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    李新民運用瀉青丸治療小兒雜病驗案3 則

    2022-11-26 12:25:33王子瑜王慧哲
    江蘇中醫(yī)藥 2022年9期
    關(guān)鍵詞:李師龍膽草羌活

    王子瑜 王慧哲 王 旭

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300193)

    指導(dǎo):李新民

    瀉青丸出自宋代錢乙的《小兒藥證直訣》[1]36,云其“治肝熱搐搦,脈洪實”,原方由當(dāng)歸、龍膽草、川芎、梔子、大黃、羌活、防風(fēng)組成,為錢氏五臟補瀉名方中的瀉肝之劑。方中龍膽草直入肝經(jīng)瀉火,佐梔子、大黃從二便瀉火可治火之標(biāo);風(fēng)能生火,川芎辛以散肝,合羌活、防風(fēng)外散肝風(fēng)以治火之本;當(dāng)歸濡潤,能顧護肝陰。諸藥合用,共奏清肝瀉火、平肝涼肝之效,正如汪昂《醫(yī)方集解·瀉火之劑》[2]239云:“一瀉、一散、一補,同為平肝之劑,故曰瀉青。”

    李新民教授為天津市名中醫(yī),師承全國著名兒科專家李少川教授,躬身兒科臨床近40年,善用經(jīng)典名方治療兒科疾病。李師結(jié)合小兒“肝常有余”“易虛易實”的生理病理特點,在臨床實踐中每遇肝經(jīng)火熱實證者常予瀉青丸化裁。筆者有幸侍診學(xué)習(xí),現(xiàn)擇其運用瀉青丸治療小兒雜病驗案3則介紹如下,以饗讀者。

    1 霰粒腫

    唐某,女,2歲。2021年8月10日初診。

    主訴:右眼下瞼腫物15 d?;純?5 d前右眼下瞼出現(xiàn)腫物,于外院診斷為霰粒腫,外用紅霉素眼膏后癥狀無明顯緩解,遂來李師處就診??淘\:右眼下瞼腫物,無明顯痛癢,眼瞼沉重不適,喜哭鬧,夜寐不安,納可,大便干結(jié)成球,日一行,舌紅、苔薄黃,指紋紫滯。查體:右眼下瞼可見一處腫物,大小如綠豆,色紅,表皮完整光滑,觸之較硬,無膿性分泌物。西醫(yī)診斷:霰粒腫;中醫(yī)診斷:胞生痰核(肝經(jīng)郁火證)。治以清肝瀉火、宣散郁火。方選瀉青丸加味。處方:

    龍膽草10 g,炒梔子6 g,大黃3 g(后下),羌活6 g,防風(fēng)6 g,川芎6 g,當(dāng)歸6 g,生甘草6 g。4劑。每日1劑,水煎,分3次服。

    2021年8月14日二診:患兒右眼下瞼紅腫減輕,情緒平穩(wěn),睡眠轉(zhuǎn)好,大便仍干,2日一行,舌紅、苔薄黃,指紋色紫。予初診方加焦神曲6 g,14劑。

    2021年8月28日三診:患兒右眼下瞼紅腫不顯,大便偏干,日一行,舌淡紅、苔薄黃,指紋淡紫隱隱。繼予二診方7劑以鞏固療效。

    3個月后隨訪,患兒癥狀消失,未再復(fù)發(fā)。

    按:霰粒腫也稱瞼板腺囊腫,是瞼板腺特發(fā)性慢性非化膿性炎癥,常見于兒童,表現(xiàn)為瞼板上無壓痛的核型硬結(jié)。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胞生痰核”范疇,如《審視瑤函·脾生痰核癥》[3]所載:“凡是脾生痰核,痰火結(jié)滯所成。皮外覺腫如豆,睥內(nèi)堅實有形……此火土之燥”,胞瞼痰核的形成責(zé)之于痰火阻塞經(jīng)絡(luò)、隱于胞瞼,病因無外乎痰凝和郁火。痰凝緣于脾胃運化失司,郁火則與脾胃積熱、肝氣失疏皆可相關(guān)。本案患兒發(fā)病責(zé)之肝氣大旺化火,循經(jīng)上犯,沖發(fā)于目,風(fēng)冷乘之,氣機郁閉故而火郁不散,局部絡(luò)脈充血擴張,變生腫瘍?;純核伢w脾虛,加之肝氣疏泄不暢,氣機受阻,進一步影響脾之運化,故痰濕凝聚,阻滯胞瞼,局部氣血循行受阻,凝結(jié)為核;肝火熾盛,煎熬津液,腸道津液受損,故大便干結(jié)成球;肝藏魂,肝氣調(diào)暢則魂有所舍,肝經(jīng)郁火亢盛,神魂動蕩不安,故時時哭鬧、夜寐不安。當(dāng)予內(nèi)郁肝火以出路,郁火得瀉則脾運有常,痰凝自消,如《素問·寶命全形論》云:“木得土而達(dá)”,方用瀉青丸加味。方中羌活、防風(fēng)散風(fēng)開郁,川芎辛散疏肝,順火熱之勢使其透達(dá)外出,寓“火郁發(fā)之”之理;炒梔子、大黃通腑瀉熱,當(dāng)歸潤腸通便,使實火從二便而出;再配合龍膽草直瀉肝火,則郁火當(dāng)消;川芎、當(dāng)歸二藥又可入血脈,行局部經(jīng)絡(luò)之滯;生甘草一可清熱瀉火,二可緩和大黃苦瀉之勢,三入脾、胃二經(jīng)可補益脾胃虛弱。二診時,患兒便次減少,故加焦神曲消食和胃、通暢腑氣,以防飲食積滯,化生脾胃積熱,且此藥有解表散風(fēng)之功,可謂一舉兩得。上發(fā)下瀉二路皆為通暢,故郁火得去,癥狀漸消。

