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    朱佳辨治慢性咳嗽之經(jīng)驗(yàn)

    2022-11-26 12:25:33郁文越
    江蘇中醫(yī)藥 2022年9期
    關(guān)鍵詞:臟腑氣機(jī)

    郁文越

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,江蘇南京 210029)

    指導(dǎo):朱 佳

    慢性咳嗽常見(jiàn)于以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀,持續(xù)時(shí)間>8周,胸部X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常者。本病具有發(fā)病率高、就診率高、誤診率高等特點(diǎn)[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性咳嗽主要發(fā)病機(jī)制為各種刺激因素作用下的咳嗽反射敏感性改變,可表現(xiàn)為咳嗽興奮途徑上調(diào)或咳嗽抑制途徑下調(diào)[2]。慢性咳嗽病因復(fù)雜,目前主要以排除性診斷后對(duì)因治療為主,部分患者通過(guò)全面系統(tǒng)檢查后仍無(wú)法明確病因,整體療效欠佳[3]。慢性咳嗽可歸屬于中醫(yī)學(xué)“久咳”“頑咳”范疇。中醫(yī)在辨治慢性咳嗽方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)及完善的理論體系。

    朱佳教授為江蘇省名中醫(yī),先后師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授、徐景藩教授及名老中醫(yī)李石青教授、韓樹(shù)人教授,擅長(zhǎng)各類(lèi)呼吸道疾病的中西醫(yī)診療,尤擅慢性咳嗽之診治。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),獲益良多,現(xiàn)將朱師辨治慢性咳嗽之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 “始、逆、本、兼”為慢性咳嗽之病機(jī)關(guān)鍵

    1.1 始于合風(fēng),內(nèi)外相因 風(fēng)邪之性,善行不居,游走不定,輕揚(yáng)開(kāi)泄。然風(fēng)有內(nèi)外之分,作為慢性咳嗽的致病因素,二者常內(nèi)外相因,難以截然分開(kāi)。若起居調(diào)攝不慎傷于風(fēng)邪,因肺居高位,上先受之,風(fēng)邪戀肺,宣降失司,氣逆于上,發(fā)為咳嗽。久咳不愈,肺氣損耗,外風(fēng)乘襲,無(wú)力外達(dá),內(nèi)舍臟腑,伏于脈絡(luò),纏綿膠固,形成內(nèi)風(fēng)。若復(fù)因外感冷風(fēng)刺激,抑或飲食不節(jié)、進(jìn)食海膻發(fā)物,觸發(fā)內(nèi)伏之風(fēng),內(nèi)外相合,相兼為病,致病情遷延,久咳不愈。《素問(wèn)·風(fēng)論》[4]238曰:“故風(fēng)者百病之長(zhǎng)也,至其變化乃為他病也,無(wú)常方,然致有風(fēng)氣也?!敝鞄熣J(rèn)為慢性咳嗽的始動(dòng)因素在于“風(fēng)”邪為患,乃外淫邪風(fēng)與臟腑伏風(fēng)相合錯(cuò)雜致病,尤以臟腑伏風(fēng)為重,五臟之中,又與肝關(guān)系最為密切,臨床可表現(xiàn)為咳嗽陣作、氣急嗆咳、咽喉發(fā)癢等癥狀,正如“風(fēng)盛則動(dòng)”“風(fēng)勝則攣急”“無(wú)風(fēng)不作癢”。

    1.2 逆于氣機(jī),升降不利 《素問(wèn)·六微旨大論》[4]399曰:“故非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入,無(wú)器不有?!庇^(guān)乎肺臟者,氣之出入,意為呼濁納清,呼濁氣以外達(dá),納清氣以?xún)?nèi)養(yǎng);氣之升降,意為宣發(fā)肅降,宣中寓降,降中有宣,升降相衡,呼吸乃和,此可視作氣機(jī)之小循環(huán)。但肺總以清肅下降者為順,倘若宣肅失常,清濁相干,氣機(jī)逆亂,則引發(fā)咳嗽。朱師指出慢性咳嗽致病與臟腑氣機(jī)關(guān)系密切。五臟貯藏宜升,六腑傳化宜降,臟腑之間,升已宜降、降已宜升,升中有降、降中寓升。肝肺旋外翼,龍虎回環(huán),左升右降,氣機(jī)協(xié)調(diào);心腎分上下,坎離既濟(jì),水火互交,君位相安;脾胃居中央,納運(yùn)相得,脾升胃降,樞機(jī)和利。故諸臟之間,各司其職,周而復(fù)始,環(huán)流不休,此即氣機(jī)之大循環(huán)。倘若某一臟腑功能失調(diào),則會(huì)影響他臟,導(dǎo)致機(jī)體升降功能失職,氣機(jī)逆亂,若經(jīng)久失治,可變生頑咳。

