李海松教授從瘀、虛論治良性前列腺增生癥經(jīng)驗(yàn)

王世楨 王 彬 徐洪勝 鄧 省 馮雋龍 李海松 王繼升 黨 進(jìn)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科（北京 100700）

良性前列腺增生癥( benign prostatic hyperplasia，BPH)是指男性(50 歲以上)組織學(xué)上前列腺間質(zhì)、腺體成分的增生和解剖學(xué)上前列腺的增大[1]，臨床上以下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)為主要特征的一種疾病。我國(guó)40歲及以上男性BPH合并患病率為36.6%，其患病率較高且隨年齡增長(zhǎng)而增加[2,3]。西醫(yī)的治療方法主要是聯(lián)合使用α-受體阻滯劑（特拉唑嗪及坦索羅辛等）以及5α還原酶抑制劑（如非那雄安、度他雄安等）。中、重度BPH患者可選擇進(jìn)行手術(shù)或者微創(chuàng)治療[4]，其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是手術(shù)治療首選方案[5]。但西醫(yī)治療存在局限性。例如，當(dāng)患者前列腺尿道角角度過大，口服α受體阻滯劑療效較差；手術(shù)等侵入性操作可能造成尿失禁、逆行性射精等，嚴(yán)重影響患者性生活質(zhì)量[6-8]。中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)該病由來(lái)已久，中醫(yī)古籍中“癃閉、精窿、尿頻”等癥狀與BPH的臨床表現(xiàn)相互吻合[9]。中藥配伍可達(dá)到標(biāo)本兼治的作用，治標(biāo)可以緩解BPH患者急性排尿困難癥狀；治本通過解決BPH的核心病機(jī)腎虛血瘀，減輕LUTS[10]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥以補(bǔ)腎利水法，提壺揭蓋法，溫補(bǔ)脾腎法治療BPH[11]。李海松教授認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)BPH的病因病機(jī)已經(jīng)發(fā)生變化，瘀和虛成為該病的根本病機(jī)，在臨床中以補(bǔ)益腎氣、活血化瘀為基本治療大法貫穿BPH 疾病治療始終，往往能收到良好的療效。[12]

一、病因病機(jī)

《素問·宣明五氣》提及：“膀胱不利為癃……”，《靈樞·經(jīng)脈》中有言“實(shí)則閉癃……”。中醫(yī)認(rèn)為BPH病因病機(jī)是以脾腎氣虛，水液氣化無(wú)力，導(dǎo)致血運(yùn)不暢，日久成瘀[13]。李海松教授認(rèn)為前列腺可儲(chǔ)藏腎中精氣，“似臟非臟，似府非府”，同時(shí)具有“以通為用，亦藏亦泄”的生理特點(diǎn)，當(dāng)屬奇恒之府，歸于中醫(yī)理論中“精室”的范疇；前列腺中腺體分泌管道為盲端開口，其解剖位置容易“壓迫”，加之發(fā)病人群為中老年人，肝腎漸虧，氣血推動(dòng)無(wú)力，敗精瘀血易聚集于精室中，日久形成癥積，排尿通道受阻，故BPH 的病理變化“多虛多瘀”。在整個(gè)發(fā)病過程中，瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，與其它病理產(chǎn)物相結(jié)合，可以辨證為瘀血阻絡(luò)、肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)、瘀久化熱，因腎虛產(chǎn)生瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，同時(shí)瘀血作為病理產(chǎn)物可影響氣機(jī)升降，慢病、久病，患者會(huì)出現(xiàn)抑郁焦慮情緒。BPH患者年事已高，脾腎虧虛，脾陽(yáng)運(yùn)化乏力，易積濕化熱，前列腺因其解剖位置，易受脾氣濕熱之邪侵襲，痰飲與血瘀互結(jié)于膀胱溺道中，因其解剖位置在下阻滯氣血流通，影響臟腑功能，加重LUTS癥狀。痰瘀日久，局部經(jīng)絡(luò)阻滯不同，郁而化熱，熱邪燔灼血絡(luò)，迫血妄行，致虛致瘀，進(jìn)一步加重患者局部癥狀；虛是瘀形成的病理基礎(chǔ)，又可分為腎氣虧虛和脾氣不足。瘀與虛二者聯(lián)系緊密，也可互為因果，易形成虛實(shí)錯(cuò)雜的復(fù)合證型。