    李師認(rèn)為,小兒霰粒腫為痰火結(jié)滯,關(guān)鍵在于火熱郁結(jié),亦與脾胃運化失司所致痰凝有關(guān)。故予邪出路尤為重要,當(dāng)上發(fā)郁火、下瀉肝火,亦需時時顧護脾胃。若有飲食積滯者,可加焦神曲、焦山楂、焦麥芽等消食化積;若有納食不佳者,可加陳皮、半夏、茯苓等運脾和胃。

    2 眨眼癥

    黃某,女,6歲。2021年10月22日初診。

    主訴:眨眼頻繁半年余?;純喊肽昵耙蛘Q垲l繁于外院就診,考慮為過敏性結(jié)膜炎,外用左氧氟沙星滴眼液后癥狀減輕,近半年來癥狀反復(fù)。刻診:雙眼不自覺頻繁眨動,伴擠眼,無眼痛眼癢,無其他不自主動作,納可,大便干,日一行,舌淡、苔黃、有齒痕,脈弦細(xì)。查體:雙眼結(jié)膜無充血,無分泌物。西醫(yī)診斷:眨眼癥。中醫(yī)診斷:目劄;病機:肝亢風(fēng)動、土虛木乘。治以平肝祛風(fēng)、健脾寧心。方選瀉青丸加味。處方:

    龍膽草10 g,炒梔子6 g,大黃3 g(后下),羌活6 g,防風(fēng)6 g,川芎6 g,當(dāng)歸6 g,茯苓10 g。7劑。每日1劑,水煎,加砂糖分3次服。

    2021年10月29日二診:患兒眨眼次數(shù)明顯減少,大便仍干,日一行,舌淡紅、苔黃,脈弦細(xì)。繼予初診方14劑以鞏固。

    4個月后電話隨訪,患兒服藥后癥狀逐漸減輕至無,未再復(fù)發(fā)。

    按:眨眼癥又稱“瞬目異?!?,主要表現(xiàn)為雙眼瞼不能自控地頻繁眨動,多伴有用力擠眼、眼癢、眼干澀不適。本病為兒童抽動障礙的一項體征,短期內(nèi)單純表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的眨眼癥可考慮為短暫性抽動障礙,若病情遷延1 年以上則可發(fā)展為慢性抽動障礙,因此眨眼癥宜盡早控制。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“目劄”范疇,《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》[1]6云:“凡病或新或久,皆引肝風(fēng)……風(fēng)入于目,上下左右如風(fēng)吹,不輕不重,兒不能任,故目連劄也?!崩顜熣J(rèn)為,本病病機在于肝亢風(fēng)動,土虛木乘。肝為風(fēng)木之臟,肝氣太過易化熱生風(fēng),風(fēng)性善行,客于胞瞼,脾主肌肉,在五輪中應(yīng)于肉輪胞瞼,脾虛則胞瞼失養(yǎng),易為肝風(fēng)引動,故而頻頻眨眼不易控制;淚為肝之液,熱傷陰血,則肝液受損,目睛失濡而不適,故而伴有擠眼。此外,由于精神、心理因素可致眨眼癥狀加重或反復(fù),故需兼顧調(diào)養(yǎng)心神。李師認(rèn)為,此病治當(dāng)平肝祛風(fēng)、健脾寧心,予瀉青丸加味。方中龍膽草、炒梔子、大黃清瀉肝經(jīng)火熱以平肝;羌活氣雄,防風(fēng)善散,搜肝風(fēng)以散風(fēng),配合川芎上行頭目而逐風(fēng);當(dāng)歸養(yǎng)肝血滋肝液而能潤目;舌淡有齒痕為脾虛濕阻之象,故加茯苓甘淡滲利以運脾化濕,杜絕濕痰阻滯于經(jīng)絡(luò),使水谷精微布散有常、充養(yǎng)胞瞼,且茯苓除健脾祛濕外還可入心經(jīng)以安神定志,用于此病切中肯綮;融適量砂糖于藥中,源自錢乙“同沙糖溫水化下”[1]36的用法。李師認(rèn)為,龍膽草味苦,加入砂糖可校正味道,同時砂糖味甘性平,《本草綱目》載其可助脾氣、緩肝氣,切合本病病機。諸藥相合,肝氣得平,肝風(fēng)得祛,脾虛得運,故病自愈。

