我國(guó)患者知情同意權(quán)代為行使問(wèn)題及完善措施

徐梓碩，曲巍

（錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121002）

從患者知情同意權(quán)演變過(guò)程來(lái)看，無(wú)論是西方國(guó)家還是東方國(guó)家，不管是中國(guó)法系還是英美法系，患者的知情同意權(quán)都已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可。[1]我國(guó)《民法典》第一千二百一十九條第一款，患者知情同意權(quán)的代理行使規(guī)定是由原《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條第一款轉(zhuǎn)換而來(lái)。從《侵權(quán)責(zé)任法》到《民法典》，條款發(fā)生了立法上的變動(dòng)，從原來(lái)的“不宜向患者說(shuō)明”變化為“不能或者不宜向患者說(shuō)明”，以及從“取得其書(shū)面同意”變化為“取得其明確同意”，這一變化有利于規(guī)范醫(yī)患關(guān)系，體現(xiàn)了以患者為中心的理念。[2]

一、患者知情同意權(quán)代為行使的時(shí)代內(nèi)涵

患者因未達(dá)到法定年齡或有疾病在身自身不具有同意能力，為了使患者權(quán)益不受侵害，有法律規(guī)定或患者自愿將有關(guān)醫(yī)療行為獲知的權(quán)利授予他人代為行使，并遵循有利于患者權(quán)益的原則對(duì)醫(yī)療人員提出的治療措施作出決定。

1.患者知情同意權(quán)代為行使問(wèn)題的原因?；颊呔邆渫饽芰κ腔颊邔?shí)現(xiàn)知情同意權(quán)的關(guān)鍵因素。如果患者是在缺乏同意能力時(shí)做出的決定，其會(huì)被視為無(wú)效的同意。若患者缺乏同意能力，則由患者的法定代理人或者委托代理人代為行使知情同意權(quán)。無(wú)論是未成年人還是成年人患者都有可能在一定情況下喪失同意能力，而這是發(fā)生代為行使的主要原因。此外，保護(hù)性醫(yī)療措施、強(qiáng)制性醫(yī)療措施都是影響患者知情同意權(quán)代為行使問(wèn)題產(chǎn)生的原因。

第一，保護(hù)性醫(yī)療措施。當(dāng)患者生命受到威脅或身患絕癥之時(shí)，醫(yī)院需向患者隱瞞病情，以免患者得知后出現(xiàn)不配合治療的情況，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，不利于疾病的救治，違背了醫(yī)學(xué)本身的目的與義務(wù)。這種情況下，醫(yī)務(wù)人員可以選擇不將病情信息告知患者，就出現(xiàn)了患者知情同意權(quán)代為行使的行為。從相關(guān)案例可以得知，此項(xiàng)措施并不利于大多數(shù)絕癥患者的治療。保護(hù)性醫(yī)療措施看似侵犯了患者的權(quán)利，但實(shí)則是在人道主義與倫理主義方面對(duì)患者的負(fù)責(zé)，很多危急情況下患者家屬也希望醫(yī)生向患者隱瞞病情，以便于患者在身心愉快的情況下接受治療。此時(shí)患者與患者家屬、醫(yī)務(wù)人員之間對(duì)患者的知情同意出現(xiàn)了爭(zhēng)議，是造成患者知情同意權(quán)代為行使問(wèn)題的原因之一。

第二，強(qiáng)制性醫(yī)療措施。強(qiáng)制醫(yī)療是指國(guó)家為了防止公共健康危機(jī)，采用強(qiáng)制手段醫(yī)治患者的疾病，目標(biāo)是治愈患者疾病、阻斷疾病傳播、維護(hù)大眾健康利益，具有公益性、強(qiáng)制性、非自愿性，涉及的病情有吸毒、性病、精神病、傳染性公共疾病等。還有在緊急狀態(tài)下的強(qiáng)制醫(yī)療，緊急狀態(tài)是一種法律狀態(tài)，是迫在眉睫的危險(xiǎn)情況達(dá)到了一定程度和范圍。我國(guó)在強(qiáng)制性醫(yī)療措施方面的規(guī)定還存在許多不足之處，如主體不清楚、權(quán)利責(zé)任不明確、執(zhí)行程序不規(guī)范以及其他具體規(guī)定不明確等。因此，強(qiáng)制性醫(yī)療措施的存在影響了患者知情同意權(quán)代為行使問(wèn)題的行使范圍與行使方式，使患者、患者家屬及醫(yī)務(wù)人員容易混淆患者知情同意權(quán)代為行使的概念及條件。

