標(biāo)準(zhǔn)化病人與臨床教學(xué)查房結(jié)合的價值

白 皙，陳 適*，李 玥，胡 亞，景 泉，王 遷，潘 慧

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科 國家衛(wèi)生健康委員會內(nèi)分泌重點實驗室；2.教育處；3.基本外科；4.口腔科；5.風(fēng)濕免疫科，北京 100730)

臨床教學(xué)查房是指依托真實的臨床患者所展開的教學(xué)活動，其通過師生互動的形式，以醫(yī)學(xué)生或住院醫(yī)師為主，以培養(yǎng)臨床思維能力和臨床診治能力為目標(biāo)，是培訓(xùn)學(xué)生臨床能力的重要方式和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的教學(xué)查房，可以鞏固和加深醫(yī)學(xué)生或住院醫(yī)師對醫(yī)學(xué)理論知識的理解和記憶，提升學(xué)生針對相關(guān)疾病的臨床特點和診治方法，培養(yǎng)其全面科學(xué)的臨床思維能力。但是，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)查房的教學(xué)樣本以臨床醫(yī)院真實收治患者為主，所以也存在隨意性大、難以規(guī)范、同質(zhì)性低的問題，無法完全適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育對學(xué)生培養(yǎng)的要求。標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient, SP)可以準(zhǔn)確生動地模擬出特定的臨床情景，使學(xué)生獲得直觀的學(xué)習(xí)體驗和充分的溝通交流。若將SP引入臨床教學(xué)查房，結(jié)合兩者優(yōu)點，能更有效地提升臨床教學(xué)查房的規(guī)范性、同質(zhì)性和可推廣性，因此，本文將對SP在教學(xué)查房中的應(yīng)用價值作相應(yīng)總結(jié)和探討，希望對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)有所助益。

1 臨床教學(xué)查房的現(xiàn)狀

臨床教學(xué)查房是臨床教學(xué)過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，也是帶教教師傳授臨床知識與能力的主要途徑，有助于學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實踐更緊密地結(jié)合，提高學(xué)生的臨床思維與實際應(yīng)用能力[1]。學(xué)生可以通過教學(xué)查房，建立標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的臨床思維模式，提升采集病史、體征及分析各項檢查結(jié)果的能力，并強化提出、分析和解決臨床問題的能力。此外，在教學(xué)查房過程中，教師通過對學(xué)生進行各方面知識的言傳身教，既有助于提高自身的臨床帶教能力，也是對其所掌握的專業(yè)知識及臨床思維查缺補漏的過程，真正做到了教學(xué)相長、互相促進[2]。

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)查房模式是基于真實收治患者的運行病例的查房模式，所選擇的患者應(yīng)具備完整、準(zhǔn)確的病史及明確、典型的癥狀和體征，輔助檢查資料也應(yīng)相對完整[3]。這種教學(xué)模式雖然方便且容易實施，但是因為不同醫(yī)院、相同醫(yī)院的不同醫(yī)療組收治患者的差異，也造成了傳統(tǒng)臨床教學(xué)查房同質(zhì)性差，差異性強的特點，不利于規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的開展和實施。此外，目前醫(yī)學(xué)教育的范圍包括院校醫(yī)學(xué)教育及畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，學(xué)生包括實習(xí)生、研究生、規(guī)培生和住培生等，這些學(xué)生對于臨床知識的掌握水平參差不齊，也給臨床醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求和挑戰(zhàn)[4]。如何能夠讓各個層面的學(xué)生在時間相對有限的教學(xué)查房過程中，快速及扎實地掌握各項疾病的相關(guān)知識并能夠應(yīng)用于臨床實踐中，需要在教學(xué)查房模式上進行探索和創(chuàng)新。

2 SP的應(yīng)用現(xiàn)狀

SP是指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)后，能夠準(zhǔn)確及可重復(fù)地表現(xiàn)出患者的實際臨床癥狀和體征、心理社會特征及情感反應(yīng)，模擬真實臨床情景，并可以在模擬情景中對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況做出一定反饋的人員[5]。在經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化及系統(tǒng)化的培訓(xùn)后，SP能準(zhǔn)確表現(xiàn)出患者的實際臨床問題，既可扮演患者(如提供病史和配合體格檢查)的角色，也可充當(dāng)評估者和教師[6]。SP用于臨床教學(xué)已有近40年的歷史，在中國也有近30年的歷史[7]，目前，SP已在中國醫(yī)學(xué)教育中廣泛使用于醫(yī)學(xué)教育、職業(yè)資格考核以及教學(xué)評估等各方面[8-9]。這不僅可以使學(xué)生處于一個相對安全且可控的環(huán)境內(nèi)學(xué)習(xí)并進行臨床實踐，而且可以培養(yǎng)學(xué)生的人際溝通能力及人文關(guān)懷素質(zhì)[10]。而且非常重要的是，SP的應(yīng)用和SP腳本的書寫克服了傳統(tǒng)臨床教學(xué)過程中難以找到具有針對性的病例的問題，也能同質(zhì)化高、重現(xiàn)率高的進行臨床教學(xué)。

