胃食管反流病的康復(fù)治療研究現(xiàn)狀

劉 龍

（武漢輕工大學(xué)，湖北 武漢 430000）

近年來，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的發(fā)病率呈持續(xù)上升的趨勢(shì)[1]。GERD是一種消化道動(dòng)力障礙性疾病，其癥狀不僅局限于消化道，還可累及消化道外的咽喉及氣道。該病可長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的身心健康均可產(chǎn)生不良的影響，并可嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[2-3]。有調(diào)查資料顯示，GERD患者食管癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約是健康人的11.3倍[4]。以往臨床上常用H 2受體阻滯劑、促胃動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑等藥物對(duì)GERD患者進(jìn)行治療，但易引發(fā)心律失常、低鎂血癥、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[5]。因此，尋找經(jīng)濟(jì)有效的非藥物療法治療GERD成為臨床上亟待解決的問題。本文對(duì)GERD的康復(fù)治療研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 GERD的流行病學(xué)概述

GERD是臨床上的常見疾病。在全球范圍內(nèi)，該病都屬于需大量耗費(fèi)醫(yī)療資源的疾病。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查研究顯示，該病在全世界人群中的發(fā)病率可達(dá)20%，且其患病率仍在持續(xù)增加。但在不同的國(guó)家和地區(qū)，該病的發(fā)病率存在很大的差異。一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果顯示，GERD在西方國(guó)家中的發(fā)病率約為10%～20%。澳大利亞的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告指出，GERD在全世界的發(fā)病率約為11.6%，在亞洲國(guó)家人群中的發(fā)病率約為5%，在我國(guó)的發(fā)病率約為5%～10%[6]。有流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果顯示，該病在北美地區(qū)人群中的患病率約為18.1%～27.8%，在南美地區(qū)人群中的發(fā)病率約為23.0%，在歐洲人群中的發(fā)病率約為8.8%～25.9%，在中東地區(qū)人群中的發(fā)病率約為8.7%～33.1%，在澳洲地區(qū)人群中的發(fā)病率約為11.6%[7]，在亞洲地區(qū)人群中的發(fā)病率約為6%～10%[8]。

GERD的發(fā)病機(jī)制主要為，反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用增強(qiáng)、食管黏膜抗反流的防御機(jī)制減弱。目前已知的與GERD發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括遺傳因素、年齡因素、性別因素、種族因素、體質(zhì)指數(shù)因素、吸煙因素、飲酒因素、幽門螺桿菌感染因素、食管裂孔疝因素、代謝綜合征因素、腹內(nèi)壓增高（原因包括妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等）因素、某些食物（如嗜食高糖、高脂、含咖啡因的食物）因素、某些藥物及激素因素等。近年來，GERD的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，GERD在各個(gè)年齡段的人群中均可發(fā)生，其發(fā)病率可隨著年齡的增加而升高，其高峰發(fā)病年齡為40～60歲。

2 GERD的發(fā)病機(jī)制

GERD的病理生理機(jī)制包括胃食管連接異常、食管的蠕動(dòng)功能異常、胃排空延遲、胃內(nèi)壓力增加、酸袋作用及食管的敏感度增加等。胃食管連接是由下食管括約肌、膈角和胃食管閥瓣三部分組成的。下食管括約肌也叫內(nèi)在括約肌，其受神經(jīng)體液的控制，具有一定的張力。在人體處于靜息狀態(tài)時(shí)，下食管括約肌的張力在10～35mmHg之間；在人體處于進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)及睡眠的狀態(tài)時(shí)，下食管括約肌的壓力可發(fā)生波動(dòng)。另外，還存在一種與吞咽運(yùn)動(dòng)無關(guān)的食管松弛狀態(tài)，即一過性下食管括約肌松弛（TLOSRs）。TLOSRs平均的持續(xù)時(shí)間約為20s，明顯長(zhǎng)于由吞咽運(yùn)動(dòng)引起的食管松弛持續(xù)時(shí)間。由骨骼肌組成的膈角可通過膈食管韌帶附著在下食管括約肌上，膈角肌纖維可通過增加下食管括約肌高壓區(qū)的張力，發(fā)揮外在括約肌的作用。在人體發(fā)生TLOSRs時(shí)，膈角對(duì)食管的作用也暫時(shí)消失。胃食管閥瓣位于胃食管的連接處，具有以下兩個(gè)方面的作用：一是構(gòu)成下食管括約肌的腹腔段，二是維持食管入胃的夾角（His角）。當(dāng)胃食管閥瓣出現(xiàn)異常，下食管括約肌移動(dòng)至膈角之上時(shí)，膈角肌纖維與下食管括約肌高壓區(qū)的協(xié)同作用消失，膈角與下食管括約肌的作用均明顯減弱。胃食管連接是人體的第一道抗反流屏障，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。組成胃食管連接的任一部分發(fā)生異常，都會(huì)影響其功能的完整性，導(dǎo)致反流發(fā)生。研究人員通過監(jiān)測(cè)消化不良患者進(jìn)餐前后胃內(nèi)及食管內(nèi)pH的變化情況發(fā)現(xiàn)，在患者進(jìn)餐后的一段時(shí)間內(nèi)，其食管內(nèi)反流物的pH明顯低于其胃內(nèi)食物緩沖區(qū)的pH，這一現(xiàn)象叫做酸袋。酸袋的形成原因?yàn)?，食物具有緩沖胃液的作用。胃近端的胃液逃逸了餐后食物的緩沖作用，向鱗柱交界區(qū)延伸，同時(shí)覆蓋了賁門及食管的遠(yuǎn)端，使遠(yuǎn)端食管黏膜暴露在高酸度的胃液中，導(dǎo)致餐后胃酸反流形成。GERD患者體內(nèi)的酸袋位于鱗柱交界區(qū)的近端，有時(shí)甚至可延伸至下食管括約肌處[9]。