2.患者知情同意權(quán)代為行使的條件?；颊弑救饲啡蓖饽芰κ侵橥鈾?quán)代為行使的最基本條件。正常情況下知情同意權(quán)應(yīng)由患者本人行使，這就要求患者具有同意能力，但是在某些情況下患者本人不具備識(shí)別能力，此時(shí)就應(yīng)按照法律規(guī)定由他人代為行使其權(quán)利。患者本人欠缺同意能力主要有以下三種情形：

第一，患者為無(wú)民事行為能力人。其一，不滿8 周歲的未成年人由于心智沒(méi)有發(fā)育完全，對(duì)生活中出現(xiàn)的較為復(fù)雜的事物缺乏判斷能力，尤其像醫(yī)療信息這種專業(yè)性較強(qiáng)的概念，因此，需要由其法定代理人代為行使。其二，完全不能辨認(rèn)自己行為的成年人，如精神病人無(wú)法辨認(rèn)自己的行為，對(duì)自己的疾病所要采取的醫(yī)療措施沒(méi)有辦法清楚地認(rèn)識(shí)、沒(méi)有能力親自配合醫(yī)生的治療、無(wú)法充分地行使自身所享有的權(quán)利，患者的疾病如不及時(shí)進(jìn)行治療會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命健康。

第二，患者為限制民事行為能力人。對(duì)于限制民事行為能力的人，雖然隨著他們年齡的增長(zhǎng)心智會(huì)逐漸成熟，但是面臨侵害性醫(yī)療措施時(shí)仍無(wú)法依靠自己作出決定，此時(shí)需要由其法定代理人代為行使。這種情況下代為行使的產(chǎn)生要求依據(jù)具體情形，若限制民事行為能力人具有識(shí)別能力能夠自主作出決定，就無(wú)需其法定代理人代為行使。

第三，患者為完全民事行為能力人。對(duì)于完全民事行為能力人來(lái)說(shuō)，已經(jīng)具備了識(shí)別能力，可以遵照自己的意愿對(duì)自己的醫(yī)療行為做出決定。在緊急情況下患者雖具有知情同意權(quán)，但是由于患者陷入深度昏迷，已經(jīng)不具備行使權(quán)利的能力，此時(shí)為了保護(hù)患者的生命健康，需要他人代為行使患者的權(quán)利。[3]但是對(duì)于緊急情況的界定范圍依然存在瑕疵，這往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

二、我國(guó)患者知情同意權(quán)代為行使存在的問(wèn)題

在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員一直以來(lái)都將患者家屬置于一個(gè)重要的位置，患者和整個(gè)家庭的利益是不可分割的。由于患者與其家屬、醫(yī)務(wù)人員之間對(duì)于知情同意的觀點(diǎn)沖突，患者知情同意權(quán)代為行使的問(wèn)題已成為我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的主要因素。從法律、社會(huì)、家庭等多維角度思考，將我國(guó)患者知情同意權(quán)代為行使存在的問(wèn)題歸結(jié)如下。

1.患者知情同意權(quán)主體與代為行使主體混亂。我國(guó)法律法規(guī)都對(duì)患者知情同意權(quán)有所規(guī)定，但是這些規(guī)定的內(nèi)容表述不一、相互矛盾，規(guī)定的行使主體也不一致，這個(gè)問(wèn)題導(dǎo)致了醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)患糾紛不斷。[4]《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》第11 條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33 條和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62 條中只規(guī)定患者的知情同意主體地位，沒(méi)有涉及到代為行使主體的規(guī)定；《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26 條規(guī)定了患者本人及家屬的代為行使主體地位；《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第6 條規(guī)定了患者本人或家屬的知情同意代為行使主體地位；《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第10 條規(guī)定了法定代理人、患者授權(quán)人員的代為行使主體地位。綜合分析，每一個(gè)法律規(guī)范所規(guī)定的代為行使主體都不一致，容易導(dǎo)致人們不能清楚地認(rèn)識(shí)權(quán)利主體，以致醫(yī)療糾紛案件頻頻出現(xiàn)。

