的間充質(zhì)干細胞來源[7]，本組2例患者均輸注脂肪源間充質(zhì)干細胞，且均獲得顯著療效。

MSCs幾乎影響免疫系統(tǒng)的所有細胞，MSCs可以安全地注入人體，沒有急性毒性，也沒有異位組織形成[8-9]。在Ringden等[10]的研究中,間充質(zhì)干細胞用于傳統(tǒng)免疫抑制治療難以控制的急性移植物抗宿主病(aGVHD)，大約50%患者治療有效；而對于出血性膀胱炎，aGVHD是一個很重要的致病因素。間充質(zhì)干細胞也被用于治療慢性移植物抗宿主病，并且對組織修復、軟骨缺損、肌腱斷裂和心肌損傷具有重要作用,因此間充質(zhì)干細胞在醫(yī)療領(lǐng)域中引起很大的關(guān)注，其具有直接分化為膀胱黏膜上皮及通過旁分泌效應刺激組織修復的潛能[11-12]。因此對于出血性膀胱炎患者來說，間充質(zhì)干細胞的應用有望成為新的治療選擇。

然而，間充質(zhì)干細胞的安全性仍然需要關(guān)注。在一項開放隨機對照試驗中[13]，HLA全相合移植惡性血液腫瘤患者分為輸注MSCs組與非輸注MSCs組，結(jié)果顯示，急性移植物抗宿主病的發(fā)生率在輸注MSCs組與非輸注MSCs組分別為11.1%和53.3%，慢性移植物抗宿主病分別為14.3%和28.6%，復發(fā)率分別為60.0%和20.0%，3年無病生存率分別為30.0%和 66.7%。因此在進行大規(guī)模臨床試驗之前，必須謹慎地使用MSCs?？傊琈SC作為新興治療，仍然有待進一步探索。