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    基于“虛氣留滯”理論以“平治于權(quán)衡,去宛陳莝”法論治心力衰竭

    2022-11-26 12:25:33原夢飛沈曉旭翁潔瓊張晶芳姚婷婷
    江蘇中醫(yī)藥 2022年9期
    關(guān)鍵詞:平治水飲氣滯

    原夢飛 沈曉旭 翁潔瓊 張晶芳 姚婷婷

    (北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

    心力衰竭是由多種原因引起的心臟結(jié)構(gòu)或功能異常改變,導(dǎo)致心室泵血和/或充盈功能低下,心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要,以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血,器官、組織血液灌注不足為表現(xiàn)的一種復(fù)雜的臨床綜合征[1]。心力衰竭(以下簡稱心衰)是心血管疾病最終的發(fā)展結(jié)局及最主要的死因,其患病率隨著年齡的增長而迅速增加,70歲以上人群患病率超過10%,住院患者的病死率達(dá)到4%左右[2-3],心衰的防治已成為我國醫(yī)學(xué)界亟待解決和極具挑戰(zhàn)的課題[4]。然而,西醫(yī)對于慢性心衰僅以對癥支持治療為主,對阻止和延緩疾病的發(fā)展仍缺乏特異的方法[5-6]。中醫(yī)注重整體審查,辨證論治,大量臨床研究結(jié)果表明,中醫(yī)藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療心衰可穩(wěn)定心衰癥狀,抑制心肌纖維化,改善心肌重構(gòu),防止心功能惡化,改善患者的生活質(zhì)量[7]。基于“虛氣留滯”理論,我們提出以“平治于權(quán)衡,去宛陳莝”之法治療心衰,通過平衡陰陽、補(bǔ)養(yǎng)氣血、協(xié)調(diào)五臟以治本,同時(shí)將活血化瘀、利水消腫、理氣化痰等治法貫穿治療始終以治標(biāo),標(biāo)本同治,主次兼顧,故臨床收效滿意,現(xiàn)分析如下。

    1 “虛氣留滯”是心衰發(fā)病的基本病機(jī)

    “虛氣留滯”首見于金代成無己《傷寒明理論·卷一·腹?jié)M》:“若腹?jié)M時(shí)減者,又為虛也,則不可下……此虛寒從下上也,當(dāng)以溫藥和之。蓋虛氣留滯,亦為之脹”,闡釋了因虛而無力使氣機(jī)通暢以致壅滯發(fā)為腹?jié)M者,不可下之。王永炎院士結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步闡釋了虛氣留滯,認(rèn)為其核心乃因元?dú)馓澨?,氣血流失,體內(nèi)氣血津液等流動性物質(zhì)運(yùn)行失常,滯而不行,從而導(dǎo)致氣滯、痰阻、血瘀、水停[8]。西晉王叔和《脈經(jīng)》中有“心衰則伏,肝微則沉,故令脈伏而沉”之說,并提出治療應(yīng)“固轉(zhuǎn)孔穴,利其溲便,遂通水道。甘液下流,亭其陰陽,喘息則微,汗出正流”??梢姡闹枤馓撊踔滤和樾乃サ闹饕C(jī),可治以通調(diào)水道、通利小便、調(diào)和陰陽。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為心衰乃因心病日久,陽氣虛衰,運(yùn)行無力,導(dǎo)致氣滯血瘀水停,心脈不暢,以喘息心悸、不能平臥、咳吐痰涎、水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。此外,心衰之發(fā)病,還與外感風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱、瘡毒之邪,以及飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、年老久病、稟賦不足等有關(guān)。綜上,由于氣血陰陽虛衰、臟腑功能失調(diào),導(dǎo)致病邪壅塞于心,心失所養(yǎng)而發(fā)為心衰,其基本病機(jī)可概括為“虛氣留滯”。