目前，臨床上診斷GERD的方法主要包括進(jìn)行反流問卷調(diào)查、胃鏡檢查、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)、24 h食管pH及阻抗監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓等，其中以進(jìn)行反流問卷調(diào)查最為常用。GERD的發(fā)生是多因素長(zhǎng)期共同作用的結(jié)果。該病的治療方法主要包括改變患者的生活方式、抑制其胃酸的分泌、為其選擇性地使用促胃動(dòng)力藥物、對(duì)其進(jìn)行腔鏡手術(shù)與內(nèi)鏡手術(shù)等，治療目標(biāo)為緩解患者的臨床癥狀，消除其食管炎的癥狀，提高其生活質(zhì)量，防止其出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)防其病情復(fù)發(fā)。

3 GERD的康復(fù)治療現(xiàn)狀

3.1 用呼吸訓(xùn)練法治療GERD

針對(duì)GERD的病理生理機(jī)制（即食管的抗反流屏障功能下降、反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用增強(qiáng)）[10]，國(guó)內(nèi)外研究人員嘗試采用呼吸訓(xùn)練法治療該病，結(jié)果顯示，治療后，患者食管抗反流屏障的功能顯著增強(qiáng)，且該療法有利于減輕由心理、精神、肥胖等因素引起的反流物攻擊。這一研究成果使得呼吸訓(xùn)練法成為繼藥物療法以后又一種治療GERD的有效方法[11]。GERD的典型癥狀為胃有灼熱感、反流。在對(duì)GERD患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時(shí)，其膈肌上下移位的幅度可由平靜呼吸時(shí)的1～2cm增加至5～10cm，其腹壁的運(yùn)動(dòng)幅度可明顯增加，從而可增大其內(nèi)臟的摩擦力度，加速其胃腸道的蠕動(dòng)[12]，促進(jìn)胃排空，進(jìn)而可減弱反流物對(duì)其食管黏膜的破壞作用，有效緩解其反流的癥狀。呼吸訓(xùn)練法除了可緩解GERD患者反流的癥狀以外，還可減輕其焦慮的情緒，提高其生活質(zhì)量。有研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)GERD患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可緩解其反流的癥狀，減輕其焦慮的程度，提高其生活質(zhì)量[13]。Casale等[14]的研究證實(shí)，對(duì)GERD患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可提高其食管抗反流屏障的功能，增加其食管下括約肌的壓力，減輕其食管酸暴露的癥狀。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)GERD患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可減少其對(duì)藥物的依賴[15]。呼吸訓(xùn)練法在GERD治療中的積極作用已得到多項(xiàng)研究的證實(shí)，該療法已成為治療GERD重要的非藥物干預(yù)方法。但目前，呼吸訓(xùn)練法在GERD治療中的應(yīng)用不夠廣泛，也未能引起醫(yī)護(hù)人員的重視。相關(guān)的研究普遍存在研究對(duì)象的樣本量較少、進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的強(qiáng)度、遞增過程、持續(xù)時(shí)間及周期尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問題。此外，在采用腹式呼吸訓(xùn)練法進(jìn)行治療的GERD患者中，有一定比例的患者不能堅(jiān)持進(jìn)行治療，其對(duì)治療的依從性較差。今后，應(yīng)進(jìn)一步開展更多大規(guī)模的用呼吸訓(xùn)練法治療GERD的臨床試驗(yàn)，并對(duì)相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以促進(jìn)該療法在臨床上的推廣應(yīng)用。