2.患者與代為行使人之間的利益沖突被忽略。當(dāng)患者缺乏同意能力無(wú)法行使知情同意權(quán)時(shí)，都會(huì)由代理人代為行使權(quán)利，在大多數(shù)狀況下代為行使人都是患者的近親屬，這些近親屬與患者處于同一個(gè)家庭關(guān)系中，他們之間存在共同的利益。但事物都有雙面性，與此同時(shí)也有可能忽略了兩者之間存在的利益沖突。這種沖突主要由認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)、宗教等三方面因素引起。一是認(rèn)知因素。雖然社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平不斷提升，但是許多患者的家屬依然對(duì)醫(yī)療知識(shí)的認(rèn)知薄弱，對(duì)先進(jìn)的醫(yī)療信息知之甚少，即使醫(yī)生充分告知了患者醫(yī)療行為中的各種醫(yī)療信息，患者一時(shí)之間也無(wú)法理解吸收，這就給患者的治療設(shè)置障礙的同時(shí)也給患者利益的實(shí)現(xiàn)蒙上了一層陰影。二是經(jīng)濟(jì)因素。家庭經(jīng)濟(jì)水平往往會(huì)影響家庭成員的就醫(yī)水平?；颊咦陨頇?quán)利無(wú)法實(shí)現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)原因主要表現(xiàn)在家庭重癥患者的治療往往需要數(shù)額較大的醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)療費(fèi)用是由患者的家庭承擔(dān)，這無(wú)疑是家庭財(cái)產(chǎn)中一筆巨大的開(kāi)支。許多家庭基于此原因往往會(huì)放棄對(duì)病人的治療，有時(shí)因?yàn)樨?cái)產(chǎn)繼承問(wèn)題患者的家庭成員甚至?xí)柚贯t(yī)務(wù)人員救治患者，給患者的身體造成了無(wú)法想象的損壞。三是宗教因素。每個(gè)民族都有自己的宗教信仰，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，許多少數(shù)民族在身患疾病之時(shí)不愿意走進(jìn)醫(yī)院去接受先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的治療。生命是至高無(wú)上的，每個(gè)人都享有生命和健康的權(quán)利。因此，當(dāng)宗教信仰與患者的生命出現(xiàn)利益沖突時(shí)，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的生命。

3.患者知情同意權(quán)行使無(wú)順序限制。若患者自身無(wú)法行使權(quán)利時(shí)，就需要其近親屬、關(guān)系人代為行使患者的權(quán)利，但近親屬和關(guān)系人有可能會(huì)有很多人，所以當(dāng)這些人意見(jiàn)不一致時(shí)，就會(huì)影響到醫(yī)療方案的順利進(jìn)行。因此，應(yīng)當(dāng)按照法律對(duì)患者權(quán)利的代為行使人進(jìn)行排序，以防因多人意見(jiàn)不合錯(cuò)過(guò)了患者的最佳治療時(shí)間。[5]在生活中有這樣類型的醫(yī)療案件：一位惡性腫瘤晚期的患者，其妻子希望對(duì)她的丈夫進(jìn)行安樂(lè)死，但丈夫的父母堅(jiān)決反對(duì)。此案件反映出在醫(yī)療過(guò)程中患者的代為行使人作出的決定往往會(huì)與患者其他關(guān)系人存在沖突，此時(shí)對(duì)患者的代為行使人排序顯得至關(guān)重要。完善我國(guó)法律在相關(guān)方面的不足之處，可以確?；颊咴谧罴褧r(shí)間得到有效救治。

4.患者權(quán)利受損時(shí)的救濟(jì)措施不夠完善。法律給予患者的權(quán)利既需要患者自身充分享有，也需要幫助患者在權(quán)利受損后可以得到救濟(jì)。法律、法規(guī)在對(duì)患者知情同意權(quán)不斷完善的過(guò)程中，也不能忽視對(duì)權(quán)利受損狀態(tài)下的法律救濟(jì)。我國(guó)對(duì)患者權(quán)利受損時(shí)的法律救濟(jì)規(guī)定十分籠統(tǒng)，無(wú)法在患者醫(yī)療行為中得到應(yīng)用。雖然法律規(guī)定患者在治療過(guò)程中當(dāng)權(quán)利受損時(shí)可通過(guò)法律途徑要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行賠償責(zé)任，但是在其應(yīng)當(dāng)如何賠償、賠償標(biāo)準(zhǔn)如何界定、應(yīng)當(dāng)遵循怎樣的賠償原則等問(wèn)題上沒(méi)有詳細(xì)的規(guī)定。當(dāng)醫(yī)療糾紛出現(xiàn)之后，患者收集不到足夠的證據(jù)，也無(wú)法找到合理的法律依據(jù)，沒(méi)有有效的法律救濟(jì)措施。由此可見(jiàn)，我國(guó)法律還存在著許多不足之處，需要法律工作者和醫(yī)療工作者雙方共同努力，并適當(dāng)?shù)夭杉{患者提出的建議。

