醫(yī)生和患者均應(yīng)關(guān)注的5個(gè)兒童骨科問題

●南京市兒童醫(yī)院主任醫(yī)師、教授 樓躍

最近查閱到美國(guó)兒科學(xué)會(huì)骨科分會(huì)和北美兒童骨科學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的指導(dǎo)性文件“醫(yī)生和患者均應(yīng)關(guān)注的5個(gè)兒童骨科臨床問題”，這些問題也是我國(guó)家長(zhǎng)與醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的。該文既是對(duì)醫(yī)生的建議，也是對(duì)孩子家長(zhǎng)的建議，值得一讀。現(xiàn)結(jié)合自己的臨床實(shí)踐一一解讀，供大家參考。

問題1：目前根據(jù)超聲或X 線片檢查，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位（DDH）存在過度診斷和治療的現(xiàn)象。

（1）關(guān)于國(guó)內(nèi)髖關(guān)節(jié)超聲檢查的準(zhǔn)確性。

髖關(guān)節(jié)超聲檢查有較為嚴(yán)格的技術(shù)要求，包括檢查時(shí)的體位，超聲探頭的技術(shù)參數(shù)，探頭接觸孩子的部位、方向、角度，超聲圖像截取的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量指標(biāo)等，均有嚴(yán)格的技術(shù)要求。

國(guó)內(nèi)目前對(duì)髖關(guān)節(jié)超聲檢查暫無準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生經(jīng)過簡(jiǎn)單的培訓(xùn)或?qū)W習(xí)就開展髖關(guān)節(jié)超聲檢查，導(dǎo)致檢查結(jié)果的同質(zhì)化水平很低，差異很大，甚至完全相反。不同醫(yī)生對(duì)超聲報(bào)告的解讀不同，不僅給家長(zhǎng)造成很大的困惑，而且過度診斷和治療的現(xiàn)象不在少數(shù)。如僅根據(jù)超聲檢查α 角和β 角與Graf 標(biāo)準(zhǔn)正常值的微小差別，以及X 線片髖臼角略大于25°，就診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并予以治療。

（2）關(guān)于X 線片上髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷問題。

標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)X 線片是診斷6 個(gè)月以上嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的前提。髖關(guān)節(jié)X 線片偏離標(biāo)準(zhǔn)越大，產(chǎn)生的誤差就越大，誤診（特別是過度診斷）的可能性就越大，隨之帶來的過度治療也就越多。

孩子越小，髖關(guān)節(jié)軟骨成分越多，拍片體位不正，尤其是當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收外旋位，沈通氏線就會(huì)不連，股骨頭的覆蓋也會(huì)減小，這些假象常造成誤判，帶來不必要的治療。所以，對(duì)于兒童尤其是嬰幼兒，沈通氏線不連續(xù)不是判定髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的唯一指標(biāo)，甚至算不上是非常重要的指標(biāo)。

髖臼指數(shù)能夠較為準(zhǔn)確的反映髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋程度，廣泛用于評(píng)估髖臼的發(fā)育程度，是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷與療效評(píng)估最重要的臨床指標(biāo)之一。但同一個(gè)孩子攝片時(shí)體位的不同，可以測(cè)出不同的髖臼指數(shù)！因此，攝片時(shí)的體位和投照角度對(duì)準(zhǔn)確測(cè)量有很大影響，只有標(biāo)準(zhǔn)體位的骨盆X片，才有可能測(cè)出準(zhǔn)確的髖臼指數(shù)。

沒有不穩(wěn)定或移位，僅僅是髖臼指數(shù)增大或孤立的髖臼發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)，我們的觀點(diǎn)是不需要處理的，臨床和放射方面的隨訪是必要的。

（3）髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位的發(fā)病危險(xiǎn)因素，醫(yī)學(xué)界的認(rèn)識(shí)上存在分歧。

有些醫(yī)生把“臀紋或大腿皮膚紋理不對(duì)稱”、“髖關(guān)節(jié)外展達(dá)不到180°”作為危險(xiǎn)因素，甚至等同于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良告知家長(zhǎng)，引起家長(zhǎng)不必要的恐慌。

目前，較為共識(shí)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括女嬰，陽性家族史，臀位產(chǎn)，羊水過少；臨床體格檢查Ortolani 征與Barlow 征陽性應(yīng)高估懷疑有髖關(guān)節(jié)脫位。