    李師認(rèn)為,眨眼癥的核心病機是肝氣升動太過,故治療當(dāng)以平肝氣為主,在辨治中可根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進行化裁。若眨眼頻頻,可加天麻、鉤藤、桑葉、菊花等內(nèi)息肝風(fēng)、外疏風(fēng)熱、清肝明目;若擠眼嚴(yán)重,可加白芍、枸杞子等養(yǎng)陰柔肝。

    3 Lennox-Gastaut綜合征

    沈某,男,9歲。2021年10月26日初診。

    主訴:發(fā)作性愣神5年余?;純?年前無明顯誘因出現(xiàn)失神等神志異常,曾于天津某醫(yī)院查動態(tài)腦電圖(EEG)示:主要節(jié)律性活動為7~9 Hz中-高電位的θ、α波,波形尚整,調(diào)幅尚可;兩半球大致對稱;視反應(yīng)抑制佳;各導(dǎo)稍多不規(guī)則1.5~2.5 Hz中-高電位尖波、棘波、尖-慢、棘-慢、多棘-慢綜合波發(fā)放;睡眠狀態(tài)較多上述異常波發(fā)放,非快速動眼睡眠期(NREM)放電指數(shù)60%左右;患兒點頭發(fā)作、語言重復(fù)、驚醒等表現(xiàn),同期腦電圖同背景異常波基本一致??紤]為癲癇,口服丙戊酸鈉緩釋片0.5 g/d、2次/d,左乙拉西坦片1.5 g/d、2次/d,控制不佳??淘\:雙目凝視,意識一過性喪失,點頭,上肢無力下垂或伴陣攣,甚至跌坐在地,持續(xù)3~7 s,每日發(fā)作10余次,發(fā)病以來智力發(fā)育落后,不與人交流,注意力不集中,脾氣急躁,納可,大便3日一行,舌紅、苔黃,脈弦數(shù)?;純撼錾鷷r足月,系剖宮產(chǎn),出生體重3.25 kg,否認(rèn)缺氧史,出生后至發(fā)病前發(fā)育與同齡兒相仿,余無相關(guān)病史。西醫(yī)診斷:Lennox-Gastaut綜合征。中醫(yī)診斷:癇病;病機:肝亢風(fēng)動,痰阻氣亂。治以瀉火平肝、化痰息風(fēng)。方選瀉青丸加味。處方:

    龍膽草10 g,炒梔子10 g,大黃5 g(后下),羌活6 g,防風(fēng)6 g,川芎6 g,當(dāng)歸6 g,黃芩10 g,柴胡10 g,石菖蒲10 g,清半夏10 g,天麻10 g,鉤藤10 g(后下)。7劑。每日1劑,水煎,分3次服。

    2021年11月1日二診:患兒愣神發(fā)作次數(shù)減少,日均5~10次,多發(fā)于晨起時,發(fā)作時兼上肢陣攣,便調(diào),舌紅、苔黃,脈弦數(shù)。繼予初診方7劑。

    2021年11月9日三診:患兒愣神發(fā)作日均5次,其他伴隨癥狀未發(fā)生,大便溏,舌紅、苔黃,脈弦。癥狀體征提示病機核心變化,改為柴胡加龍骨牡蠣湯加減,處方:柴胡10 g,黃芩10 g,龍骨15 g(先煎),牡蠣15 g(先煎),茯苓10 g,清半夏6 g,麩炒枳殼10 g,桔梗10 g,石菖蒲10 g,煅赭石15 g(先煎),炒僵蠶10 g,全蝎3 g,膽南星6 g,陳皮10 g,天麻10 g,鉤藤10 g(后下),白芍10 g,生甘草6 g。7劑。每日1劑,水煎,分3次服。

