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    宋力偉運用加味蒼柏散治療雜病驗案4 則

    2022-11-26 12:25:33
    江蘇中醫(yī)藥 2022年9期
    關鍵詞:丹毒下肢膝關節(jié)

    丁 婭

    (麗水市人民醫(yī)院,浙江麗水 323000)

    指導:宋力偉

    加味蒼柏散出自《醫(yī)宗金鑒》[1]:“濕熱腳氣而形質實者,宜用加味蒼柏散”,為治濕熱腳氣病所設,臨床上被廣泛應用于各種下焦?jié)駸岵∽C[2]。方中蒼術、白術健脾祛濕;知母、黃柏、黃芩清熱燥濕;當歸、赤芍、生地黃養(yǎng)血和血;木瓜、檳榔行氣化濕、舒筋活絡;羌活、獨活祛濕、利關節(jié);木通、防己、牛膝通經(jīng)絡、利濕消腫,兼引藥下行;甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏清熱利濕、調血解毒之功。

    宋力偉教授為浙江省名中醫(yī),從事中醫(yī)臨床工作40余年,臨床經(jīng)驗豐富,擅長運用經(jīng)方驗方治療各種疑難雜癥,療效顯著。宋師臨證見病屬濕熱瘀阻者,常運用加味蒼柏散化裁治療,每每獲效。筆者有幸跟師學習,受益匪淺,現(xiàn)擇其運用加味蒼柏散治療雜病驗案4則介紹如下。

    1 急性網(wǎng)狀淋巴管炎

    諸葛某,女,67歲。2017年7月2日初診。

    主訴:左下肢紅腫疼痛1月余?;颊?個月前左下肢抓傷后出現(xiàn)膚紅,皮溫較高,灼熱腫脹,行走不便,于我院靜脈滴注抗生素治療后疼痛較前減輕,但左下肢仍膚紅腫脹,遂來宋師處就診??淘\:左下肢紅腫伴皮膚瘙癢明顯,口干、口苦,無發(fā)熱,腰脊酸痛,入夜則感左下肢疼痛加重,入睡困難,大便偏干結,小便黃,舌暗紅、苔薄膩,脈弦。既往有高血壓病。西醫(yī)診斷:急性網(wǎng)狀淋巴管炎;中醫(yī)診斷:下肢丹毒(濕熱瘀毒內蘊)。治以清熱涼血活血、利濕解毒。方選加味蒼柏散加減。處方:

    炒蒼術20 g,炒白術12 g,獨活12 g,羌活10 g,生地黃12 g,川牛膝12 g,知母10 g,黃柏10 g,黃芩10 g,當歸12 g,赤芍12 g,木瓜12 g,防己12 g,檳榔12 g,通草5 g,生甘草6 g,全蝎5 g,麻黃6 g,生薏苡仁30 g。7劑。每日1劑,水煎,分2次服用。囑患者清淡飲食,臥床休息,抬高患肢。

    2017年7月9日二診:患者左下肢紅腫疼痛減輕,睡眠亦較前改善,但仍有腰脊酸痛、左下肢皮膚瘙癢,舌苔膩較前消退,脈弦。予初診方去生薏苡仁、麻黃,加地膚子12 g、白鮮皮12 g、狗脊15 g,14劑。