二、“虛”是基本病機(jī)以及產(chǎn)生前提

（一）腎氣虧虛

《素問·上古天真論》中有言“八八，天癸竭，精少，腎臟衰……”男子年事高，腎精漸衰，精不化氣，故腎氣虛衰，膀胱久失溫煦而氣化推動(dòng)失司，其開闔通調(diào)水道的功能失調(diào)”，氣是生命活動(dòng)的原動(dòng)力，若腎氣虧虛，無(wú)法蒸騰氣化津液，出現(xiàn)小便滴瀝，短少；膀胱開闔功能會(huì)因?yàn)槟I氣不足而失調(diào)，出現(xiàn)癃閉、尿頻尿急、小便淋漓不盡等癥狀。

當(dāng)前人口老齡化是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì)[14]，BPH 患者數(shù)量逐漸增長(zhǎng)。李海松教授指出，中老年罹患BPH患者，腎氣衰減的速率快，多會(huì)表現(xiàn)出腰膝酸軟冷痛，氣短乏力等癥狀，單純腎虛患者脈象多為弦細(xì)。李海松教授針對(duì)該疾病的特點(diǎn)，通過中醫(yī)四診判斷患者腎虛的情況，制定不同的補(bǔ)腎中藥方案。李海松教授[15]在臨床治療中，常以熟地黃、山茱萸為核心，配菟絲子調(diào)補(bǔ)腎氣，陰陽(yáng)并補(bǔ)，從陰中求陽(yáng)，取張景岳名方“右歸丸”之意。若患者LUTS癥狀顯著，并伴有頭昏目眩、耳鳴不聰者，可增用山茱萸、白果、五味子以達(dá)固腎縮尿，補(bǔ)斂并具之效；若患者以脾腎虧虛明顯者，出現(xiàn)腰膝酸軟，小腹會(huì)陰部冷痛，大便溏泄等，可酌加菟絲子至30g、益智仁20g，以達(dá)到補(bǔ)腎溫脾之效。

（二）脾氣不足

脾主后天之精，若脾運(yùn)化功能失常，五藏精氣不足，日久脾陽(yáng)虧虛，痰飲水濕無(wú)脾陽(yáng)而不能化?！皾裥在呄拢滓u陰位”[16]，前列腺位于人體下焦，易受濕邪阻困，日久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化不利，小便灼熱，小腹脹滿不適，小便點(diǎn)滴而出，發(fā)生癃閉。李海松教授認(rèn)為BPH有本虛標(biāo)實(shí)的病理特點(diǎn)，濕熱、痰濁容易兼雜，補(bǔ)腎活血法應(yīng)貫穿始終，健脾時(shí)不忘補(bǔ)腎疏肝，活血通絡(luò)。處方多用如健脾中藥黨參、黃芪、烏藥、續(xù)斷、五味子、鹿角鎊等，同時(shí)不乏茯苓、白術(shù)、白花蛇舌草健脾利濕、清熱利尿之品，兼有三七、龍葵活血化瘀。

三、“瘀”是核心病機(jī)以及病理產(chǎn)物

（一）瘀血阻絡(luò)

李海松教授認(rèn)為[17]，瘀阻是良性前列腺增生癥的核心病機(jī)，BPH發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不外乎腎氣虛衰以及血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，前列腺局部氣血不暢日久，而致前列腺組織的肥大；此外，血瘀的產(chǎn)生也同樣作為病理產(chǎn)物，阻礙新血生成和氣機(jī)調(diào)達(dá)，進(jìn)一步加重BPH 的癥狀。故李海松教授提出BPH 患者多虛多瘀，“虛”源自患者的年齡以及身體狀況，“瘀”是BPH的病理狀態(tài)和病理產(chǎn)物，所以活血化瘀法、活血消癥法應(yīng)貫穿BPH 的治療始終。故李老師在治療BPH 過程中，即使患者沒有表現(xiàn)出血瘀之象，也會(huì)在補(bǔ)腎的同時(shí)，配伍活血中藥王不留行、牛膝等，二者都可活血化瘀，利尿通淋，通瘀滯之變，引諸藥下行，祛除病邪。

（二）肝氣郁結(jié)

若發(fā)生肝氣郁結(jié)，氣行不暢，則發(fā)生氣滯血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)而“氣瘀”，致前列腺不得滋養(yǎng)?！峨y經(jīng)·十六難》曰:“假令得肝脈，……其病四肢滿，閉淋，溲便難，轉(zhuǎn)筋，有是者肝也”，肝氣暢達(dá)，則膀胱精室開闔有度。同時(shí)肝氣郁結(jié)患者常表現(xiàn)悶悶不樂，急躁易怒。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，自主神經(jīng)紊亂狀態(tài)與中醫(yī)中肝氣郁結(jié)的狀態(tài)相似。有學(xué)者指出，抑郁類藥也能夠起到疏肝的作用[18]。李海松教授認(rèn)為以肝氣郁結(jié)為主要證型的BPH患者，用藥以疏肝行氣為主，并以活血化瘀藥。李師常用的藥物有柴胡、當(dāng)歸、白芍、陳皮等藥。此三味藥物正是疏肝經(jīng)典方劑逍遙散的主藥，疏肝行氣，柔肝養(yǎng)肝，補(bǔ)肝體以恢復(fù)肝之用；陳皮可起到健脾疏肝理氣，寬胸暢膈。面對(duì)嚴(yán)重氣郁患者“急則治其標(biāo)”，如果發(fā)生急性尿潴留，可重用烏藥至50g。