    后守三診方服藥1月余,患兒癲癇發(fā)作逐漸控制。自2021年12月28日至今未再發(fā)作,現(xiàn)仍于門診定期復(fù)診。

    按:Lennox-Gastaut綜合征(LGS)是一種兒童難治性癲癇綜合征,臨床表現(xiàn)為多種類型的癲癇發(fā)作,包括不典型失神、肌陣攣、失張力發(fā)作等,睡眠可誘發(fā),發(fā)作時間持續(xù)在10 s以下,每日發(fā)作數(shù)次到數(shù)十次,大部分患兒發(fā)病后出現(xiàn)智力下降,腦電圖發(fā)作間期可出現(xiàn)1.5~2.5 Hz棘慢綜合波[4]。根據(jù)本案患兒臨床表現(xiàn)及腦電圖特點,不難診斷為LGS。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癇病”范疇,李師認(rèn)為本案患兒的病機總體在于肝熱、脾虛、氣亂、痰阻。脾失健運痰濁內(nèi)生,氣機逆亂痰阻難消,肝有郁熱挾痰上擾于目則雙目凝視,痰蒙清竅則意識不清,故失神發(fā)作,如《小兒藥證直訣·脈證治法·肝有風(fēng)甚》[1]6云:“若熱入于目,牽其筋脈,兩眥俱緊,不能轉(zhuǎn)視,故目直也”;肝主筋脈,脾主肌肉,晨起陽氣始出,肝受熱而動風(fēng),水谷之??仗?,脾無以充養(yǎng)四肢,故患兒多于晨起發(fā)作痙攣,如《小兒藥證直訣·脈證治法·早晨發(fā)搐》[1]6云:“因潮熱,寅、卯、辰時身體壯熱,目上視,手足動搖,口內(nèi)生熱涎,項頸急。此肝旺,當(dāng)補腎治肝也”;脾主肌肉,脾虛四肢痿廢,故失張力發(fā)作?;純翰〕搪L,病機膠結(jié),非能一蹴而就,故李師采用了“先清肝熱,再理氣機,末調(diào)脾胃”的分段論治法。李師認(rèn)為,LGS的診治需圍繞每階段核心病機,同時兼顧其他病機,全程關(guān)注患兒發(fā)作表現(xiàn)、兼癥及舌脈變化,正如《素問·至真要大論》[5]云:“謹(jǐn)守病機,各司其屬,有者求之,無者求之?!背踉\時,患兒脾氣急躁,大便干結(jié),舌紅、苔黃,脈弦數(shù),此階段病機核心為肝火亢盛,故予瀉青丸加味。方中龍膽草、炒梔子苦寒清熱,合用大黃、當(dāng)歸通便以下瀉肝火;川芎、防風(fēng)透發(fā)肝火。羌活一味更含妙義:癲癇病位在腦,羌活歸膀胱經(jīng)入絡(luò)于腦,合川芎上行頭目,可引諸藥之力直達(dá)病所;羌活辛溫可通血脈,當(dāng)歸活血,川芎通絡(luò),合用能緩解四肢強直、抽搐等癥狀。柴胡、黃芩疏肝調(diào)氣,清熱瀉火;清半夏、石菖蒲化痰開竅、醒神益智;天麻、鉤藤平肝息風(fēng)、清熱安神。二診時,患兒病情向愈,效不更方。瀉青丸瀉肝力強,三診時患兒大便轉(zhuǎn)溏,脈無數(shù)象,此為熱邪漸盡,故治療重點轉(zhuǎn)為疏利少陽、順氣豁痰,改用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。后期隨證加減以健運脾胃、豁痰息風(fēng),藥證合拍,故不再發(fā)作。

    4 結(jié)語

    瀉青丸是錢乙為“肝熱搐搦,脈洪實”而設(shè),萬密齋《幼科發(fā)揮·肝經(jīng)兼證》[6]中亦證實:“諸風(fēng)搐搦,牽引?斜,皆肝之病也,宜瀉青丸主之?!崩顜熥皴X乙之旨,結(jié)合小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充,易虛易實,易寒易熱”的生理特點,及肝臟性喜條達(dá)、體陰用陽、內(nèi)寄相火、極易變動的特征,肝病易郁易熱、化火生風(fēng)的特性,臨證運用瀉青丸化裁以達(dá)甘溫質(zhì)潤養(yǎng)肝體、辛散調(diào)達(dá)疏肝氣、苦寒沉降清肝火之目的。上述3則驗案,病機側(cè)重雖有差異,但皆以肝氣太過為核心,李師將此方化裁后運用于霰粒腫、眨眼癥、癲癇等多種兒科疾病,體現(xiàn)了其謹(jǐn)守病機、異病同治之中醫(yī)辨治思路。

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