3.2 用Shaker訓(xùn)練法治療GERD

有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，由GERD所致吞咽障礙的發(fā)病率高達(dá)80%。GERD患者的吞咽功能下降、咳嗽反射減弱，可導(dǎo)致其發(fā)生吸入性肺炎。Shaker訓(xùn)練法是由美國(guó)的Shaker教授及其團(tuán)隊(duì)共同開發(fā)的吞咽功能訓(xùn)練方法[16]，其目的是利用重力的抗阻作用增強(qiáng)舌骨上肌群的力量，通過刺激舌骨上肌的收縮，使舌骨向前、向上移動(dòng)，使喉上抬，從而促進(jìn)上食管括約肌的開放，改善患者的吞咽功能。進(jìn)行Shaker訓(xùn)練的內(nèi)容包括等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和等張收縮訓(xùn)練兩個(gè)部分[17]。進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練的方法為：患者取仰臥位，努力將頭部抬起，將下頜靠近胸口，并望向自己的腳趾，同時(shí)保持肩部不抬離床面，維持該姿勢(shì)1 m in后放松1m in，重復(fù)上述動(dòng)作3組。進(jìn)行等張收縮訓(xùn)練的方法為：患者取仰臥位，努力將頭部抬起后，緩慢地放下，重復(fù)該動(dòng)作30次。在訓(xùn)練初期，患者維持抬頭的時(shí)間若＜1 m in，或重復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作的次數(shù)未達(dá)到30次，不必勉強(qiáng)，可循序漸進(jìn)，逐次增加其訓(xùn)練的強(qiáng)度。每日訓(xùn)練1次，每周訓(xùn)練5d，共訓(xùn)練4周。

高偉琪等[18]用Shaker訓(xùn)練法聯(lián)合其他康復(fù)療法對(duì)GERD患者進(jìn)行治療，有效改善了其反流的癥狀，提高了其吞咽功能，降低了其吸入性肺炎的發(fā)生率。但Easterling等[19]的研究報(bào)道顯示，在采用Shaker訓(xùn)練法對(duì)年齡在66～93歲之間、身體機(jī)能正常的老年GERD患者進(jìn)行訓(xùn)練的過程中，僅有50%的人完成了等長(zhǎng)Shaker訓(xùn)練，約有70%的人完成了等張Shaker訓(xùn)練，部分患者因頸部疼痛、肌肉疲勞及不舒適而退出了訓(xùn)練。事實(shí)上，對(duì)于許多超過年齡65歲的老年患者而言，Shaker訓(xùn)練法具有一定的挑戰(zhàn)性，患者可因很難看到自己的腳趾而無法完成訓(xùn)練動(dòng)作。

3.3 用下頦抗阻力CTAR訓(xùn)練法治療GERD

CTAR訓(xùn)練法是利用皮球彈性的抗阻來增強(qiáng)舌骨上肌群力量的一種訓(xùn)練方法。在進(jìn)行該項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)，患者可通過屈曲頭、頸，激活舌骨上肌等肌群，牽拉下頜骨向胸骨方向移動(dòng)，以改善與吞咽功能相關(guān)的肌群，進(jìn)而改善自身的吞咽功能。進(jìn)行CTAR訓(xùn)練的方法為：患者端坐在椅子上，將充氣皮球放在下頦與胸骨柄之間，然后將下頦向內(nèi)收，盡量擠壓皮球。每次進(jìn)行3次等長(zhǎng)CTAR訓(xùn)練（即維持?jǐn)D壓皮球的動(dòng)作60 s后休息60 s，重復(fù)上述動(dòng)作3組），再進(jìn)行30次等張CTAR訓(xùn)練（即頸部與下頜互相配合，交替擠壓皮球、放松，重復(fù)該動(dòng)作30次），每日訓(xùn)練2次，每周訓(xùn)練5d，共訓(xùn)練6周。黃海珍等[20]的研究顯示，用Shaker訓(xùn)練法和CTAR訓(xùn)練法對(duì)接受放療后發(fā)生吞咽障礙的鼻咽癌患者進(jìn)行治療，可取得相似的療效，且可降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，提高且生存質(zhì)量。另外，與進(jìn)行Shaker訓(xùn)練相比，進(jìn)行CTAR訓(xùn)練不受環(huán)境的限制，操作相對(duì)方便，但其不適用于因病情需保持平躺體位的患者。

