標準化病人與臨床教學查房結合的價值

白 皙，陳 適*，李 玥，胡 亞，景 泉，王 遷，潘 慧

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.內分泌科 國家衛(wèi)生健康委員會內分泌重點實驗室；2.教育處；3.基本外科；4.口腔科；5.風濕免疫科，北京 100730)

臨床教學查房是指依托真實的臨床患者所展開的教學活動，其通過師生互動的形式，以醫(yī)學生或住院醫(yī)師為主，以培養(yǎng)臨床思維能力和臨床診治能力為目標，是培訓學生臨床能力的重要方式和關鍵環(huán)節(jié)。嚴謹、規(guī)范的教學查房，可以鞏固和加深醫(yī)學生或住院醫(yī)師對醫(yī)學理論知識的理解和記憶，提升學生針對相關疾病的臨床特點和診治方法，培養(yǎng)其全面科學的臨床思維能力。但是，傳統(tǒng)的臨床教學查房的教學樣本以臨床醫(yī)院真實收治患者為主，所以也存在隨意性大、難以規(guī)范、同質性低的問題，無法完全適應現(xiàn)代醫(yī)學教育對學生培養(yǎng)的要求。標準化病人(standardized patient, SP)可以準確生動地模擬出特定的臨床情景，使學生獲得直觀的學習體驗和充分的溝通交流。若將SP引入臨床教學查房，結合兩者優(yōu)點，能更有效地提升臨床教學查房的規(guī)范性、同質性和可推廣性，因此，本文將對SP在教學查房中的應用價值作相應總結和探討，希望對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和醫(yī)學生臨床教學有所助益。

1 臨床教學查房的現(xiàn)狀

臨床教學查房是臨床教學過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，也是帶教教師傳授臨床知識與能力的主要途徑，有助于學生將醫(yī)學理論知識和臨床實踐更緊密地結合，提高學生的臨床思維與實際應用能力[1]。學生可以通過教學查房，建立標準化和規(guī)范化的臨床思維模式，提升采集病史、體征及分析各項檢查結果的能力，并強化提出、分析和解決臨床問題的能力。此外，在教學查房過程中，教師通過對學生進行各方面知識的言傳身教，既有助于提高自身的臨床帶教能力，也是對其所掌握的專業(yè)知識及臨床思維查缺補漏的過程，真正做到了教學相長、互相促進[2]。

傳統(tǒng)的臨床教學查房模式是基于真實收治患者的運行病例的查房模式，所選擇的患者應具備完整、準確的病史及明確、典型的癥狀和體征，輔助檢查資料也應相對完整[3]。這種教學模式雖然方便且容易實施，但是因為不同醫(yī)院、相同醫(yī)院的不同醫(yī)療組收治患者的差異，也造成了傳統(tǒng)臨床教學查房同質性差，差異性強的特點，不利于規(guī)范化和標準化培訓的開展和實施。此外，目前醫(yī)學教育的范圍包括院校醫(yī)學教育及畢業(yè)后醫(yī)學教育，學生包括實習生、研究生、規(guī)培生和住培生等，這些學生對于臨床知識的掌握水平參差不齊，也給臨床醫(yī)學教育提出了新的要求和挑戰(zhàn)[4]。如何能夠讓各個層面的學生在時間相對有限的教學查房過程中，快速及扎實地掌握各項疾病的相關知識并能夠應用于臨床實踐中，需要在教學查房模式上進行探索和創(chuàng)新。

2 SP的應用現(xiàn)狀

SP是指那些經過標準化、系統(tǒng)化的培訓后，能夠準確及可重復地表現(xiàn)出患者的實際臨床癥狀和體征、心理社會特征及情感反應，模擬真實臨床情景，并可以在模擬情景中對學生的學習情況做出一定反饋的人員[5]。在經過標準化及系統(tǒng)化的培訓后，SP能準確表現(xiàn)出患者的實際臨床問題，既可扮演患者(如提供病史和配合體格檢查)的角色，也可充當評估者和教師[6]。SP用于臨床教學已有近40年的歷史，在中國也有近30年的歷史[7]，目前，SP已在中國醫(yī)學教育中廣泛使用于醫(yī)學教育、職業(yè)資格考核以及教學評估等各方面[8-9]。這不僅可以使學生處于一個相對安全且可控的環(huán)境內學習并進行臨床實踐，而且可以培養(yǎng)學生的人際溝通能力及人文關懷素質[10]。而且非常重要的是，SP的應用和SP腳本的書寫克服了傳統(tǒng)臨床教學過程中難以找到具有針對性的病例的問題，也能同質化高、重現(xiàn)率高的進行臨床教學。