（三）痰瘀互結(jié)

李海松教授認(rèn)為血瘀和氣瘀進(jìn)一步的病理產(chǎn)物是痰瘀，若脾腎虧虛，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，津液輸布障礙，導(dǎo)致痰瘀。痰瘀證型，多見于老年男性，脾胃不足，又嗜食肥甘厚味，長(zhǎng)期酗酒的患者。脾氣受損，脾胃失于運(yùn)化和腐熟，水谷精微物質(zhì)無(wú)以產(chǎn)生，水液代謝障礙而成痰濁。此外，由于飲食習(xí)慣多嗜食辛辣陽(yáng)熱之物，痰濕久而化熱，痰濁阻于經(jīng)絡(luò)，與瘀血互結(jié)，阻礙溺道，故而發(fā)生BPH。治療痰濁所致BPH，需從健脾運(yùn)化的角度入手，BPH 患者人群更應(yīng)注意脾胃的調(diào)養(yǎng)，后天精微充足才可滋養(yǎng)先天之精，腎精充足，才可滋養(yǎng)前列腺組織。有研究表明，服用健脾補(bǔ)腎中藥可以使前列腺指數(shù)降低，前列腺腺體體積減少，腺腔擴(kuò)張[19]。臨證治療時(shí)加入蒼術(shù)、炒白術(shù)、生麥芽、皂角刺、雞內(nèi)金、浙貝母等藥物往往可以達(dá)到更好的療效[20]。

（四）瘀久化熱

熱為溫之漸，火為熱之極?；鹦霸诮M織局部可損經(jīng)傷絡(luò)，已致血溢脈外，而成離經(jīng)之血；或血與熱互結(jié)而成瘀滯。熱邪與血瘀二者互為病因，互為病理產(chǎn)物，形成惡性循環(huán)，加重病情。其次瘀血壅阻日久，氣機(jī)升降失宜，前列腺中的生理、病理物質(zhì)無(wú)法正常排出，日久可遏郁化火生熱。此外，由于火性炎上，可出現(xiàn)膀胱水道的經(jīng)絡(luò)損傷，導(dǎo)致血尿，小便不利的情況發(fā)生。

四、虛與瘀的關(guān)系

在人體中，氣虛是出現(xiàn)血瘀的前提。脾腎不足，五臟氣虛，血行無(wú)力，血液停滯而成血瘀阻絡(luò)、肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)等。腎氣不足會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)化生無(wú)力，心推動(dòng)血液運(yùn)行無(wú)力，若氣機(jī)不利，脈道不通，血液失去動(dòng)力，阻力增大，血液在組織中停滯或血溢脈外，導(dǎo)致血瘀；氣是水液代謝的源動(dòng)力，氣虛致氣化無(wú)力、輸布水液障礙，痰飲內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，停于前列腺局部經(jīng)絡(luò)，形成氣瘀；瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，津液輸布障礙，導(dǎo)致痰瘀；郁久化熱形成火瘀。瘀滯日久可相互膠著，形成痰瘀、火瘀等病理產(chǎn)物，痰瘀、火瘀反過來(lái)又可阻滯氣機(jī)運(yùn)行，加重癥狀，使得病機(jī)復(fù)雜，病勢(shì)纏綿。病理產(chǎn)物也會(huì)耗氣傷正，最終陰陽(yáng)兩虛。因此，在疾病的早期就要以補(bǔ)虛為主，此外根據(jù)中醫(yī)治未病的理論，當(dāng)兼用活血化瘀通絡(luò)藥物；在疾病中后期，治瘀的同時(shí)也要補(bǔ)腎健脾扶正，從而去除形成瘀滯的病理基礎(chǔ)。因此，瘀、虛為BPH 的核心病機(jī)。 瘀既是BPH 的病理產(chǎn)物，又是加重BPH 癥狀的病因，而虛既是BPH早期發(fā)病的前期基礎(chǔ)，也是最終的疾病轉(zhuǎn)歸。故在臨床治療良性前列腺增生疾病，補(bǔ)虛、化瘀是治療該病的關(guān)鍵，適當(dāng)佐以清熱利濕、燥濕化痰、健脾益氣之品，提高臨床療效。