3.4 用膈肌生物反饋訓(xùn)練法治療GERD

在正常的生理狀態(tài)下，胃食管交界處的高壓帶具有防止胃食管反流的作用，是胃食管內(nèi)的一道重要屏障。胃食管交界處的高壓帶結(jié)構(gòu)主要是由骨骼肌和食管括約肌組成的，其中，骨骼肌的外括約肌能有效防御胃食管反流。相關(guān)的研究表明，處于靜息狀態(tài)的GERD患者骨骼肌的張力明顯低于健康人。腹式呼吸主要是在膈肌的舒縮運(yùn)動(dòng)下完成的。尤其是在進(jìn)行腹式深吸氣時(shí)，通過膈肌的收縮運(yùn)動(dòng)可進(jìn)一步加強(qiáng)骨骼肌的收縮能力，從而可增加外括約肌的作用。因此，通過對(duì)GERD患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，可增加其骨骼肌的張力，加強(qiáng)其胃食管交界處的抗反流屏障作用，從而可達(dá)到治療的效果。既往的臨床研究證實(shí)，膈肌在胃食管交界處具有較強(qiáng)的活瓣作用，可有效防止胃內(nèi)食物的反流。

生物反饋訓(xùn)練法是對(duì)肌電活動(dòng)、腦電、心率等生物學(xué)信息進(jìn)行處理后，通過視覺和聽覺等方式將其顯示出來，指導(dǎo)人們有意識(shí)地控制自己的心理活動(dòng)，訓(xùn)練和調(diào)整機(jī)體功能的一種訓(xùn)練方法。臨床上多選用多功能生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練。通過體表電極記錄膈肌和腹肌的肌電活動(dòng)，利用計(jì)算機(jī)將肌電信號(hào)轉(zhuǎn)換為可視圖形，使患者在可視圖形的指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練。在患者進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，將記錄膈肌肌電活動(dòng)的體表電極分別放置在其劍突下、鎖骨中線與第5肋間的交點(diǎn)，將記錄腹肌肌電活動(dòng)的體表電極分別放置在其劍突與臍連線的中點(diǎn)及左右旁開3～4cm處。進(jìn)行膈肌生物反饋訓(xùn)練的重點(diǎn)在于指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式深呼吸，且呼氣時(shí)需放松全身。在患者住院期間，指導(dǎo)其每周訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練20 m in。在患者出院后，囑其每日訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練20 m in。在早晚空腹的狀態(tài)下進(jìn)行訓(xùn)練，堅(jiān)持訓(xùn)練8周。

近年來，生物反饋訓(xùn)練法在尿失禁、功能性便秘等疾病的治療中得到廣泛的應(yīng)用。膈肌生物反饋訓(xùn)練法是通過長(zhǎng)期有意識(shí)地指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，增加其靜息膈角的壓力，從而增強(qiáng)其胃食管交界處的抗反流屏障功能。北京協(xié)和醫(yī)院采用膈肌生物反饋訓(xùn)練法對(duì)GERD患者進(jìn)行治療，有效改善了其焦慮、抑郁等不良情緒。對(duì)于合并有呼吸道癥狀的GERD患者，在用抑酸藥物對(duì)其進(jìn)行治療的同時(shí)對(duì)其實(shí)施膈肌生物反饋治療，可在短期內(nèi)改善其反流及咳嗽的癥狀。需要注意的是，在患者進(jìn)食后，食物殘留在其近端胃部，其腹肌若用力過度，易促使食物反流到食管，加重其病情。因此，需在GERD患者處于空腹的狀態(tài)時(shí)對(duì)其進(jìn)行腹式深呼吸訓(xùn)練。

4 小結(jié)

GERD是一種常見的慢性上消化道疾病。長(zhǎng)期以來，臨床上多采用PPI等藥物對(duì)該病患者進(jìn)行治療，以抑制其胃酸的分泌。但受膽汁反流、食管對(duì)胃酸、膽汁高度敏感、食管動(dòng)力障礙等因素的影響，40%的GERD患者難以取得理想的療效。加之該病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給其帶來較大的心理壓力。部分患者在接受足量、足療程的藥物治療后，其癥狀仍難控制或可反復(fù)發(fā)作，故需采取綜合性、個(gè)體化的治療方法對(duì)該病患者進(jìn)行治療。采用外科手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)治療GERD具有創(chuàng)傷性較大、術(shù)后患者的并發(fā)癥較多等弊端。采用生活方式干預(yù)、心理治療及中醫(yī)針灸療法、拔罐療法、推拿療法、氣功療法、五行音樂療法、導(dǎo)引養(yǎng)生功療法治療GERD可取得良好的療效。近年來的研究證明，采用康復(fù)療法對(duì)GERD患者進(jìn)行治療具有無創(chuàng)傷性、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便易行等優(yōu)勢(shì)，可有效改善其臨床癥狀，減少其對(duì)抑酸藥物的依賴，減輕其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。今后，康復(fù)療法及中醫(yī)療法都將成為綜合性、個(gè)體化治療GERD的研究熱點(diǎn)。