5.患者醫(yī)療知識(shí)匱乏和法律意識(shí)薄弱?；颊呤轻t(yī)療行為的最終承受者，一切醫(yī)療活動(dòng)都是以患者為中心開(kāi)展的?；颊咴诰歪t(yī)過(guò)程中往往因?yàn)樽陨磲t(yī)療知識(shí)的匱乏而不知該如何抉擇，因此，在治療疾病過(guò)程中都很信任醫(yī)生，從而導(dǎo)致了患者處于被動(dòng)的地位。醫(yī)患雙方是平等的，不能因?yàn)榛颊咦陨磲t(yī)療知識(shí)的匱乏而將權(quán)利的實(shí)現(xiàn)全部放置于醫(yī)方的身上，這不是完全意義上雙方需實(shí)現(xiàn)的權(quán)利。很多重癥患者到醫(yī)院就診時(shí)會(huì)完全聽(tīng)從醫(yī)生的安排，并不知道自己在治療過(guò)程中享有許多權(quán)利，患者知情同意權(quán)理應(yīng)是患者享有的最為重要的權(quán)利。[6]因?yàn)閷?duì)醫(yī)生的完全信服，在醫(yī)方損害到自身權(quán)利之時(shí)也不懂得運(yùn)用法律捍衛(wèi)自身權(quán)益。正是因?yàn)榛颊哚t(yī)療知識(shí)的匱乏，并不知曉自己在醫(yī)療過(guò)程中享有知情同意權(quán)，以致該制度的運(yùn)行在我國(guó)沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果。

三、我國(guó)患者知情同意權(quán)代為行使的完善措施

患者知情同意權(quán)代為行使的實(shí)施應(yīng)建立在患者與其家屬和醫(yī)方相互溝通、相互了解、相互信任的基礎(chǔ)上。醫(yī)生在了解患者病情之后要及時(shí)告知患者及其代為行使人診療方案、救治措施、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。筆者針對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段患者知情同意權(quán)代為行使的問(wèn)題提出以下五點(diǎn)完善措施，旨在改善現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)患關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)學(xué)與法律的進(jìn)步、醫(yī)療制度的改革與社會(huì)的發(fā)展。

1.明確患者知情同意權(quán)權(quán)利主體與行使主體。目前，我國(guó)發(fā)布的法律法規(guī)對(duì)患者知情同意權(quán)主體的規(guī)定較為混亂，這一情況直接影響了醫(yī)生在對(duì)患者診治過(guò)程中應(yīng)得到誰(shuí)的同意才能對(duì)患者采取治療措施。因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守的法律法規(guī)不一致，給醫(yī)生的醫(yī)療行為制造了一些麻煩。但醫(yī)療行為的實(shí)施對(duì)象是患者，患者是實(shí)施醫(yī)療行為的最終承擔(dān)者，患者有權(quán)處置自己的身體。所以，立法工作者要從近幾年出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛案件中得出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，立即著手制定法律，明確我國(guó)患者知情同意權(quán)的主體就是患者本人。當(dāng)患者缺乏同意能力時(shí)，患者的知情同意權(quán)應(yīng)由其法定代理人或其授權(quán)的代理人代為行使，但是最后產(chǎn)生的結(jié)果仍由患者自己承擔(dān)。當(dāng)患者不能行使知情同意權(quán)時(shí)，應(yīng)由患者的法定代理人、近親屬、其他關(guān)系人代為行使權(quán)利。當(dāng)患者處于緊急情況下或?qū)颊卟扇”Ｗo(hù)性和強(qiáng)制性醫(yī)療措施時(shí)，患者的近親屬最適合成為代為行使人。[7]患者也可按自己的意愿將權(quán)利授予其代理人，該授權(quán)是在患者自身具有同意能力但是由于病情或其他原因無(wú)法行使時(shí)，由患者以明示的方式同意他人代為行使，后果仍由患者自行承擔(dān)。當(dāng)不存在這三種情況時(shí)，權(quán)利應(yīng)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門代為行使。因此，要對(duì)權(quán)利主體和行使權(quán)利的主體有所區(qū)分，最終要明確患者就是知情同意權(quán)的主體。