四、案例舉隅

患者趙某，男60歲，2020年5月15日就診主訴：進(jìn)行性排尿困難6 年余，加重半年?，F(xiàn)病史：患者6 年前開始出現(xiàn)尿等待，排尿困難，點(diǎn)滴而出，夜尿頻(3～4次)，尿細(xì)無(wú)力，尿不盡感癥頻頻發(fā)作，飲酒或局部遇冷后癥狀加重，無(wú)尿失禁，無(wú)血尿，未予規(guī)范治療。近半年來(lái)夜尿次數(shù)逐漸增多7～8次，白天約1小時(shí)1次，曾行前列腺射頻治療，配合口服保列治等西藥，癥狀改善不明顯。來(lái)本院就診時(shí)，自訴前日受冷，排尿不暢，伴腰膝酸軟、腰部疼痛、耳鳴頭暈，納可，眠差，便秘，舌下、周圍有散在瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：泌尿系彩超提示前列腺體積增大（4.2cm×5.1cm×3.9cm），血清前列腺相關(guān)抗原：0.39ng/mL，最大尿流率：7.5mL/s，殘余尿量69mL。西醫(yī)診斷：前列腺增生癥。中醫(yī)診斷：精癃。中醫(yī)辨證：腎氣不足，瘀血阻絡(luò)。治法：補(bǔ)腎活血消癥。予處方：熟地黃20g，菟絲子20g，山茱萸15g，莪術(shù)15g，川牛膝15g，王不留行20g，丹參20g，生黃芪30g，桔梗6g，黃芩10g，烏藥50g，大黃6g，桂枝10g，金錢草60g，水蛭10g，木香5g，意苡仁30g，五味子10g，白果12g，琥珀(沖服)6g共14劑。

二診：患者訴服藥后諸癥減輕，首劑服藥5 小時(shí)后排尿，繼服6劑后，自覺畏寒怕冷癥狀改善，白天排尿間隔時(shí)間延長(zhǎng)，夜尿減少到2次左右，睡眠改善，偶有尿等待發(fā)生，乏力癥狀改善明顯，頭暈耳鳴消失，大便次數(shù)增多。舌淡紅，舌下瘀斑變淡，苔薄白，脈細(xì)。病勢(shì)緩則治其本，前方去大黃、琥珀、金錢草、烏藥減少至30g等利尿通淋之品，加黨參20g，肉桂3g等防止過度通利膀胱而傷氣。繼服30劑，進(jìn)而鞏固療效。

[按]良性前列腺增生疾病是中老年男性最常見的疾病，嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活，前列腺組織隨著年齡的增長(zhǎng)，激素水平變化而增生?；颊吣杲?，腎氣虧虛則腰膝酸軟疼痛；瘀血阻絡(luò)則出現(xiàn)小便困難，尿線變細(xì)。方中以熟地黃補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血滋陰；菟絲子補(bǔ)腎而不滋膩，可抗炎、抗氧化[21]；山茱萸味酸澀性微溫，善滋肝腎之陰，澀精縮尿，延緩衰老。三藥合用補(bǔ)而不滋膩，助腎陽(yáng)不耗陰。以莪術(shù)，川牛膝相配，破氣不傷正，補(bǔ)腎活血利水，李教授認(rèn)為，莪術(shù)善活血破血，化瘀消癥，旨在欲立先破，但又破中有立，借川牛膝補(bǔ)益肝腎，防莪術(shù)動(dòng)血傷血；以水蛭、丹參、王不留行三藥合用，其中水蛭善行通絡(luò)，丹參善化瘀滯，以消癥塊，其效明顯，又以王不留行長(zhǎng)于除水道瘀阻，通利小便。諸藥共用，補(bǔ)腎活血消癥，使經(jīng)絡(luò)瘀通，膀胱開闔有度，病癥自減。

五、結(jié)語(yǔ)

李海松教授以“瘀、虛”作為良性前列腺增生癥的核心病機(jī)，針對(duì)病機(jī)，善用藥對(duì)，處方藥簡(jiǎn)力專，直達(dá)病灶。在“補(bǔ)腎益氣，活血散瘀”的治療大法中，兼顧脾氣不足、肝氣郁結(jié)、痰濁互結(jié)、瘀久化熱多種病理變化，靈活處方，遵循BPH“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，達(dá)到標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施的目的，使病癥得愈。