急性心肌梗死介入術(shù)后病人中醫(yī)心臟康復(fù)研究進(jìn)展

宋彤彤，樊 民，伍 鋒，周 菁

據(jù)統(tǒng)計(jì)，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)病人從1990年的2.71億例增至2019年的5.23億例，幾乎翻了一番，心血管病死亡人數(shù)從1990年的1 210萬例上升至2019年的1 860萬例[1]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是CVD中的嚴(yán)重疾病，發(fā)病率高、死亡率高。China PEACE 2001年—2011年，每10萬人的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)住院率估計(jì)數(shù)從2001年的3.7增加到2006年的8.1，再到2011年的15.8(趨勢(shì)P<0.000 1)，目前仍呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)[2]。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的發(fā)展，治療率提高。但PCI不能減少病人的危險(xiǎn)因素如炎癥反應(yīng)、再灌注損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及血小板抵抗等事件的發(fā)生，并且對(duì)病人的遠(yuǎn)期健康未見顯著獲益，病人術(shù)后常常伴有心絞痛、抑郁、焦慮、運(yùn)動(dòng)耐力減弱等問題[3]。因此，如何控制危險(xiǎn)因素，提高病人生存質(zhì)量，避免AMI事件的再發(fā)和反復(fù)住院，是多年來心臟醫(yī)學(xué)界思考的熱點(diǎn)與難題。

1 心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)發(fā)展歷史

心臟康復(fù)的發(fā)展歷史可追溯至兩百多年前，最近50年因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)發(fā)病率和致死率激增而迅速發(fā)展。胡大一[4]教授認(rèn)為心臟康復(fù)主要經(jīng)歷了4次跨越。

1.1 第1次跨越：由靜到動(dòng) 20世紀(jì)60年代，主流觀點(diǎn)認(rèn)為AMI病人急性期應(yīng)臥床治療。直到1952年，Levine發(fā)明了“椅子療法”，第1次使用運(yùn)動(dòng)療法治療AMI病人，開啟了現(xiàn)代心臟康復(fù)治療的大門。1954年，Coe[5]證實(shí)了Levine的椅子療法有效，由靜到動(dòng)的思想首次被運(yùn)用于心臟康復(fù)。

1.2 第2次跨越：從運(yùn)動(dòng)康復(fù)到全方面康復(fù)治療 1973年，Wenger等[6]總結(jié)歸納前人心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身研究結(jié)果建立了AMI康復(fù)程序療法，該療法共分為7步，即Ⅰ期心臟康復(fù)。Hellerstein[7]認(rèn)為病人出院后應(yīng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，即Ⅱ期心臟康復(fù)。20世紀(jì)80年代，隨著家庭康復(fù)計(jì)劃的提出，術(shù)后恢復(fù)良好的病人更多地參與社區(qū)或家庭康復(fù)，即Ⅲ期康復(fù)[8]，心臟康復(fù)擴(kuò)展至社區(qū)。

1.3 第3次跨越：心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防 AMI恢復(fù)后的病人都應(yīng)有健康管理團(tuán)隊(duì)的定期隨訪，采取積極的二級(jí)預(yù)防措施，包括健康教育、非藥物治療(合理飲食、適當(dāng)鍛煉、戒煙、限酒、心理調(diào)理)及藥物治療[9]。1995年，美國(guó)在實(shí)施二級(jí)預(yù)防的同時(shí)，建議PCI術(shù)后病人進(jìn)行心臟康復(fù)[10]。

1.4 第4次跨越：心臟康復(fù)與高危病人一級(jí)預(yù)防 CHD一級(jí)預(yù)防的目的是減少、識(shí)別和簡(jiǎn)化人群的一般行為風(fēng)險(xiǎn)，并在高危人群發(fā)展成疾病之前對(duì)其進(jìn)行治療，以減輕CHD整體負(fù)擔(dān)。前瞻性戰(zhàn)略應(yīng)通過健康教育、環(huán)境干預(yù)或立法使全體人口受益，以減少兒童時(shí)期的有害健康行為，以促進(jìn)危險(xiǎn)因素的轉(zhuǎn)化。這一次跨越使心臟康復(fù)不止局限于病后病人治愈后的恢復(fù)，更強(qiáng)調(diào)防患于未然。

2 中醫(yī)對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)所講的“康復(fù)”主要包含兩方面：一方面是指疾病的治愈與恢復(fù)；另一方面是指精神情志的恢復(fù)[11]。中醫(yī)心臟康復(fù)起源于20世紀(jì)80年代，以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，主張辨證論治。中醫(yī)心臟康復(fù)形式多種多樣，主要包括以太極拳、八段錦及五禽戲等為主的形體康復(fù)，以及針灸、艾灸、敷貼等中醫(yī)傳統(tǒng)特色的治療手段，療效顯著[12]。