    1.1 “虛氣”為本——?dú)庋庩柧闾?,臟腑失和 西醫(yī)學(xué)將心衰分為四個(gè)階段,在前心衰及前臨床心衰階段,病人沒有明顯的臨床癥狀,疾病處于初期,僅以輕度氣虛為主;當(dāng)出現(xiàn)了心衰的癥狀和體征,疾病進(jìn)展到臨床心衰階段,氣虛進(jìn)一步加重,可致氣陰兩虛或陰陽兩虛;疾病繼續(xù)惡化,病人在休息時(shí)亦有臨床癥狀,須長時(shí)間臥床,此時(shí)處于難治性終末期心衰階段,出現(xiàn)氣、血、陰、陽俱虛,久之亡陰亡陽,最終致陰陽離決。

    氣血陰陽的虛損不僅在心,而是以心為本,關(guān)乎五臟[9]。肺主一身之氣,心主血脈,氣為血之帥,肺氣能夠助心行血,當(dāng)肺氣虛損,不能生成足夠的宗氣貫注心脈,或肺失宣降,氣機(jī)阻滯心胸,必然影響心主血脈的生理功能,導(dǎo)致心血痹阻;肺主通調(diào)水道,若水道不利,水津不布,則水飲停滯,阻塞心氣。腎為氣之根,腎不納氣,心氣亦虛;腎主水,水火相濟(jì),若腎水不能上濟(jì)心陰涵養(yǎng)心陽,則心火亢盛;或腎水過寒,寒水不化,則水氣上凌心肺。脾氣虛弱,失其統(tǒng)攝血液的功能,血溢脈外,則心血不足;脾主思,若思慮過度,影響脾胃的運(yùn)化,氣血生化乏源,最終心脾兩虛。肝主藏血,肝血不足亦會引起心血虧損;肝失疏泄,肝氣郁滯,氣血不暢,痹阻心脈[10]??梢?,心衰發(fā)病的本源是氣血陰陽虛損,臟腑失和。

    1.2 “留滯”為標(biāo)——血瘀水停,氣滯痰阻 中醫(yī)學(xué)將心衰歸于“水腫”“痰飲”“喘證”等范疇。心衰常見下肢水腫的表現(xiàn),乃因心衰患者心輸出量下降,周圍循環(huán)阻力增加,回心血量減少,導(dǎo)致周圍血管內(nèi)的容量負(fù)荷加重,發(fā)生全身浮腫。肺淤血到一定程度,病人不能平臥,多呈現(xiàn)端坐呼吸,被迫采取坐位或半坐位,水腫多出現(xiàn)在雙下肢的足部、踝部等,水腫的程度與心功能強(qiáng)弱密切相關(guān)。《金匱要略》提出“血不利則為水”,說明血瘀可致水腫?!督饏T要略心典》[11]云:“曰血分者,謂雖病于水,而實(shí)出于血也”,也表明血瘀與水腫密切相關(guān)。氣與血、氣與水又密切相關(guān),氣虛無力推動血行則為血瘀;氣機(jī)阻滯,影響全身津液代謝,水飲內(nèi)停,泛溢肌膚則見水腫。水氣內(nèi)停,不得輸布,停聚為痰,水痰互結(jié),又會阻礙氣機(jī)的升降出入。水飲、瘀血、痰濁、氣滯四者關(guān)系密切,可以出現(xiàn)在心衰的各階段,與氣血陰陽虛損互為因果,直接影響心衰的形成、演變與預(yù)后。

    2 基于“虛氣留滯”理論的治法探究——“平治于權(quán)衡,去宛陳莝”

    “平治于權(quán)衡,去宛陳莝”首見于《素問·湯液醪醴論》:“平治于權(quán)衡,去宛陳莝,微動四極,溫衣,繆刺其處,以復(fù)其形。開鬼門,潔凈府,精以時(shí)服,五陽已布,疏滌五臟,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨氣乃平?!贝藯l詳盡地闡釋了水腫病的病因病機(jī)、治法調(diào)護(hù)與轉(zhuǎn)歸預(yù)后?!捌街斡跈?quán)衡”是中醫(yī)學(xué)整體觀和平衡觀的體現(xiàn)[12],即平調(diào)陰陽的偏盛偏衰,充養(yǎng)氣血,調(diào)和五臟,使機(jī)體處于相對平衡或充盈的狀態(tài),

