阿維A聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素治療類天皰瘡樣扁平苔蘚一例

張 松 劉小勇 張 萍 祃麗娟

空軍特色醫(yī)學(xué)中心皮膚科，北京，10000

臨床資料患者，男，58歲。因周身紫紅色扁平丘疹伴癢2個(gè)月入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因前胸出現(xiàn)紫紅色丘疹伴癢，就診外院，皮疹數(shù)量增多并累及軀干、四肢，末次光療治療10天后出現(xiàn)水皰，皰液澄清，部分自行破潰。既往曾行肝血管瘤介入術(shù)，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)食物和藥物過(guò)敏史。皮膚科體檢：口腔內(nèi)可見(jiàn)有白色線狀條紋及淺潰瘍(圖1)。頭部、軀干、四肢散在紫紅色扁平丘疹，未見(jiàn)有Wickham紋，部分搔抓后形成結(jié)痂(圖2)。雙下肢正常皮膚表面有張力性水皰，皰液澄清(圖3)。檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)示淋巴細(xì)胞百分比18.4%；生化常規(guī)：高密度脂蛋白0.86 mmol/L、門(mén)冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶13 U/L、總蛋白59.6 g/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白1.0 g/L；C-反應(yīng)蛋白16.2 mg/L，D-二聚體300 ng/mL。皰病四項(xiàng)結(jié)果：BP180抗體97.97 IU/mL，BP230抗體、橋粒芯蛋白Dsg1、3抗體均為陰性。傳染病篩查及心電圖結(jié)果未見(jiàn)異常。

右上肢(紅斑處)皮損組織病理檢查示：表皮角化過(guò)度，顆粒層楔形增厚，基底細(xì)胞液化變性，表皮下水皰形成；真皮淺層淋巴細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)散在嗜酸粒細(xì)胞(圖4)。右足(水皰處)組織病理：真表皮分離，部分表皮變性壞死；真皮淺層可見(jiàn)淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)(圖5)。免疫熒光：基底膜帶線狀I(lǐng)gG陽(yáng)性、IgM、IgA、C3陰性(圖6)。結(jié)合臨床和病理，診斷為類天皰瘡樣扁平苔蘚。

治療：口服阿維A膠囊30 mg日1次、雷公藤20 mg日3次。外用鹵米松、哈西奈德。出院半個(gè)月后門(mén)診復(fù)查，水皰已全部消退，皮疹顏色較前明顯變淡。

討論類天皰瘡樣扁平苔蘚(lichen planus pemphigoides，LPP)是一種少見(jiàn)的大皰性自身免疫性皮膚病，文獻(xiàn)上更傾向于將其與天皰瘡、類天皰瘡、黏膜類天皰瘡歸位一類[1]。近年來(lái)的病例報(bào)道多與血清中BP180抗體有關(guān)，與本例患者的皰病抗體結(jié)果相符合，但BP180抗體是否為L(zhǎng)PP特異性抗體尚無(wú)定論。

有文獻(xiàn)報(bào)道LPP發(fā)病多與病毒感染、腫瘤[1]、紋身[2]、UVB[3]有相關(guān)性。此外，藥物也可誘發(fā)LPP，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物[1]。雖然發(fā)病機(jī)制尚未明確，但扁平苔蘚樣皮疹多發(fā)生于水皰形成之前，有學(xué)者用“表位擴(kuò)散現(xiàn)象”來(lái)解釋這一機(jī)制，考慮可能是由扁平苔蘚皮損中苔蘚樣界面皮炎引起T細(xì)胞向免疫系統(tǒng)暴露隱藏的免疫表位，引發(fā)B細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)[4]，誘發(fā)自身抗體形成，從而形成表皮下水皰。

LPP臨床表現(xiàn)具有典型的扁平苔蘚和類天皰瘡表現(xiàn)，即在皮膚上可見(jiàn)紫紅色扁平丘疹和張力性水皰，部分患者也有口腔及生殖器黏膜的改變。組織病理學(xué)上水皰處表皮下水皰形成，皰內(nèi)有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)；丘疹處表皮角化過(guò)度，顆粒層增厚，基底細(xì)胞灶狀液化變性，真皮淺層淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。直接免疫熒光法可檢測(cè)到基底膜帶IgG和C3線狀沉積[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)水皰LPP、或者僅局限于黏膜的LPP病例[6，7]。因此對(duì)于LPP診斷不僅通過(guò)臨床表現(xiàn)，也需要結(jié)合組織病理學(xué)、免疫熒光、水皰病抗體綜合診斷，并根據(jù)不同的皮疹表現(xiàn)多部位取材。

本病易與許多皮膚病混淆，包括類天皰瘡、副腫瘤性天皰瘡、大皰性扁平苔蘚、非典型亞急性紅斑狼瘡等。類天皰瘡好發(fā)于老年人，無(wú)扁平苔蘚樣皮損。副腫瘤性天皰瘡黏膜損害較嚴(yán)重。大皰性扁平苔蘚水皰只發(fā)生在扁平苔蘚皮損的部位，臨床常伴有指(趾)甲缺失及瘢痕性脫發(fā)[8]；非典型亞急性紅斑狼瘡可以通過(guò)檢測(cè)皰病相關(guān)抗體或者抗核抗體相鑒別[9]。

LPP的治療方案多采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，但是這一觀點(diǎn)存在爭(zhēng)論。部分學(xué)者認(rèn)為考慮到糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療不是最佳的選擇，另一部分學(xué)者考慮LPP的患者普遍年齡更年輕，基礎(chǔ)病較少，因此可以采用系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，可以迅速控制病情發(fā)展。對(duì)于癥狀較輕僅有口腔皮損的患者，可以考慮局部外用糖皮質(zhì)激素，對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素禁忌癥的患者，可以選擇阿維A[10]、環(huán)孢素、氨苯砜[11]。阿維A膠囊是第二代維A酸藥物，具有調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫和炎癥過(guò)程的作用，有國(guó)外文獻(xiàn)采用這種治療方式取得較好效果。本例患者采用口服阿維A膠囊聯(lián)合局部外用糖皮質(zhì)激素，隨訪觀察治療效果較好。近年來(lái)也有應(yīng)用生物制劑治療LPP成功的報(bào)道，包括替拉珠單抗[12]、替雷利珠單抗[13]。目前尚無(wú)診療指南，應(yīng)該根據(jù)情況對(duì)LPP采用個(gè)體化治療方案。