3 SP在教學查房中的應用價值

引入SP的教學查房模式相比于傳統(tǒng)的教學查房模式有其獨特的優(yōu)勢。首先，傳統(tǒng)的臨床教學查房模式中，教學樣本以臨床中真實的收治患者為主，但由于不同醫(yī)院所收治的患者在病種及個體間存在較大差異，因此傳統(tǒng)教學查房存在隨意性大、難以規(guī)范化及同質性低的問題。而接受過標準化培訓的SP可以準確并有針對性地模擬各類臨床場景，能更有效地提升臨床教學查房的規(guī)范性、同質性和可推廣性。其次，傳統(tǒng)的教學查房模式多采用的是“填鴨式”的教學方法，帶教老師與學生之間缺乏充分的溝通與反饋。學生多是通過查看病歷等獲取病史相關資料，由于疾病的個體差異性，所獲得的疾病相關資料可能并不全面。而引入SP的教學查房過程中，SP可以結合具體環(huán)境及自身經驗，生動而準確地演繹出各類疾病患者的臨床癥狀和體征，其所提供的視覺記憶相較于傳統(tǒng)教學查房模式的文字記憶，可以使學生獲得更加直觀的學習體驗，引導學生主動尋找并解決問題，強化對疾病相關知識的理解和記憶，有助于培養(yǎng)其獨立創(chuàng)新的臨床思維能力。此外，傳統(tǒng)的教學查房模式是課堂式培訓，在教學查房過程中的知識傳授方法與理論知識的學習方法無太多差異，會給學生帶來教學形式單一的體驗，無形中降低了學生的學習積極性。引入SP的教學查房模式可以給學生帶來一種全新的學習體驗，有助于充分調動學生的主觀能動性。除此之外，傳統(tǒng)的教學查房模式中部分學生可能存在學習積極性不高或抱有僥幸心理，而查房模式也不能對學生的主觀學習起到監(jiān)督作用。而在引入SP的教學查房模式中，學生必須針對SP所模擬的臨床問題進行思考和分析，對于學生的自主學習能力的培養(yǎng)也起到了重要作用。最后，傳統(tǒng)教學查房模式偏重于理論知識的教學，而引入SP的教學查房模式則是一個綜合、全面及動態(tài)的過程，不僅有助于鞏固學生的疾病相關理論知識，還有助于培養(yǎng)其醫(yī)患溝通能力及人文關懷素質，可以增加學生在以后的臨床工作中面對患者的信心與職業(yè)認同感[11]。

4 存在的問題和解決方案

目前，SP教學在醫(yī)學教育中的應用越來越廣泛，并在教學實踐中取得了良好的效果[12]。但SP教學目前也存在一些問題需要解決。首先，中國SP教學團隊存在著數(shù)量短缺和人員不穩(wěn)定的制約因素，且目前中國的SP是以兼職和志愿者為主，尚未形成職業(yè)化和行業(yè)化的特點[13]。多數(shù)醫(yī)學院校的SP數(shù)量難以滿足教學需求，同時人員的不穩(wěn)定性嚴重影響了SP隊伍的持續(xù)性發(fā)展，導致醫(yī)學院校不得不多次投入大量人力和物力，重復招募和培訓SP人員，造成教學資源的浪費。其次，由于部分SP人員接受的培訓標準不規(guī)范，導致SP能力參差不齊，對病例的演繹難以完全實現(xiàn)同質性，而此種差異性可以直接影響SP在醫(yī)學教育尤其是醫(yī)學考試中應用的客觀公正性。此外，由于醫(yī)學教育的特殊性和專業(yè)性，某些疾病的陽性癥狀和體征難以被真實模擬出來，且SP所演繹的大部分均為典型病例，而學生在臨床工作中所接觸的患者并非都是典型病例，也在一定程度上降低了SP的教學效果。

要解決這些問題，可以采取以下對策：首先，加快推動SP的職業(yè)化和行業(yè)化，提高醫(yī)學院校對SP項目優(yōu)勢的了解和重視程度，從根本上保障SP人員的利益。同時，建立SP人員的制度體系和績效管理，對表現(xiàn)優(yōu)異的SP人員給予表彰獎勵，提升SP的職業(yè)歸屬感和幸福感。其次，推動SP標準化培訓教材和考核標準的編制，組織SP人員參加專業(yè)的培訓和嚴格的考核，確保SP隊伍的質量和同質性。建立完善的SP工作考評機制，及時將SP存在的問題反饋給個人，從而促進SP工作水平的不斷提高。最后，逐步推動教育教學改革，鼓勵具有相應教學條件的醫(yī)學院校通過申請相關課題項目等途徑獲得經費支持，開展SP教學的應用改革，并不斷推廣相應的教學改革成果，應用于醫(yī)學教育中。

5 結語

與傳統(tǒng)教學查房模式相比，引入SP的教學查房模式具有其獨特的優(yōu)勢。SP可以生動、準確、可重復地演繹出各類疾病患者的臨床癥狀和體征，能更有效地提升臨床教學查房的規(guī)范性、同質性和可推廣性，同時使學生獲得更加直觀的學習體驗，引導學生主動思考，發(fā)現(xiàn)、分析并解決臨床問題。在此過程中，不僅強化了學生對理論知識的理解和記憶，幫助其培養(yǎng)臨床思維能力，還有助于學生的醫(yī)患溝通能力及人文關懷素質的提高。雖然目前引入SP的教學查房模式還未得到很好的推廣，但其優(yōu)勢和潛力是不可否認的，值得更廣泛地推廣應用到臨床教學查房過程中。