    1.3 本于臟腑,陰陽(yáng)失調(diào) 《素問(wèn)·咳論》[4]219曰:“五藏六府皆令人咳,非獨(dú)肺也?!敝鞄煆?qiáng)調(diào),慢性咳嗽其本在臟腑,彼此相關(guān),其要在陰陽(yáng),責(zé)于失衡。若肝氣失疏,肝升太過(guò),肺降不及,上逆嗆咳,或肝郁化火,氣火上逆,上炎刑金,木扣金鳴,或橫逆犯胃,胃失和降,上犯咽喉,刺激息道,皆可為咳;若脾氣虛損,濕困脾陽(yáng),胃土逆升,濁氣壅填,肺降無(wú)途,逆而作咳;若心火亢炎,陽(yáng)熱內(nèi)盛,燔灼肺金,或情志不和,暗損心陰,虛火內(nèi)灼,肺津失潤(rùn),發(fā)為咳嗽;若腎虛統(tǒng)攝,氣化失司,裹挾沖氣上逆,清氣不歸翕納,沖激逆亂,或熱病后期,損傷腎陰,津不上承,肺陰不足,虛熱內(nèi)生,或久病失養(yǎng),心腎陽(yáng)虛,溫化無(wú)權(quán),水飲內(nèi)生,凌心射肺,亦皆致咳。此外,五臟之咳,遷延不愈,氣機(jī)失調(diào),??衫奂傲闪?,正如《素問(wèn)·咳論》[4]219曰:“五藏之久咳,乃移于六府”,指出五臟之咳可移于所絡(luò)屬之六腑。臨床可見(jiàn)因陽(yáng)虛內(nèi)寒、膀胱氣化失司而表現(xiàn)為咳則溺出之膀胱咳;或因多臟功能受累、三焦氣化失調(diào)而表現(xiàn)為咳嗽痰多、肢體浮腫之“三焦咳”[5]。

    1.4 兼于痰瘀,虛實(shí)錯(cuò)雜 《醫(yī)門(mén)法律·咳嗽門(mén)》[6]言:“蓋以咳嗽必因之痰飲,而五飲之中,獨(dú)膈上支飲,最為咳嗽根底。外邪入而合之固嗽,即無(wú)外邪,而支飲漬入肺中,自足令人咳嗽不已”,《血證論·咳嗽》[7]載:“蓋人身氣道,不可有塞滯,內(nèi)有瘀血,則阻礙氣道,不得升降,是以壅而為咳?!敝鞄煴嬷温钥人詴r(shí)尤其強(qiáng)調(diào)痰瘀致病之重要作用。慢性咳嗽因反復(fù)發(fā)作,病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月,甚或數(shù)年乃至數(shù)十年。久咳不愈,必耗津氣,可出現(xiàn)肺氣虧虛、肺津暗耗。氣虛而血瘀,津煉則成痰,正虛邪戀,呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之候。朱師指出,久咳之痰乃津液停積之變,外可因諸邪內(nèi)犯,內(nèi)則因臟腑失衡,多虛實(shí)錯(cuò)雜,常兼夾風(fēng)、氣、瘀。因?qū)嵵吗稣?,或因寒邪入?nèi),陽(yáng)虛內(nèi)寒,久凝澀滯成瘀,或因邪熱煎灼血液,陰分受損,久煉為瘀,或因肝郁日久,氣滯血澀成瘀,或?yàn)樗嫛⑻禎窬锰N(yùn),化為瘀血;因虛致瘀者,則多為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛所致。痰瘀同病者,臨證??杀憩F(xiàn)為咽中痰滯感,咽后壁淋巴濾泡增生等。