2.確立患者最佳利益?；颊叩纳】蹬c醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為密切相關(guān)。一旦患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生糾紛，如果沒(méi)有具體的法律規(guī)范可以作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則需要運(yùn)用法律原則確定患者的最佳利益，既要考慮到患者的生命健康，還應(yīng)考慮到隨著時(shí)間的推移患者過(guò)去和現(xiàn)在的意愿、日常生活習(xí)慣、患者價(jià)值觀、宗教觀念等，以便于保護(hù)患者最佳利益。[8]英國(guó)明確規(guī)定患者在不能行使權(quán)利時(shí)怎樣去保護(hù)患者的最佳利益。我國(guó)也不斷吸收其經(jīng)驗(yàn)并且運(yùn)用到我國(guó)醫(yī)療法律規(guī)范之中，它是保護(hù)患者權(quán)益不可或缺的因素，在指引患者知情同意權(quán)代為行使的過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

3.對(duì)患者知情同意權(quán)代為行使人排序。當(dāng)患者喪失同意能力無(wú)法行使權(quán)利時(shí)，患者知情同意權(quán)的代為行使人會(huì)為患者作出最有利于患者權(quán)益的決定。但是代為行使人往往會(huì)有多個(gè)人，有可能會(huì)出現(xiàn)意見(jiàn)不一致的情況，該聽(tīng)取誰(shuí)的意見(jiàn)成為關(guān)鍵之處。建議對(duì)代為行使人的排序可以參照法律對(duì)遺產(chǎn)繼承順位的規(guī)定，這樣也方便醫(yī)生在聽(tīng)取意見(jiàn)之后積極治療患者?？傊?，代為行使人要作出最有利于患者利益的并符合患者本人意愿的醫(yī)療決定。

4.建立完善的救濟(jì)措施。救濟(jì)措施的建立在患者知情同意權(quán)的行使過(guò)程中至關(guān)重要。對(duì)于醫(yī)方來(lái)說(shuō)，在輕微違反告知義務(wù)的情況下，若沒(méi)有給患者帶來(lái)重大損害，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)采取必要措施盡量挽回患者的損失，也應(yīng)在第一時(shí)間總結(jié)自己的錯(cuò)誤并向患者誠(chéng)心誠(chéng)意地道歉。[9]在給患者自身及家庭帶來(lái)重大損害的情況下，醫(yī)方應(yīng)首先對(duì)患者自身的損失進(jìn)行補(bǔ)償，賠償患者在健康狀態(tài)下本應(yīng)獲得的人身、財(cái)產(chǎn)、精神等方面的利益。醫(yī)方在出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)不僅要承擔(dān)外部責(zé)任還要承擔(dān)醫(yī)院內(nèi)部的責(zé)任，既要給患者建立醫(yī)療檔案又要給醫(yī)生建立誠(chéng)信檔案，方便以后的醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行，還需發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部倫理委員會(huì)的作用，充分發(fā)揮其在緊急情況下的調(diào)解作用，保證救濟(jì)措施的順利實(shí)行。

5.加強(qiáng)患者的醫(yī)療知識(shí)儲(chǔ)備和法律維權(quán)意識(shí)。醫(yī)療知識(shí)的儲(chǔ)備并非短時(shí)間內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)，需要人們?cè)趯W(xué)習(xí)生活中的不斷積累。在中小學(xué)可以適當(dāng)加入相關(guān)課程培養(yǎng)孩子們的相關(guān)意識(shí)，也可以增加校外醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)讓孩子從實(shí)踐中更好地吸收醫(yī)療知識(shí)。對(duì)于青年人和老年人來(lái)說(shuō)，應(yīng)讓醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)深入社區(qū)、企業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療知識(shí)宣傳，讓他們可以對(duì)自己在醫(yī)療過(guò)程中所享有的權(quán)利有一定的了解，防止問(wèn)題發(fā)生時(shí)措手不及。讓人們懂得在遇到危險(xiǎn)時(shí)要用法律來(lái)捍衛(wèi)自己應(yīng)享有的權(quán)益，讓醫(yī)方與患方在同等地位上行使權(quán)利和履行義務(wù)，保障醫(yī)療法律規(guī)范的有效使用。[10]

患者知情同意權(quán)的代為行使作為調(diào)解醫(yī)患之間民事法律關(guān)系的重要手段，是醫(yī)患關(guān)系發(fā)展中要經(jīng)歷的重要環(huán)節(jié)以及必然選擇。未來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，醫(yī)患之間也許會(huì)出現(xiàn)更多的矛盾糾紛，只有不斷地完善相關(guān)法律制度，保障法律的有效實(shí)施，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系和諧，保障患者和醫(yī)院的合法利益及權(quán)利。