田德祿辨治慢性萎縮性胃炎之經(jīng)驗(yàn)

張忠綿 郭志玲 劉大銘 張軼斐 李志紅

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京100029）指導(dǎo)：田德祿

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜上皮的固有腺體減少，伴或不伴有腸上皮化生（簡(jiǎn)稱腸化）的一種慢性疾病，屬于慢性胃炎的一種類型[1]。CORREA P[2]揭示了從正常胃黏膜→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→腸型胃癌的過(guò)程，在此過(guò)程中，CAG屬癌前狀態(tài)，腸上皮化生及異型增生屬癌前病變[3]。如何有效地逆轉(zhuǎn)萎縮、腸化，以期阻斷向胃癌的進(jìn)程成為研究的重點(diǎn)。課題組前期在理氣活血解毒法的理論指導(dǎo)下提出參白顆?？赏ㄟ^(guò)下調(diào)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）、核因子激活的B細(xì)胞的κ-輕鏈增強(qiáng)（NF-κB）、低氧誘導(dǎo)因子-1（HIF-1α）的表達(dá)，從而改善甚至逆轉(zhuǎn)CAG伴腸化的狀態(tài)[4]。

田德祿教授為全國(guó)名中醫(yī)、首都國(guó)醫(yī)名師，他于20世紀(jì)70年代開(kāi)始進(jìn)行CAG及癌前病變的基礎(chǔ)及臨床研究，提出CAG屬“虛痞”范疇，并主張分階段辨證論治CAG，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查結(jié)果、病理檢查結(jié)果等治療CAG，真正做到辨病與辨證相結(jié)合，以期逆轉(zhuǎn)CAG及癌前病變，阻斷腸型胃癌的進(jìn)程?，F(xiàn)將田教授辨治CAG的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病本脾虛，食痰瘀摶結(jié)為患

《諸病源候論》首次詳細(xì)地論述了痞滿的病因，認(rèn)為“榮衛(wèi)不和……而風(fēng)邪外入，與衛(wèi)氣相搏……而成痞也?！蓱n恚氣積，或墜墮內(nèi)損所致”。指出了痞滿之因多為風(fēng)邪所侵或情志憂思惱怒，并在《傷寒論》誤下成痞的基礎(chǔ)上，提出了寒邪、熱邪、痰濁、食積等邪氣阻塞胃脘致痞及臟腑虛竭等病因[5]。

后世對(duì)于CAG病因病機(jī)認(rèn)識(shí)多遵前人所言，認(rèn)為CAG的發(fā)生多緣于飲食不節(jié)，或情志郁結(jié)，通過(guò)臨床對(duì)CAG的研究來(lái)看，其癥狀為胃脘痞悶，多食則脹滿不行[6]，兼見(jiàn)面色萎黃、神疲乏力、氣短懶言，此皆為脾虛不運(yùn)之象?！毒霸廊珪?shū)》云：“有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無(wú)邪無(wú)滯而痞者，虛痞也?！瓕?shí)痞實(shí)滿者，可散可消；虛痞虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可?！碧锢险J(rèn)為疾病隨著時(shí)代而變遷，實(shí)痞當(dāng)以消以散為主，但在當(dāng)代“虛痞”已不是無(wú)邪無(wú)滯的狀態(tài)?！爸撂撝帲闶侨菪爸??！逼⑻撝?，加之外邪侵襲，漸成CAG之虛實(shí)夾雜之機(jī)，故其病性當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾虛為本，食積、痰熱、瘀毒等實(shí)邪盤(pán)踞中焦，礙氣傷血。故在治療時(shí)若大加溫補(bǔ)則壅滯脾氣，實(shí)邪更遽，首當(dāng)辨明標(biāo)實(shí)與本虛之輕重，方能將補(bǔ)虛與瀉實(shí)的比例把握得當(dāng)。

2 病位在胃，肝脾腎臟腑相關(guān)