    2 “攘邪安本、順氣止咳”為慢性咳嗽之基本治則

    2.1 祛風(fēng)逐邪以達(dá)內(nèi)外 《素問(wèn)·生氣通天論》[4]15曰:“風(fēng)者,百病之始也?!敝鞄煴嬷尉每龋鄰摹帮L(fēng)”立論,尤重臟腑內(nèi)風(fēng),提倡祛外風(fēng)與息內(nèi)風(fēng)相結(jié)合。祛外風(fēng)多尋風(fēng)藥,取風(fēng)藥之質(zhì)輕味薄,順應(yīng)肺性,輕揚(yáng)走泄,常用藥有荊芥、防風(fēng)、柴胡、白芷等;息內(nèi)風(fēng)常選蟲(chóng)藥,取蟲(chóng)藥之走竄、搜經(jīng)通絡(luò)之功,常用藥有全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻等。朱師根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出自擬方祛風(fēng)宣肺湯[8](藥物組成:炙麻黃5 g,炒杏仁10 g,牛蒡子10 g,蟬蛻6 g,白前10 g,炙桑白皮10 g,炙紫菀10 g,佛耳草15 g,全蝎3 g,炙甘草5 g),以此為基本方加減治療慢性咳嗽之風(fēng)咳證,療效顯著。研究表明,此方可通過(guò)減少神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子受體絡(luò)氨酸激酶(trKa)表達(dá),降低瞬時(shí)感受器電位香草酸受體1(TRPV1)的表達(dá),緩解神經(jīng)源性炎癥[9],而TRP通路激活正是氣道產(chǎn)生高敏感性之重要機(jī)制[10]。

    2.2 斡旋氣機(jī)以順升降 《醫(yī)學(xué)求是》[11]曰:“明乎臟腑陰陽(yáng)升降之理,凡病皆得其要領(lǐng)?!敝鞄熣J(rèn)為頑咳與氣機(jī)逆亂、經(jīng)久失利相關(guān),雖與肺、肝、胃皆有關(guān)系,但主要責(zé)之于肺之宣肅失常,提倡治咳亦治氣,氣暢咳自愈。朱師喜用紫蘇梗、紫蘇葉行氣,紫蘇子降氣,亦常用旋覆花、枇杷葉、赭石、枳殼等調(diào)治肺、肝、胃之氣機(jī)升降失序所致的久咳。臨證時(shí),朱師擅長(zhǎng)使用升降氣機(jī)之藥對(duì),如:前胡配柴胡,取柴胡升發(fā)、前胡降氣,一升一降,順調(diào)氣機(jī);桔梗配杏仁,取桔梗升提宣肺、杏仁降氣肅肺,升降有序,氣機(jī)條暢。朱師認(rèn)為經(jīng)方藥味雖簡(jiǎn),但配伍嚴(yán)謹(jǐn),如辛開(kāi)苦降之半夏瀉心湯、和解少陽(yáng)樞機(jī)之小柴胡湯,以及治療上熱下寒、氣機(jī)厥逆之烏梅丸等常取效顯著。此外,因肺與大腸相表里,凡久咳不愈伴大便干結(jié)者,可通過(guò)肅肺通腑,引氣下行,以助邪外出。

    2.3 調(diào)達(dá)臟腑以和陰陽(yáng) 朱師指出,久咳不愈必傷津氣,可呈現(xiàn)氣陰兩虛、陰虛化燥之候,癥見(jiàn)干咳少痰、口干欲飲、氣短乏力,臨證可選用南沙參、麥冬、炙紫菀、炙款冬花等以養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺止咳;日久氣虛及陽(yáng),又以肺腎陽(yáng)虛者多見(jiàn),則可表現(xiàn)為反復(fù)易感、畏寒肢冷、遇寒尤甚,臨證可選用麻黃附子細(xì)辛湯、苓甘五味姜辛湯,或藥取干姜、細(xì)辛、肉桂等以溫陽(yáng)散寒,黃芪、大棗、生姜等以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、扶正御邪。對(duì)于干咳日久者,朱師常用中藥“五炙”治療,即炙麻黃、炙紫菀、炙款冬花、炙百部、炙枇杷葉,療效頗佳。對(duì)于反復(fù)咳嗽不愈者,朱師常佐“三草”,即佛耳草、蒼耳草、金沸草,可事半功倍。