    屬治本之法;“去宛陳莝”指去除體內(nèi)淤積之陳腐物質(zhì),《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·知湯藥》云:“去宛陳,宛陳,惡血聚也。有惡血聚,刺去也。”明代張景岳將“莝”釋為草莖、陳草,認(rèn)為“去宛陳莝”乃去其水氣之陳積,欲如斬草而漸除之也[12-13],臨床應(yīng)用中往往發(fā)散其內(nèi)涵,運(yùn)用發(fā)汗、利小便、理氣化痰、活血化瘀等方法將水濕、痰飲、瘀血、氣滯等一切有形或無形之淤積于體內(nèi)的病理物質(zhì)清除,使水飲開化,氣順血行,屬治標(biāo)之法。標(biāo)本同治,則心氣自足,心血通暢,心功能漸得恢復(fù)。

    2.1 “平治于權(quán)衡”以治本

    2.1.1 平調(diào)陰陽——陰平陽秘,精神乃治 《景岳全書》云:“凡診病施治,必須先審陰陽。”陰陽失調(diào)使人體陰津、陽氣等各種生理性矛盾和關(guān)系遭到破壞,是疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素。陰陽辨證是八綱辨證的總綱,心衰辨治亦如此,從陰陽入手可以提綱挈領(lǐng),化繁為簡[14]。心衰早期有心悸怔忡、胸悶氣短、神疲乏力等心氣虛表現(xiàn),若遷延不愈,將損及心陰心陽。“病在心,日中慧,夜半甚,平旦靜?!比罩嘘枤庾?,心臟功能強(qiáng)盛,心陽充盛,患者整體狀態(tài)好,而夜間陰氣盛,心臟失去心陽溫煦,則心衰加重。心為陽中之陽,當(dāng)心陽虛衰,患者常見心悸怔忡、胸悶心痛伴有手足肢冷、面色?白等,治療重在溫陽益氣,藥物可選用人參、黃芪、大棗等溫補(bǔ)陽氣;若寒邪深重,可酌情使用桂枝、附子等通陽回陽[15]。陰陽互根互用,陽損亦可及陰,且長期熬夜,嗜食辛辣,可致陰津暗耗,心陰受損,出現(xiàn)心煩失眠伴有潮熱盜汗、咽干口干等癥狀,可選用麥冬、龜甲等養(yǎng)陰潤燥、清心除煩。

    2.1.2 補(bǔ)養(yǎng)氣血——益氣補(bǔ)血,充養(yǎng)心主 《景岳全書》記載:“陽主氣,故氣全則神旺;陰主血,故血盛則形強(qiáng)。”心衰乃虛實(shí)夾雜之證,以虛為本,若氣血不足,不能充養(yǎng)心之大主,心失氣血溫煦濡養(yǎng),可出現(xiàn)心慌氣短、面色淡白、健忘失眠等,方選養(yǎng)心湯(出自《醫(yī)級》卷八)加味。方中人參、黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)心之氣血;茯神、茯苓、酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神定悸;半夏曲和胃消食,配黃芪、人參補(bǔ)脾和中,以資氣血生化之源;川芎調(diào)肝和血,使諸藥補(bǔ)而不滯;炙甘草、生姜、大棗調(diào)和諸藥,增強(qiáng)益氣養(yǎng)血之功;肉桂引火歸原,引諸藥直達(dá)心經(jīng)。諸藥合用,共奏補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心安神之效。臨床以養(yǎng)心湯為基礎(chǔ)方加減辨治心血不足型心衰,常取得較好的療效[16]。