中醫(yī)心臟康復(fù)不局限于健身房等運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地，無須特別場(chǎng)地、器材，符合國(guó)人運(yùn)動(dòng)觀念，并且訓(xùn)練動(dòng)作和緩、形神和諧，老少皆宜。同時(shí)，結(jié)合中醫(yī)理論，對(duì)病人體質(zhì)進(jìn)行辨識(shí)，對(duì)其生活習(xí)慣、飲食偏嗜進(jìn)行指導(dǎo)，并在AMI早期辨證使用中藥、針灸及功法訓(xùn)練，充分發(fā)揮中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)及針灸、康復(fù)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，建立具有中國(guó)特色的中醫(yī)心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)模式。

3 中醫(yī)心臟康復(fù)研究現(xiàn)狀

3.1 中藥調(diào)治 AMI病人早期中藥調(diào)治需要在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)病人進(jìn)行辨證治療，通過益氣養(yǎng)陰、通脈溫陽類藥物固本培元，同時(shí)根據(jù)病人癥狀加以活血化瘀。化痰利水類藥物治療表證，來治標(biāo)護(hù)本，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[13]。臨床上AMI病人屬于中醫(yī)學(xué)中“胸痹”“真心痛”范疇，臨床證候主要包括氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、陽虛欲脫證[14]。臨床研究表明，經(jīng)典古方加減以及中成藥的應(yīng)用可以改善病人心功能，以提高AMI療效及病人生活質(zhì)量。王莉萍等[15]研究表明，保元湯合血府逐瘀湯干預(yù)冠心病 PCI 術(shù)后再狹窄，可有效緩解臨床心絞痛癥狀，改善心電圖缺血，減少再狹窄發(fā)生。李永森等[16]臨床研究顯示，瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯治療胸痹心痛療效顯著，臨床療效總有效率為100%，心電圖療效總有效率為93%，且無不良反應(yīng)。王強(qiáng)等[17]研究表明，當(dāng)歸四逆湯具有增強(qiáng)心肌收縮功能、抗凝、改善循環(huán)、擴(kuò)張外周血管、增加血流量、降低血液黏稠度的作用。

3.2 形體功法 中醫(yī)形體康復(fù)主要包括中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)如太極拳、八段錦等，中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)講究“動(dòng)靜結(jié)合、形神共養(yǎng)”，病人在運(yùn)動(dòng)過程中舒展筋骨，調(diào)節(jié)身心，這與西方康復(fù)“以動(dòng)為主”的理念異曲同工。因國(guó)人體質(zhì)、運(yùn)動(dòng)觀念與西方人的不同，使得中醫(yī)的形體康復(fù)更能讓病人接受。

3.2.1 太極拳 太極拳作為中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)中最為流行的一種，現(xiàn)在被廣泛用于心臟康復(fù)治療中，目前已被寫入《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南》。周冰等[18]指出太極拳聯(lián)合心臟康復(fù)訓(xùn)練可提高慢性心力衰竭病人心功能，改善抑郁狀態(tài)、睡眠及生活質(zhì)量。Salmoirago-Blotcher等[19]認(rèn)為可以將太極拳推廣至不能或不愿意參加傳統(tǒng)心臟康復(fù)的病人。太極拳也極有可能在心臟康復(fù)計(jì)劃或社區(qū)康復(fù)計(jì)劃中替代運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

3.2.2 八段錦 八段錦對(duì)心肺功能的鍛煉顯著。閆微等[20]研究發(fā)現(xiàn)，改良式八段錦可以提高PCI術(shù)后病人心肺運(yùn)動(dòng)能力，改善臨床預(yù)后。湯婷等[21]對(duì)100例PCI術(shù)后中老年病人的研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可疏通經(jīng)絡(luò)、暢通氣血，提高病人運(yùn)動(dòng)耐力。王家美等[22]以150例AMI介入治療術(shù)后病人為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，早期進(jìn)行“坐式八段錦”康復(fù)運(yùn)動(dòng)6個(gè)月后，病人左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、血漿腦鈉肽(BNP)及6 min步行距離(6MWT)等指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)治療組，可有效改善心功能，提高生活質(zhì)量。Milani等[23]評(píng)估了522例參加心臟康復(fù)的病人，對(duì)照組179例不參加心臟康復(fù)的病人，在基線和康復(fù)后用問卷評(píng)估抑郁癥狀，對(duì)比結(jié)果顯示，完成康復(fù)后抑郁癥狀發(fā)生率從17%下降到6%。