臀紋或大腿皮膚紋理不對(duì)稱在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位的嬰兒中較多見，但在正常嬰兒中也并不少見，而少數(shù)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的嬰兒臀紋或大腿皮膚紋理反而是對(duì)稱的。因此臀紋或大腿皮膚紋理不對(duì)稱，目前在國(guó)內(nèi)只能作為髖關(guān)節(jié)篩查指標(biāo)，只有髖關(guān)節(jié)不對(duì)稱外展受限的嬰兒，才需要進(jìn)一步做髖關(guān)節(jié)檢查。

問題2：學(xué)齡前兒童行走內(nèi)八字的現(xiàn)象，其實(shí)多能自行糾正

行走內(nèi)八字的現(xiàn)象，在學(xué)齡前兒童非常多見，特別是剛學(xué)會(huì)走路半年內(nèi)的幼兒。對(duì)于絕大多數(shù)學(xué)齡前孩子來講，內(nèi)八字行走是這個(gè)年齡段孩子正常的生理現(xiàn)象，孩子沒有任何不適的感覺和活動(dòng)受限，反而是家長(zhǎng)常常表現(xiàn)得很緊張，總感覺孩子的腿和腳哪兒出問題了，疑惑、驚恐與不解。

家長(zhǎng)、臨床醫(yī)生應(yīng)明白，8 歲以內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)八字行走是生理現(xiàn)象，是孩子處于不同生長(zhǎng)發(fā)育階段的骨關(guān)節(jié)的正常表現(xiàn)。不同個(gè)體表現(xiàn)的程度會(huì)有不同，但隨著生長(zhǎng)發(fā)育，多能自行“糾正”，不需要任何的矯正和治療。各種矯正支具、矯正鞋及矯正鞋墊，不大可能改變這類自然演化的過程，因而也是不需要的。對(duì)于存在嚴(yán)重的絆倒、摔倒或左右發(fā)育不對(duì)稱的情況，在排除腦癱、肌肉神經(jīng)性疾病外，也僅需要隨訪觀察，不做特殊處理。

問題3：對(duì)于臨床癥狀很輕或者沒有癥狀的扁平足，不建議采用定制支具或者鞋墊治療。

與學(xué)齡前兒童行走內(nèi)八字的現(xiàn)象一樣，這個(gè)年齡段孩子有柔韌性扁平足，同時(shí)伴有姿勢(shì)性足外翻、輕度膝外翻（俗稱X 型腿）也是一種正常生理現(xiàn)象，不需要刻意矯正，不需要定制矯正支具或鞋墊，也不需要刻意調(diào)整坐姿等。有些家長(zhǎng)對(duì)學(xué)齡前兒童輕度膝外翻，熱衷于通過“盤腿坐”、“M 坐”或“W坐”等坐姿糾正，可以確切的告訴家長(zhǎng)，這些既無必要，也無作用，更是徒勞的。

問題4：在所有適當(dāng)?shù)呐R床、實(shí)驗(yàn)室和平片檢查完成之前，對(duì)兒童大多數(shù)的骨骼肌肉系統(tǒng)的問題，不要做高級(jí)別的影像學(xué)（MRI或CT）檢查。

詳細(xì)的詢問病史、仔細(xì)的體格檢查和適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查，仍然是兒童骨科的主要診斷方法，可以用于大多數(shù)兒童骨骼肌肉疾患的診斷和判斷預(yù)后。但是，許多年輕醫(yī)生對(duì)此已不屑一顧，不去詳細(xì)詢問病史，不去做仔細(xì)的針對(duì)性體檢，就開出一堆實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查單，甚至連X 線平片都不仔細(xì)閱讀，僅對(duì)照實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)報(bào)告就做出臨床診斷了；有時(shí)連X線平片都不拍，直接做高級(jí)別的影像學(xué)（CT 或MRI）檢查。這些缺乏病史、體格檢查的各種檢驗(yàn)檢查，對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療究竟有多大作用，即使有些作用，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，占用醫(yī)療資源大，效率低下，不宜提倡。只有當(dāng)指征明確時(shí)，高級(jí)別的影像學(xué)檢查才能表現(xiàn)出更好的價(jià)值，用于回答完善的臨床和適當(dāng)?shù)钠胀ㄓ跋駥W(xué)檢查所不能解釋的特定問題。

問題5：竹節(jié)樣和青枝樣骨折在年幼兒童非常常見，考慮到國(guó)內(nèi)實(shí)際及幼兒依從性差，推薦簡(jiǎn)單石膏托、夾板或硬塑支具外固定3～4 周即可。

輕微的上肢骨折也可以頸腕懸吊，3～4 周后疼痛消失，局部無觸痛和壓痛，可以不復(fù)查X 線片。