    2.1.3 協(xié)調(diào)五臟——五臟相守,心自安和 《素問·玉機(jī)真藏論》云:“五臟相通,移皆有次。五臟有病,則傳其所勝?!毙乃ツ巳硇约膊?,心功能的正常有賴于肺之宣肅治節(jié)通調(diào)、脾之運(yùn)化升清統(tǒng)攝、肝之藏血疏泄條達(dá)、腎之滋養(yǎng)固攝封藏。五臟發(fā)病均可導(dǎo)致心衰,并影響疾病的進(jìn)展與預(yù)后。臨床上最常見心腎同病,腎無心火則寒,心無腎水則熱,心腎虛損,水火逆亂[17]。程冰潔[18]以溫補(bǔ)腎氣、腎陽為法,使腎陽充盈則心陽自生,達(dá)到“真火旺,則君火自旺”的效果,多選用附子、肉桂等回陽溫陽之品?!鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“心手少陰之脈……復(fù)從心系卻上肺,下出腋下?!毙姆瓮有刂校瑢偕辖?,經(jīng)脈相連,陰陽相應(yīng)[19]。若肺失通調(diào),水道不暢,水津失布,水飲凌心,壅遏心陽,發(fā)為心衰[20],治療上以宣肺平喘、補(bǔ)肺強(qiáng)心為主,臨床依據(jù)不同的證型可選用補(bǔ)肺湯、麻杏石甘湯、平喘固本湯等加減并聯(lián)合養(yǎng)心湯治療。“心受氣于脾”,脾為后天之本,氣血生化之源,通過運(yùn)化水谷精微,化而為赤,濡潤心臟。子不扶母,必致心病,臨床上常因脾胃虛弱,氣血生化乏源,導(dǎo)致心失所養(yǎng),心脾兩虛,可選用經(jīng)典名方歸脾湯加減?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,歸脾湯可保護(hù)血管內(nèi)皮功能,抑制心肌纖維化,改善心肌重構(gòu),防止心功能惡化[21]?!案螝馔▌t心氣和”,“肝旺則心亦旺”,肝之疏泄、藏血功能是心主血脈的重要保障,肝氣不暢或肝藏血功能失司,母病及子,則心氣匱乏、心血虧虛,研究表明,調(diào)節(jié)精神情志療法可以改善患者心功能,提高患者的生活質(zhì)量[22],臨床治療心衰時(shí)可選用柴胡疏肝散、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等加減,常收良效。

    2.2 “去宛陳莝”以治標(biāo)

    2.2.1 水飲——水消負(fù)荷輕 水飲對心衰的發(fā)生發(fā)展及治療預(yù)后具有重要影響。戴雁彥等[23]認(rèn)為水飲貫穿于心衰發(fā)病的始終。心衰早期主要表現(xiàn)為氣短乏力,聽診肺底可聞及少量細(xì)小水泡音,下肢或不腫或輕度水腫,稱為“微飲”;病情加重,病人端坐呼吸,咳逆倚息,咳吐泡沫痰,雙肺可聞及大量水泡音,水飲泛溢肌膚,下肢明顯浮腫。水飲的增多必然加重心臟負(fù)擔(dān),心功能進(jìn)一步惡化,因此控制水飲成為心衰治療中至關(guān)重要的一步。西醫(yī)控制體液潴留使用利尿劑,是改善心衰癥狀的基石。利尿劑可降低左心室充盈壓和室壁張力,增加心排血量,使肺水腫減輕,間接延緩心室重構(gòu),但其劑量須嚴(yán)格掌握。中醫(yī)祛除水飲方法各異,水腫位置在上在表可發(fā)汗(藥用桂枝、麻黃、生姜等),位置在下則利小便(藥用茯苓、車前子等),水飲停聚于胸肺則瀉肺利水(藥用葶藶子、桑白皮等),陽氣不足則溫陽化水(藥用附子、桂枝、干姜等),氣血虛弱則益氣活血利水(藥用黃芪、人參、桃仁、紅花、丹參等),陰津虧損則養(yǎng)陰清熱利水(藥用豬苓、澤瀉等),飲邪壅盛停聚于里則攻逐水飲(藥用甘遂、芫花、大戟)[24]。