3.2.3 五禽戲 卞伯高等[24]將84例中老年人隨機(jī)分為試驗(yàn)組(進(jìn)行五禽戲功法練習(xí))和對(duì)照組(不進(jìn)行五禽戲功法練習(xí)，保持平時(shí)生活習(xí)慣)各42例，五禽戲練習(xí)能使中老年人心泵力代償性增高，心肌收縮力增強(qiáng)，心臟排血量增多；能有效地改善血管的彈性狀況，增加血容量，改善血黏度和流動(dòng)速度，對(duì)于改善中老年人的心血管功能有著積極意義。

3.3 外治療法

3.3.1 針灸、艾灸療法 王文菁等[25]對(duì)大鼠行電針百會(huì)穴和大椎兩穴治療，結(jié)果顯示，治療后大鼠血清NO升高，改善血管內(nèi)皮功能。胡玲等[26]觀察電針對(duì)急性心肌缺血家兔心功能及心肌酶的影響，得出電針“內(nèi)關(guān)”“神門”及“神門”配“支正”可以明顯改善缺血家兔的心功能。艾灸治療冠心病有獨(dú)到之處，艾灸最大的優(yōu)勢(shì)就是病人可在家中自行治療。研究證實(shí)，將艾灸作用于內(nèi)關(guān)穴可以改變心前區(qū)的皮膚溫度，改善心肌供血[27]。張澤等[28]基于Meta分析結(jié)果顯示艾灸可以改善心絞痛癥狀。

3.3.2 穴位敷貼 穴位敷貼將藥物制成膏劑、丸劑或藥餅，貼敷于穴位之上治療疾病。彭立萍等[29]運(yùn)用中藥復(fù)方通冠散穴位貼敷治療冠心病心絞痛，結(jié)果證實(shí)該療法可以減少病人心絞痛發(fā)作頻率及發(fā)作時(shí)間，減低硝酸甘油片服用量。陳瑞荔等[30]收集了80例心絞痛病人，研究發(fā)現(xiàn)使用穴位敷貼的病人心絞痛改善有效率為95%，臨床療效好，且穴位敷貼操作簡(jiǎn)單，極少通過肝臟等途徑代謝，對(duì)胃腸道刺激性小。

3.4 其他 中醫(yī)心臟康復(fù)還有一些獨(dú)具特色的治療方法，如膳食治療、五音治療等。金璐等[31]指導(dǎo)病人服藥期間的飲食禁忌，飲食上遵循雜、淡、少、慢、溫五大飲食原則，虛則補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，寒者熱之，熱者寒之，有效夠改善冠心病病人心功能。成青蓮等[32]在論述中醫(yī)五音療法中提出，根據(jù)中醫(yī)五行相生相克的原理，運(yùn)用角、徵、宮、商、羽五音與五志、五臟的聯(lián)系來調(diào)節(jié)病人不良情緒的同時(shí)，能降低心率、血壓、呼吸頻率，穩(wěn)定生命體征，降低心率變異性。

4 小 結(jié)

中醫(yī)心臟康復(fù)對(duì)AMI病人的治療效果顯著，且為醫(yī)生和病人所青睞。雖然西醫(yī)心臟康復(fù)體系比較成熟，但我國(guó)人口基數(shù)較大，病患較多，西醫(yī)心臟康復(fù)需要從業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)規(guī)模較大，費(fèi)用昂貴。中醫(yī)心臟康復(fù)相對(duì)于西醫(yī)心臟康復(fù)優(yōu)勢(shì)就在于不需要過多的醫(yī)務(wù)人員參與，比如形體康復(fù)、艾灸等簡(jiǎn)單的治療，病人可自行在家中進(jìn)行，形體康復(fù)也不會(huì)因場(chǎng)地而局限，無須健身房、健身器材以及專業(yè)的康復(fù)師，這大大節(jié)約病人的醫(yī)療成本。雖然中醫(yī)心臟康復(fù)發(fā)展比較晚，但符合我國(guó)國(guó)情，因地制宜。以有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的現(xiàn)代心臟康復(fù)為基礎(chǔ)，把中藥、功法、針灸與西醫(yī)的西藥、運(yùn)動(dòng)學(xué)理念融合在一起，為建立具有中國(guó)特色的心臟康復(fù)治療方法，規(guī)范AMI中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療奠定基礎(chǔ)。