CAG的癥狀多為胃脘部痞悶不適，古今各醫(yī)家在治療時(shí)多從胃論治[7]，其病位當(dāng)在胃，胃屬腑、屬陽(yáng)，脾胃以膜相連，互為表里，胃恙日久，脾氣漸虛，由腑及臟[8]。《素問(wèn)·五常政大論》中論土運(yùn)不及有“卑監(jiān)之紀(jì)，是謂減化……其病流滿否塞，從木化”之說(shuō)指出痞之關(guān)鍵在于中焦脾運(yùn)不及，易從木化，故脾病日久與肝密切相關(guān)。朱震亨又云：“人生諸病多生于郁，而六郁之成以氣郁為先?！苯Y(jié)合現(xiàn)代人情志郁結(jié)，惱怒多傷肝，肝郁日久則乘其脾胃，故在治療CAG時(shí)田老多加入疏肝、清肝、柔肝之品以養(yǎng)肝體，平肝陽(yáng)。脾胃乃后天之本，脾胃病久不愈，先后天互養(yǎng)互助，后天之本乏源，先天之腎精則易耗傷，在統(tǒng)計(jì)CAG患者臨床癥狀時(shí)可見(jiàn)部分CAG患者出現(xiàn)夜尿頻多、腰酸，四診合參，當(dāng)為CAG后期脾虛及腎，故田老認(rèn)為治療CAG時(shí)應(yīng)在健脾養(yǎng)胃的基礎(chǔ)上酌加滋養(yǎng)先天腎精之品。

3 病情演化，實(shí)漸虛層層遞進(jìn)

3.1 初病在腑，久病入臟 CAG初病在胃，飲入于胃、情志不舒橫逆犯胃，初病屬實(shí)，病在胃，屬腑，實(shí)邪郁遏日久生熱，耗傷胃陰，脾胃互為表里，以膜相連，久病及脾，屬臟。脾之中氣不足，胃之實(shí)邪猶存，脾虛愈甚，胃陰愈損。本病的演變從胃及脾，由腑及臟。

3.2 初起在氣，久病動(dòng)血 疾病初起，食積、氣滯、痰熱之實(shí)邪客于胃脘，氣機(jī)不暢，郁而生熱，熱郁于中，當(dāng)通腑和胃，理中焦之氣滯，散郁遏之邪熱，必宣郁清熱，使郁開(kāi)熱清而愈，若中焦氣郁不得開(kāi)，邪熱不得瀉，入血耗血?jiǎng)t致血虛血瘀，胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜蒼白，黏膜下血管網(wǎng)顯露郁紫。邪熱入血?jiǎng)友獎(jiǎng)t見(jiàn)出血，胃鏡下可見(jiàn)黏膜糜爛出血，“離經(jīng)之血即為瘀血”，治療時(shí)當(dāng)加入清熱涼血、活血化瘀藥物。此正是初病在氣分，久病入血分，本病之發(fā)生發(fā)展也即由氣入血之變[9]。

3.3 初病中焦，久及下焦 初起病在中焦，脾胃之居，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，邪氣入于脾胃，首伐胃之陰津，久病及脾，以脾之中氣不足為主，氣血伐傷。后天生化無(wú)源，先天之精無(wú)以滋養(yǎng)，腎精耗傷，癥見(jiàn)神疲乏力、腰膝酸冷、夜尿頻多，正是后天生化無(wú)源以損先天，先天之精愈虛無(wú)以滋養(yǎng)后天之氣血。此即本病自起病之初源于中焦，漸至久病損及下焦肝腎之精血的過(guò)程。