    《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》言:“以一日分為四時(shí),朝則為春,日中為夏,日入為秋,夜半為冬?!盵12]朱師指出,慢性咳嗽之表現(xiàn)符合一定臟腑陰陽(yáng)晝夜節(jié)律,可據(jù)時(shí)遣方用藥。如晨起久咳為主者,多屬脾虛生痰;上半日屬陽(yáng)中之陽(yáng),久咳者多屬肺胃熱盛;午時(shí)及后,陽(yáng)中之陰也,故下半日咳嗽,尤其午后及黃昏前后,可從陰分氣火論治;夜間之時(shí),陰盛陽(yáng)衰,久咳又可酌入溫陽(yáng)之品,發(fā)于丑時(shí)咳不解者,則可從厥陰論治。

    2.4 治痰理瘀以顧兼夾 朱師指出,咳嗽之痰不僅包括津液不歸正化所形成的有形之痰,還包括臟腑內(nèi)傷、氣化失司所形成的無(wú)形之痰,有痰氣和痰濕、痰濁之分。痰氣者,多表現(xiàn)為干咳無(wú)痰、咽中痰滯感、如梗異物,脈多弦,此可視為無(wú)形之痰,治當(dāng)理氣化痰,藥選柴胡、黃芩、半夏、厚樸等,慮其可兼夾風(fēng)邪呈現(xiàn)出風(fēng)痰為患,宜佐祛風(fēng)藥兼顧之;痰濕、痰濁者,常表現(xiàn)為咯痰色黃或白,質(zhì)稠量多,屬有形之痰,治當(dāng)辨清寒熱、祛痰化濁,屬熱者可選用魚(yú)腥草、金蕎麥等,屬寒者可選用半夏、白前等。

    朱師認(rèn)為,久咳不愈病久入絡(luò),必耗津氣,終致脈絡(luò)瘀滯、痰凝血瘀,治宜活血祛瘀。臨證時(shí),朱師喜用當(dāng)歸,因當(dāng)歸不僅可活血化瘀,且可治咳逆上氣,提出運(yùn)用當(dāng)歸治咳的兩大指征:一是察舌驗(yàn)脈,舌質(zhì)淡紅或暗紅、苔薄白、脈弦或細(xì)者可用之;二是詢(xún)問(wèn)月經(jīng),月經(jīng)色暗,或夾有血塊,或經(jīng)期咳甚者可用之。

    3 驗(yàn)案舉隅

    趙某某,女,73歲,農(nóng)民。2021年9月28日初診。

    主訴:反復(fù)咳嗽間作2 年余。患者自2019 年初感冒后出現(xiàn)咳嗽,反復(fù)不愈,輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院求治均未見(jiàn)效,治療期間外院查胸部X線(xiàn)攝片和高分辨率CT(HRCT)均未見(jiàn)明顯異常,遂至朱師處就診??淘\:干咳少痰,白天為主,受冷風(fēng)、油煙等刺激性氣味易咳,口干,咽干咽癢,心煩少寐,大便干結(jié)難解,2~3日一行,小便尚調(diào),舌質(zhì)偏暗、中根部少苔、尖部苔薄白微膩,脈弦細(xì)微數(shù)。否認(rèn)過(guò)敏史,否認(rèn)圈養(yǎng)寵物史。查體:心肺區(qū)聽(tīng)診無(wú)異常,咽后壁淋巴濾泡增生。輔助檢查:呼出氣一氧化氮(FeNO)試驗(yàn)結(jié)果12 ppb(正常范圍:<25 ppb)。西醫(yī)診斷:慢性咳嗽。中醫(yī)診斷:咳嗽;病機(jī):肺腎陰虛,風(fēng)痰瘀結(jié),氣機(jī)逆亂。治以疏風(fēng)滋陰、化痰祛瘀、順氣止咳。方選祛風(fēng)宣肺湯加減。處方:

    柴胡10 g,前胡10 g,當(dāng)歸10 g,桃仁10 g,炒杏仁10 g,紫蘇葉10 g,紫蘇子10 g,炙桑白皮15 g,炙紫菀15 g,南沙參10 g,天冬10 g,蟬蛻6 g,全蝎3 g,制何首烏9 g,黃連6 g,炙甘草3 g。14劑。每日1劑,水煎,分2次服。

    2021年10月15日二診:患者咳嗽緩解,大便次數(shù)增多,一日一行,口干癥狀較前稍有改善,夜寐好轉(zhuǎn),偶覺(jué)手足心潮熱感,余無(wú)明顯不適,舌質(zhì)暗紅、苔薄白、根部少苔,脈細(xì)數(shù)。予初診方加地骨皮10 g、炙百部10 g,14劑。囑患者平時(shí)慎避風(fēng)寒,清淡飲食,適當(dāng)鍛煉。

    3個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng),患者諸癥好轉(zhuǎn)。

    按:本案患者以咳嗽為主要癥狀,胸部X線(xiàn)攝片、HRCT及FeNO檢查均未見(jiàn)明顯異常,排除其他肺部、肺外疾患后診斷為慢性咳嗽?;颊吣暧馄哐?,正氣漸衰,臟氣不平,陰陽(yáng)失衡,加之起居調(diào)攝不慎,風(fēng)邪侵襲,內(nèi)舍于肺,內(nèi)外相引,發(fā)為咳嗽。復(fù)因失治,挾痰挾瘀,耗傷氣血,加之氣機(jī)逆亂,故久咳難愈。蓋肺為嬌臟,清虛嬌嫩,易受邪侵,邪襲肺系,氣道攣急,上犯于咽,則見(jiàn)咽癢,遇冷風(fēng)、油煙尤甚;腎水虧于下,心火炎于上,則見(jiàn)心煩少寐;又因肺為水之上源,主輸布津液,肺之宣肅失常,津不上承,故見(jiàn)咽干口干;津血虧于下,腸腑不通,故大便難。朱師結(jié)合癥狀、體征,參舌脈,認(rèn)為本案病機(jī)為肺腎陰虛、風(fēng)痰瘀結(jié)、氣機(jī)逆亂,治以疏風(fēng)滋陰、化痰祛瘀、順氣止咳,方選祛風(fēng)宣肺湯加減。方中柴胡配前胡,一升一降,宣暢氣機(jī);紫蘇葉行氣疏風(fēng)散寒,紫蘇子降氣化痰止咳;當(dāng)歸不僅可活血化瘀,兼以降氣止咳;炙桑白皮、炙紫菀主以潤(rùn)肺化痰止咳,量大時(shí)又兼潤(rùn)腸通便之功;少量蟬蛻、全蝎以息風(fēng)解痙,起抗過(guò)敏之效;制何首烏配黃連,瀉南補(bǔ)北、交通心腎、水火既濟(jì);南沙參養(yǎng)陰生津、化痰益氣,天冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥、清肺生津;桃仁、炒杏仁均可潤(rùn)腸通便,炒杏仁兼以止咳,桃仁兼以化瘀;炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者癥狀改善,偶有手足心潮熱,故加入地骨皮以清熱滋陰,炙百部加強(qiáng)潤(rùn)肺止咳之功。朱師審詳內(nèi)外合風(fēng),立足臟腑陰陽(yáng),重視升降氣機(jī),辨清痰瘀兼夾,使邪風(fēng)祛除,臟腑安和,故久咳可平。

    4 結(jié)語(yǔ)

    張景岳執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,首次將咳嗽分為外感、內(nèi)傷,被后世醫(yī)者奉為咳嗽論治之圭臬。但隨著生活外環(huán)境、人體內(nèi)環(huán)境等諸多因素不斷變化,使得臨床上對(duì)咳嗽的辨治不囿于單純外感與內(nèi)傷之別,尤其慢性咳嗽的辨治往往較為復(fù)雜。朱師認(rèn)為慢性咳嗽為病始動(dòng)因素在于內(nèi)外之“風(fēng)”錯(cuò)雜為患,與氣機(jī)逆亂密切相關(guān),本于臟腑陰陽(yáng)失調(diào),并??杉鎶A痰、瘀,臨證當(dāng)時(shí)刻謹(jǐn)守病機(jī)、圓機(jī)活法、靈活加減,才能藥到病除。

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