3 SP在教學(xué)查房中的應(yīng)用價值

引入SP的教學(xué)查房模式相比于傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式有其獨特的優(yōu)勢。首先，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)查房模式中，教學(xué)樣本以臨床中真實的收治患者為主，但由于不同醫(yī)院所收治的患者在病種及個體間存在較大差異，因此傳統(tǒng)教學(xué)查房存在隨意性大、難以規(guī)范化及同質(zhì)性低的問題。而接受過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的SP可以準(zhǔn)確并有針對性地模擬各類臨床場景，能更有效地提升臨床教學(xué)查房的規(guī)范性、同質(zhì)性和可推廣性。其次，傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式多采用的是“填鴨式”的教學(xué)方法，帶教老師與學(xué)生之間缺乏充分的溝通與反饋。學(xué)生多是通過查看病歷等獲取病史相關(guān)資料，由于疾病的個體差異性，所獲得的疾病相關(guān)資料可能并不全面。而引入SP的教學(xué)查房過程中，SP可以結(jié)合具體環(huán)境及自身經(jīng)驗，生動而準(zhǔn)確地演繹出各類疾病患者的臨床癥狀和體征，其所提供的視覺記憶相較于傳統(tǒng)教學(xué)查房模式的文字記憶，可以使學(xué)生獲得更加直觀的學(xué)習(xí)體驗，引導(dǎo)學(xué)生主動尋找并解決問題，強化對疾病相關(guān)知識的理解和記憶，有助于培養(yǎng)其獨立創(chuàng)新的臨床思維能力。此外，傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式是課堂式培訓(xùn)，在教學(xué)查房過程中的知識傳授方法與理論知識的學(xué)習(xí)方法無太多差異，會給學(xué)生帶來教學(xué)形式單一的體驗，無形中降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。引入SP的教學(xué)查房模式可以給學(xué)生帶來一種全新的學(xué)習(xí)體驗，有助于充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性。除此之外，傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式中部分學(xué)生可能存在學(xué)習(xí)積極性不高或抱有僥幸心理，而查房模式也不能對學(xué)生的主觀學(xué)習(xí)起到監(jiān)督作用。而在引入SP的教學(xué)查房模式中，學(xué)生必須針對SP所模擬的臨床問題進行思考和分析，對于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)也起到了重要作用。最后，傳統(tǒng)教學(xué)查房模式偏重于理論知識的教學(xué)，而引入SP的教學(xué)查房模式則是一個綜合、全面及動態(tài)的過程，不僅有助于鞏固學(xué)生的疾病相關(guān)理論知識，還有助于培養(yǎng)其醫(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷素質(zhì)，可以增加學(xué)生在以后的臨床工作中面對患者的信心與職業(yè)認(rèn)同感[11]。

4 存在的問題和解決方案

目前，SP教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用越來越廣泛，并在教學(xué)實踐中取得了良好的效果[12]。但SP教學(xué)目前也存在一些問題需要解決。首先，中國SP教學(xué)團隊存在著數(shù)量短缺和人員不穩(wěn)定的制約因素，且目前中國的SP是以兼職和志愿者為主，尚未形成職業(yè)化和行業(yè)化的特點[13]。多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的SP數(shù)量難以滿足教學(xué)需求，同時人員的不穩(wěn)定性嚴(yán)重影響了SP隊伍的持續(xù)性發(fā)展，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校不得不多次投入大量人力和物力，重復(fù)招募和培訓(xùn)SP人員，造成教學(xué)資源的浪費。其次，由于部分SP人員接受的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，導(dǎo)致SP能力參差不齊，對病例的演繹難以完全實現(xiàn)同質(zhì)性，而此種差異性可以直接影響SP在醫(yī)學(xué)教育尤其是醫(yī)學(xué)考試中應(yīng)用的客觀公正性。此外，由于醫(yī)學(xué)教育的特殊性和專業(yè)性，某些疾病的陽性癥狀和體征難以被真實模擬出來，且SP所演繹的大部分均為典型病例，而學(xué)生在臨床工作中所接觸的患者并非都是典型病例，也在一定程度上降低了SP的教學(xué)效果。

要解決這些問題，可以采取以下對策：首先，加快推動SP的職業(yè)化和行業(yè)化，提高醫(yī)學(xué)院校對SP項目優(yōu)勢的了解和重視程度，從根本上保障SP人員的利益。同時，建立SP人員的制度體系和績效管理，對表現(xiàn)優(yōu)異的SP人員給予表彰獎勵，提升SP的職業(yè)歸屬感和幸福感。其次，推動SP標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)教材和考核標(biāo)準(zhǔn)的編制，組織SP人員參加專業(yè)的培訓(xùn)和嚴(yán)格的考核，確保SP隊伍的質(zhì)量和同質(zhì)性。建立完善的SP工作考評機制，及時將SP存在的問題反饋給個人，從而促進SP工作水平的不斷提高。最后，逐步推動教育教學(xué)改革，鼓勵具有相應(yīng)教學(xué)條件的醫(yī)學(xué)院校通過申請相關(guān)課題項目等途徑獲得經(jīng)費支持，開展SP教學(xué)的應(yīng)用改革，并不斷推廣相應(yīng)的教學(xué)改革成果，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中。

5 結(jié)語

與傳統(tǒng)教學(xué)查房模式相比，引入SP的教學(xué)查房模式具有其獨特的優(yōu)勢。SP可以生動、準(zhǔn)確、可重復(fù)地演繹出各類疾病患者的臨床癥狀和體征，能更有效地提升臨床教學(xué)查房的規(guī)范性、同質(zhì)性和可推廣性，同時使學(xué)生獲得更加直觀的學(xué)習(xí)體驗，引導(dǎo)學(xué)生主動思考，發(fā)現(xiàn)、分析并解決臨床問題。在此過程中，不僅強化了學(xué)生對理論知識的理解和記憶，幫助其培養(yǎng)臨床思維能力，還有助于學(xué)生的醫(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷素質(zhì)的提高。雖然目前引入SP的教學(xué)查房模式還未得到很好的推廣，但其優(yōu)勢和潛力是不可否認(rèn)的，值得更廣泛地推廣應(yīng)用到臨床教學(xué)查房過程中。