4 病證結(jié)合，清降補(bǔ)相兼為用

田老常言，中醫(yī)診病，當(dāng)講究辨證論治。辨證論治，當(dāng)先明其重，而后知所從治。田老治療CAG時(shí)，時(shí)時(shí)謹(jǐn)守本虛標(biāo)實(shí)這一基本病機(jī)，處方遣藥時(shí)時(shí)斟酌本虛與標(biāo)實(shí)之輕重。在疾病的初期，胃鏡下可見(jiàn)以淺表性胃炎為主，見(jiàn)胃黏膜紅斑充血糜爛等實(shí)證夾雜著少許點(diǎn)片狀萎縮、腸化斑時(shí)，此時(shí)主要以胃中實(shí)證、熱證居多，屬“實(shí)痞”之期，尚不可補(bǔ)虛，當(dāng)以清法、降法為主，以“清降論”為指導(dǎo)[10]。田老提出治療“實(shí)痞”的方藥“實(shí)痞通”[11]，其主要組成為紫蘇梗、香附、陳皮、枳殼、佛手、焦三仙、連翹、蒲公英等。組方以香蘇散化裁，理中焦之氣機(jī)壅滯不暢，加入焦三仙、雞內(nèi)金等消積導(dǎo)滯藥物，使實(shí)邪盡早得消。在眾多清熱解毒藥物中，田老取連翹之意有二：一則胃脘中食積停留日久，化腐生熱，類于“保和丸”中選連翹之意；二則連翹乃清熱藥中入血分之品，可清血中之郁熱，與金銀花等不同[12]。蒲公英則是在清熱之中，尚可輕清疏氣，疏肝散結(jié)。通過(guò)在同類中藥中取有特異性的藥物足可以說(shuō)明田老在臨證處方時(shí)思路之廣泛及嚴(yán)謹(jǐn)，中藥配伍得當(dāng)，方可中病即止。在此期中，本虛之象尚未顯露，胃病不可補(bǔ)之過(guò)急，此時(shí)當(dāng)以祛實(shí)為主。

若CAG疾病遷延，由胃及脾，由氣入血，傷及下焦肝腎之精，此時(shí)癥見(jiàn)胃脘脹滿、噯氣頻多、口中異味、知饑不食、神疲乏力、倦怠懶言，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。四診合參，此時(shí)雖有脾虛之象，其癥狀、舌苔、脈象等可知其胃脘中尚有實(shí)邪未除，治當(dāng)于補(bǔ)脾之中加入瀉實(shí)之品，正所謂“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”。此階段當(dāng)以甘平養(yǎng)胃法為治，以百合烏藥湯加減，其主要組成有百合、烏藥、雞內(nèi)金、香櫞、太子參等。百合乃平補(bǔ)肺胃氣陰之首選，其補(bǔ)而不滯，緩緩圖之，此時(shí)尚需固護(hù)未除之實(shí)邪[13]；加入消導(dǎo)藥雞內(nèi)金，理氣寬中藥物如佛手、香櫞等，補(bǔ)養(yǎng)之中尚需消散，方可扶正祛邪。若見(jiàn)夜尿多、乏力等明顯虛象，可加入功勞葉、仙鶴草、靈芝等，從田老選用的補(bǔ)虛藥中尚可知其補(bǔ)而不壅，以清補(bǔ)、平補(bǔ)之品為多，時(shí)時(shí)防止礙胃之氣機(jī)。在此階段，治療當(dāng)以甘平養(yǎng)胃法為宜，尚需注意標(biāo)實(shí)之不同，根據(jù)氣滯、濕熱、食積、血瘀之不同選用不同的瀉實(shí)藥。

在CAG疾病之后期，胃鏡可見(jiàn)黏膜大片蒼白，黏膜下血管網(wǎng)清晰可見(jiàn)，甚者見(jiàn)血管迂曲增粗之象。此期患者由于胃病日久，脾胃俱傷，生化乏源，多見(jiàn)氣血虧虛之象，甚則伴有貧血之癥，癥見(jiàn)胃脘痞滿、隱痛不舒，休息或進(jìn)食稍緩，面色萎黃或?白、神疲乏力、納少便溏，舌淡苔薄，脈象虛弱。此期治法當(dāng)以甘溫健胃為主，此時(shí)胃中實(shí)邪已不是主要矛盾，首當(dāng)補(bǔ)虛為主，方以香砂四君子湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁。此期患者，標(biāo)實(shí)不著，主要以脾虛為主，一派氣血大虛之象，以甘溫健胃為法，不可再以清法祛除實(shí)邪，防止伐傷脾胃之陰。