    2017年7月23日三診:患者左下肢紅腫基本消退,膚色恢復正常,疼痛、瘙癢亦不明顯。予二診方去全蝎,14劑。

    半個月后電話隨訪,患者已無明顯不適。

    按:丹毒好發(fā)于夏秋季節(jié),多發(fā)于下肢。西醫(yī)治療丹毒主要運用抗生素抗感染治療,但單純抗生素治療易造成細菌耐藥,導致療效不穩(wěn)定、易復發(fā)[3]?!吨T病源候論·丹毒病諸候·丹候》[4]云:“丹者,人身體忽然焮赤,如丹涂之狀,故謂之丹。或發(fā)手足,或發(fā)腹上,如手掌大,皆風熱惡毒所為”,宋師認為,丹毒的主要致病因素系濕熱瘀毒交阻。本案患者病發(fā)于夏季,夏季暑濕較重,濕性重著,遷延難愈,且暑熱火毒亦重,極易致濕熱火毒蘊于下肢。濕熱瘀阻肌膚則表現(xiàn)為膚紅腫脹、皮膚瘙癢;熱郁大腸則大便干結欠暢,小腸濕熱則小便色黃;濕熱郁久則致瘀,瘀滯不通,不通則痛,故表現(xiàn)為下肢疼痛;舌脈均為一派濕熱瘀毒之象。宋師考慮加味蒼柏散恰由清熱解毒藥、利濕藥及涼血活血藥等配伍而成,寓涼血活血、化濕、解毒于一體,契合此病病機,可獲清營涼血活血、解毒除濕之佳效。初診時,患者下肢疼痛明顯,加之病久必瘀,而全蝎活血鎮(zhèn)痛之力尤強,故在加味蒼柏散原方基礎上加用全蝎以活血通絡止痛;麻黃、生薏苡仁增外散表邪、內清濕熱之功。值得一提的是,在使用本方時,宋師考慮其瘀毒的病機,喜用長于活血化瘀的川牛膝,又考慮到關木通長期服用會引起腎功能損害,故使用本方時均以通草代替木通以清濕熱。二診時,患者膩苔較前轉薄,提示濕熱之邪漸消,故去生薏苡仁、麻黃;針對其膚癢、腰脊酸痛之癥,加地膚子、白鮮皮利濕止癢,狗脊強腰膝。三診時,患者下肢疼痛已不顯,紅腫基本消退,考慮全蝎藥力峻猛,久用傷正,故去之。

    宋師認為,丹毒病因責之于濕、熱、瘀,故利濕、清熱、化瘀之法應貫穿治療的全過程。丹毒發(fā)病部位是辨治的關鍵,如本案患者發(fā)病部位為下肢,考慮濕熱下注瘀結,故可加用利濕清熱之藥,如生薏苡仁、車前子、黃柏等。腫痛明顯者,可選用蟲類藥增活血通絡止痛之效,如全蝎、蜈蚣等。宋師還強調,治療丹毒的同時還需要指導患者合理飲食,忌辛辣刺激食物,注意休息,方可取得良效。

    2 強直性脊柱炎

    陳某,女,18歲。2020年1月30日初診。

    主訴:右足、左髖及左肩關節(jié)反復疼痛3月余。患者3個月前出現(xiàn)左髖、左肩及右足疼痛,反復難愈,遂至省級醫(yī)院就診,診斷為脊柱關節(jié)病。2020年1月于本地醫(yī)院查血提示血沉指標偏高;雙髖關節(jié)磁共振成像(MRI)提示左股骨頸、股骨頭及髖臼骨髓水腫,雙髖關節(jié)囊少量積液;右足MRI提示右側跟骨骨髓水腫、周圍軟組織水腫?;颊唛L期服用抗炎鎮(zhèn)痛及免疫調節(jié)等藥物,未見療效,遂來宋師處就診??淘\:右足跟、左髖及左肩關節(jié)疼痛,活動后明顯,無明顯活動受限,口干,納寐尚可,大便暢,舌暗紅、苔黃膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:強直性脊柱炎(活動期);中醫(yī)診斷:骨痹(濕熱瘀阻證)。治以清熱利濕解毒、涼血化瘀止痛。方選加味蒼柏散加減。處方:

    炒蒼術15 g,炒白術12 g,羌活10 g,獨活10 g,生地黃20 g,知母12 g,黃柏15 g,當歸12 g,赤芍15 g,川牛膝15 g,生甘草6 g,通草5 g,木瓜12 g,檳榔10 g,防己15 g,豨薟草30 g,生薏苡仁75 g。7劑。每日1劑,水煎,分2次飯后服。

    2020年2月6日二診:患者關節(jié)疼痛較前緩解,舌苔亦較前轉薄。予初診方續(xù)服14劑。

    半個月后電話隨訪,患者關節(jié)疼痛已不明顯,自行停服中藥,改為免疫抑制劑治療。

    按:強直性脊柱炎是以骶髂關節(jié)和脊柱附著點、中軸骨骼炎癥為主要臨床表現(xiàn)的慢性炎性疾病,嚴重者可致脊柱畸形和強直[5]。根據(jù)臨床特征,強直性脊柱炎可歸屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇?!端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至,合而為痹”,指出痹證的形成與外邪內侵有關?!妒備洝す潜浴穂6]云:“夫骨者,腎之余;髓者,腎之所充也。腎水流行,則髓滿而骨強”,腎主骨生髓,素體腎精不足之人,外邪可趁虛而入骨則成骨痹。宋師認為,本病病機為先天肝腎不足,加之后天外邪侵入,濕、熱、痰、瘀等病理因素相互搏結,留滯經(jīng)脈不去故而纏綿難愈,治以補益肝腎為本、清熱利濕活血為標。本案患者先天腎精虧虛,后天感濕熱之邪,濕熱日久致瘀,正虛邪侵,正氣不足,鼓動氣血無力,氣血運行不暢,瘀血滯留于筋絡,血不榮筋,故表現(xiàn)為右足跟、左髖及左肩關節(jié)疼痛;濕熱之邪內蘊,津液不能上承故口干;舌脈均為濕熱瘀阻之象。宋師考慮患者初診時主要癥狀為關節(jié)疼痛,處于疾病活動期,應秉持“急則治其標”的原則,投以加味蒼柏散化裁?;颊甙l(fā)病部位主要集中于下部,關節(jié)內水腫積液,水濕停留,因黃芩偏于入肺經(jīng),長于清上焦之熱,故易之為生薏苡仁清利下焦?jié)駸?,加豨薟草增通利關節(jié)、利濕止痛之效。辨證選方用藥恰到好處,故疼痛明顯減輕,二診繼進前方以鞏固療效。