    2.2.2 瘀血——瘀化血脈暢 仲景言“血不利則為水”,“血不利”即瘀血?!夺t(yī)門法律》[25]一按語有云:“瘀血化水,赤縷外現(xiàn),其水不去,勢必不瘀之血亦盡化為水矣。”《血證論》[26]亦云:“病血者未嘗不病水,病水者亦未嘗不病血也?!北砻黟鲅芍滤[,水腫亦可致瘀血。心衰早期病人面色晦暗、口唇青紫、心胸憋悶,舌有瘀斑、脈結(jié)代等,并存在血液流變學(xué)、血脂異常等瘀血表現(xiàn),中期頸靜脈充盈、肺部濕啰音、血黏度增加,后期有肺水腫、下肢水腫、肝淤血、頸靜脈怒張等水瘀交阻的嚴(yán)重表現(xiàn),可見活血化瘀大法應(yīng)貫穿心衰治療的始終。常用藥有牡丹皮、赤芍、丹參、桃仁、紅花等,可配伍益母草和澤蘭,前者主入血分,后者溫通行滯,二者合用既能活血化瘀,又能利水消腫;若瘀滯較重,普通活血化瘀藥物力量不足,可選用三棱、莪術(shù),既入血分,又入氣分,二者相須為用可加強(qiáng)破血行氣、祛瘀散結(jié)之力[27]?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,多數(shù)活血化瘀藥可抑制血小板聚集,調(diào)節(jié)血液流變性,從而增加器官血流量、降低血管阻力。

    2.2.3 痰凝氣滯——痰消氣順心通澈 《景岳全書》曰:“津凝血敗,皆化為痰?!彼嫛鲅>廴站媒钥苫癁樘禎??!案螝鉁?,則心氣乏”,表明氣滯阻礙心氣的生成與運(yùn)行。若邪氣滯于胸中,阻礙精血津液的運(yùn)化,則水濕彌散,形成心水。氣滯、痰凝、血瘀、水飲互為因果,不可分割。氣虛無力推動血行,郁結(jié)于肝,氣機(jī)不暢,水濕內(nèi)停,氣滯血瘀,臨床可見心悸、胸脅疼痛、脈絡(luò)怒張、心情抑郁、脅腹脹痛、爪甲青紫、咯痰、大便溏、舌質(zhì)淡暗、苔白膩、脈滑弱等表現(xiàn)。心衰病程長,遷延不愈,病人多易產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁等消極情緒,肝氣郁結(jié)于胸,會進(jìn)一步加重心衰[28]。因此通過調(diào)理氣機(jī)的運(yùn)行,促使體內(nèi)宗氣、元?dú)?、營衛(wèi)之氣等相互調(diào)和,最終可使心臟氣血協(xié)調(diào)。臨證多選用川芎、薤白等調(diào)理氣機(jī),川芎為“血中氣藥”,既能活血祛瘀,又能行氣通滯,薤白通陽散結(jié),對于心脈閉阻、胸痹心痛者效果尤佳;若氣滯較重,可選用青皮、枳實(shí)、三棱、莪術(shù)破氣消積化滯。《丹溪心法》中云:“大凡治痰用利藥過多,致脾氣虛,則痰易生而多?!碧禎裰卣卟灰诉^多用通利之品,宜從根本出發(fā),實(shí)脾土,選用參苓白術(shù)散加減,促中焦運(yùn)化,補(bǔ)脾胃之氣,通上下氣機(jī),理氣化痰,清則自安。

    3 結(jié)語

    “虛氣”是因,“留滯”是果,同時(shí)“虛氣”與“留滯”又互為因果。氣血陰陽與五臟緊密相關(guān),氣滯、血瘀、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物臨床上亦難分難解。不同階段的心衰“本虛”與“標(biāo)實(shí)”的表現(xiàn)及輕重有所不同,治療上應(yīng)當(dāng)有所區(qū)分?!捌街斡跈?quán)衡”從內(nèi)虛出發(fā),“去宛陳莝”從病理產(chǎn)物論治,各有側(cè)重,相輔相成。臨床上心衰的病程較長,病機(jī)復(fù)雜,需要醫(yī)者綜合審查,仔細(xì)辨證,根據(jù)不同的情況,運(yùn)用動態(tài)觀念權(quán)衡各種致病因素的盛衰緩急,抓住主要病機(jī),兼顧次要病癥,平衡全局,于遣方施藥時(shí)才能做到有的放矢。

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