5 驗(yàn)案舉隅

李某某，男，61歲。2019年11月20日初診。

主訴：胃脘隱痛伴脹滿2年余。刻下：胃脘隱痛，入夜尤甚，伴有胃脘脹滿，餐后、情緒不佳時(shí)尤著，噯氣則稍舒，無(wú)反酸燒心，無(wú)惡心嘔吐，納尚可，乏力，腰膝酸軟，夜尿3~4次，因起夜睡眠不佳，大便日一行，尚成形。舌淡黯、苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑?；颊咦园l(fā)病以來(lái)體重未見(jiàn)明顯變化。2019年10月31日于外院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；病理示：胃竇小彎不平——輕度萎縮性胃炎伴輕度腸化；胃竇大彎不平——慢性萎縮性胃炎伴重度腸化；胃角切跡不平——淺層黏膜輕度慢性炎癥伴腸化；體小彎——輕度慢性淺層炎癥伴輕度腸化。碳13尿素呼氣試驗(yàn)：陰性。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生；中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝胃不和、氣虛血瘀證）。治則：疏肝和胃，益氣化瘀。予四逆散合香蘇散、百合烏藥湯化裁。處方：

青蒿10 g，炒枳實(shí)10 g，赤芍10 g，白芍10 g，紫蘇梗10 g，炙香附10 g，佛手10 g，炙百合30 g，烏藥10 g，丹參15 g，砂仁3 g，三七粉3 g（沖服），靈芝30 g，焦三仙（各）10 g，雞內(nèi)金10 g，鹿銜草30 g。予中藥顆粒劑14劑，早晚飯后2 h，200 mL開(kāi)水沖后溫服。（若服藥期間無(wú)特殊不適，可按照原方續(xù)服14劑后復(fù)診。）

2019年12月23日二診：服用上方1個(gè)月，患者自覺(jué)隱痛不明顯，胃脘脹滿時(shí)左側(cè)臥位可緩解，納可，大便可，小便稍不通利，欲要二胎，自覺(jué)房事欠佳。舌黯、苔薄黃膩，脈弦滑。予初診方加黃精30 g、生甘草梢10 g，14劑，顆粒劑，服法及守方要求同前。

2020年1月20日三診：服藥1個(gè)月，患者時(shí)有飲食不慎則脘痞，舌淡黯、苔中心薄黃膩，脈細(xì)滑，此時(shí)稍議進(jìn)補(bǔ)，予初診方加人參6 g、生薏苡仁30 g，14劑，顆粒劑，服法及守方要求同前。

因患者來(lái)自外地，疫情緣故無(wú)法面診，守三診方服用3月余。

2020年5月26日四診：患者癥情較為平穩(wěn)，入夜時(shí)有脘痞，納可，大便尚調(diào)，小便通利。舌黯齒痕明顯、苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。以香蘇散合丹參飲化裁。處方：紫蘇梗10 g，紫蘇子10 g，制香附10 g，青皮5 g，陳皮5 g，豬苓15 g，茯苓15 g，丹參20 g，砂仁3 g，三七粉3 g，炒枳實(shí)15 g，生薏苡仁30 g，靈芝30 g，鹿銜草30 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，清半夏10 g。囑守方服用。

2020 年7 月22日五診：脘痞不著，時(shí)有情緒不佳，納可，自覺(jué)陰囊潮濕，大便尚調(diào)，小便通利。舌黯有齒痕、苔根黃膩，脈弦細(xì)滑。以四逆散合四妙散化裁。處方：青蒿10 g，炒枳實(shí)15 g，赤芍10 g，白芍10 g，紫蘇梗10 g，紫蘇子10 g，制香附10 g，陳皮10 g，黃柏10 g，炒薏苡仁30 g，焦檳榔10 g，焦山楂10 g，焦麥芽10 g，焦神曲10 g，清半夏10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，鹿銜草30 g，靈芝30g。囑守方服用。