    宋師認為,臨證應根據(jù)強直性脊柱炎患者的臨床表現(xiàn)進行分期治療。活動期患者主要表現(xiàn)為明顯疼痛,舌脈往往一派濕熱之象,此時應以清熱利濕止痛為主,選用生薏苡仁、土茯苓、秦艽等,提高患者生活質量;緩解期則應以補益肝腎為主,兼祛瘀通絡,選用杜仲、狗脊、桑寄生、莪術、川芎等。分期而治,方能取得良效。

    3 膝關節(jié)損傷

    陳某,女,57歲。2020年5月13日初診。

    主訴:左膝關節(jié)疼痛伴活動受限5個月?;颊?個月前因車禍致左膝部疼痛、活動受限,查左膝關節(jié)MRI提示左膝髕內外側支持帶、后交叉韌帶損傷,關節(jié)少量積液。2019年12月19日至2020年1月2日于我院住院治療,予消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛等常規(guī)治療方案。出院后患者膝關節(jié)仍反復疼痛、活動受限,嚴重影響生活質量,遂來宋師處就診??淘\:左膝關節(jié)疼痛、活動受限,左足趾皮膚稍感麻木,納寐一般,大便暢,舌暗紅、苔薄膩,脈細滑。西醫(yī)診斷:膝關節(jié)損傷;中醫(yī)診斷:痹癥(濕熱瘀阻證)。治以清熱除濕、化瘀止痛。方選加味蒼柏散化裁。處方:

    炒蒼術12 g,炒白術12 g,黃柏12 g,羌活6 g,獨活6 g,生地黃20 g,川牛膝15 g,當歸12 g,赤芍15 g,木瓜12 g,防己12 g,檳榔12 g,通草6 g,知母12 g,生薏苡仁30 g,豨薟草30 g,海桐皮30 g,土茯苓30 g,生甘草5 g。7劑。水煎,每日1劑,分2次飯后服。

    2020年5月20日二診:患者關節(jié)活動受限較前好轉,仍有疼痛、麻木癥狀。予初診方去豨薟草、土茯苓,7劑。

    2020年5月27日三診:患者關節(jié)疼痛及活動受限明顯好轉。效不更方,續(xù)服7劑。后轉擬獨活寄生湯,并配合康復訓練。

    2個月后電話隨訪,患者癥狀好轉遂自行停服中藥,繼續(xù)康復鍛煉。

    按:本案患者系車禍傷及左膝關節(jié),外傷后瘀血阻絡,不通則痛,加之關節(jié)腔積液,濕濁郁久化熱,濕性黏滯,故病勢遷延,致膝關節(jié)疼痛長期存在;又因瘀血阻滯經(jīng)絡,氣血運行不暢,不能濡養(yǎng)足部筋脈,故左足趾皮膚有麻木癥狀;舌脈均為濕熱瘀交阻之象??紤]患者膝關節(jié)疼痛伴有活動受限纏綿難愈,且辨證屬濕熱瘀阻,亟需除濕通利關節(jié),故宋師選用有大隊除濕利關節(jié)中藥的加味蒼柏散為主方,去原方主清上焦之熱的黃芩,加豨薟草、土茯苓、海桐皮。豨薟草善于治療濕濁內蘊之頑固性關節(jié)疼痛,土茯苓解毒除濕、通利關節(jié)之效尤佳,海桐皮則尤善治療下肢關節(jié)痹痛。諸藥合用,進一步加強清熱除濕、通利關節(jié)、止痹痛的作用。二診時,患者關節(jié)活動受限好轉,痹阻減輕,慮苦寒之藥敗胃,且長期利濕可傷及肝腎之陰,故去豨薟草、土茯苓。治療后期,患者疼痛緩解,慮其病程日久,正氣虧虛,肝腎虧損,此時應遵循“緩則治其本”的原則,重在固護正氣,轉擬獨活寄生湯以補肝腎、強筋骨,并配合康復治療,則疾病向愈。