2020年8年12日于北京大學(xué)第三醫(yī)院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；病理示：胃竇小彎——淺層黏膜輕度慢性炎癥伴腸化；胃竇大彎——淺層黏膜輕度慢性炎癥伴腸化；胃體小彎——輕度慢性炎癥伴灶性腸化。

按語(yǔ)：本案患者為老年人，病程遷延日久，結(jié)合患者四診及胃鏡等檢查，病屬“虛痞”范疇，證型為肝胃不和，病位在肝胃，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。患者老年男性，新近迎娶新婦，男子“八八，天癸竭，精少，腎臟衰”，患者正值天癸竭之階段，房勞更加耗傷精血，此腎虛之本，先天之本虧虛，脾腎同源，后天之本化源不足，故本病責(zé)之脾腎兩虛。食積、痰濁等實(shí)邪停聚胃中，胃腑氣血不暢，氣機(jī)壅滯，故見(jiàn)胃脘脹滿；餐后加重胃腑之負(fù)擔(dān)，故餐后尤甚；胃為陽(yáng)土，土壅日久反侮肝木，肝失疏泄，肝胃氣機(jī)不和，故噯氣則胃脘得舒；脾主肌肉，腎主骨生髓司二便，先后天之本虧虛，故可見(jiàn)乏力、腰膝酸軟、夜尿頻多。病之初起在經(jīng)，久則入絡(luò)，故舌黯紅、胃痛入夜尤甚；“舌為脾胃之外候”，舌苔薄黃膩，表明尚有實(shí)邪[14]。初診辨證雖明確為本虛標(biāo)實(shí)，但標(biāo)實(shí)之癥尚未祛除，當(dāng)以祛邪為先，補(bǔ)虛次之，防進(jìn)補(bǔ)更加有礙胃之氣機(jī)升降，治法當(dāng)以疏肝和胃、益氣化瘀為主。方以四逆散合香蘇散、百合烏藥湯加減，酌加丹參飲、三七等活血化瘀定痛，焦三仙、雞內(nèi)金等藥物消積導(dǎo)滯、醒脾調(diào)胃，另予鹿銜草、靈芝等平補(bǔ)腎氣之品，使補(bǔ)而不滯。二診時(shí)患者胃部諸癥有所緩解，小便不通利，房事欠佳，乃濕熱下注莖中，因生甘草梢“善治莖中痛”，故酌加之以清火解毒；因患者有生育需求，慮脾氣腎精虧虛，加入黃精以補(bǔ)脾益腎精。三診時(shí)患者胃脘癥狀不明顯，實(shí)邪已清，故加入人參、生薏苡仁健脾益氣以固后天之本。因疫情之故，患者未能及時(shí)復(fù)診，守方繼進(jìn)。四診時(shí)查患者脘痞反復(fù)，以香蘇散合丹參飲化裁，仍以通降胃氣為法，酌加活血化瘀、理氣消積之品，輔以平補(bǔ)腎氣之品。五診時(shí)正值暑天，患者下焦?jié)駸嶂竺黠@，以四逆散合四妙散化裁，于通降大法中加入四妙散清利下焦?jié)駸帷?/p>

田老治療本病歷時(shí)數(shù)月，以理氣活血、消積導(dǎo)滯祛邪為先，培補(bǔ)脾腎之法在后，將“補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本兼治”的中醫(yī)藥特色發(fā)揮得淋漓盡致，體現(xiàn)出在治療CAG時(shí)當(dāng)著重辨清虛實(shí)之輕重，治法當(dāng)辨明“補(bǔ)虛與瀉實(shí)”之主次，從中醫(yī)整體觀出發(fā)達(dá)到逆轉(zhuǎn)病勢(shì)的效果。