    宋師強調,治療痹證應遵循“急則治其標,緩則治其本”的基本原則,根據(jù)患者疼痛的輕重程度,并結合舌脈進行選方用藥。若以濕重為主,應選用豨薟草、海桐皮、土茯苓等祛濕止痛之藥,且用量宜重不宜輕;若以瘀重為主,則應選用川芎、延胡索、蜈蚣等通絡止痛之藥。此外,宋師還強調本病的康復治療及鍛煉亦不可少,超短波照射治療、前期主被動屈伸膝關節(jié)、后期深蹲訓練等配合常規(guī)藥物治療,可起到事半功倍的效果,但需循序漸進,避免操之過急,加重關節(jié)損傷。

    4 皮炎

    徐某,女,58歲。2020年10月22日初診。

    主訴:四肢皮疹瘙癢反復發(fā)作1個月?;颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮疹,瘙癢明顯,曾口服抗過敏藥及外用膏藥涂抹,效果不顯,遂來宋師處就診??淘\:上肢前臂、小腿部及背部肌膚多發(fā)皮疹,色紅,瘙癢不適,可見抓破疤痕,口干、口苦,大便黏滯,舌紅、苔膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:皮炎;中醫(yī)診斷:癢疹(濕熱蘊結證)。治以清熱涼血利濕。方選加味蒼柏散化裁。處方:

    炒白術12 g,炒蒼術12 g,黃柏12 g,羌活10 g,獨活10 g,生地黃20 g,知母12 g,川牛膝15 g,當歸12 g,木瓜12 g,防己12 g,檳榔10 g,通草5 g,赤芍15 g,茜草12 g,地膚子15 g,生甘草6 g。7劑。水煎,每日1劑,分2次飯后服。囑忌辛辣甜食。

    2020年10月27日二診:患者瘙癢明顯減輕,疹色變淺,皮疹較前消退,大便通暢,苔膩較前改善。予初診方去赤芍,加豨薟草30 g,7劑。

    后電話隨訪,患者皮疹痊愈,未再復發(fā)。

    按:《內經(jīng)》云:“諸痛癢瘡,皆屬于心”,心主火,心火內熾,產生血熱,血熱則易生風,風勝則癢。本案患者平素嗜食辛辣甜食,易礙脾胃,久則濕熱內生。濕熱蘊結于里,發(fā)于肌膚則為皮疹;濕熱下注大腸,則大便黏滯不爽;舌脈均為濕熱蘊結之象?;颊咂つw瘙癢明顯,宋師在加味蒼柏散主方基礎上加苦寒之茜草以涼血止癢、地膚子以除濕止癢,去黃芩防燥濕太過傷陰。茜草為涼血行血之要藥,宋師善用茜草治療血熱膚癢之皮膚疾病。二診時,患者瘙癢減輕,疹色變淺提示血熱較前減輕,故去涼血之赤芍,但考慮疾病尚未痊愈,濕熱仍存,故加豨薟草以清熱利濕。

    宋師強調,皮炎的治療首先應辨明虛實。邪實者,以祛邪為主,治以涼血清熱、利濕解毒。對于因虛致病者,不可簡單地投以清熱解毒之法,避免攻邪傷正使癥狀加重,如:血虛風盛者,應以養(yǎng)血祛風為主;脾虛濕困者,則以健脾祛濕為主。飲食方面,宋師強調以清淡飲食為主,避免食用牛肉、羊肉、海鮮等腥發(fā)之物及辛辣之物??稍诳诜兴幍幕A上配合中藥外洗或涂擦,相輔相成,縮短病程,提高臨床療效。

    5 結語

    宋師臨證強調辨證論治的重要性,善于運用古方驗方治療各種疑難雜癥。加味蒼柏散是宋師常使用的經(jīng)典方,方中包含了健脾燥濕、行氣化濕、祛風勝濕等祛濕之藥,以及涼血化瘀之品,對于濕熱瘀阻為主要證候的疾患,療效顯著。遣方用藥時需根據(jù)患者癥狀進行靈活化裁,如濕重者加生薏苡仁、石菖蒲、藿香、佩蘭等,熱重者加梔子、牡丹皮、生石膏等,瘀重者加全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等,兼有氣虛者加黃芪、黨參、茯苓等,兼有陰虛者加沙參、石斛、鱉甲等。

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