高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的麻醉因素及圍術(shù)期麻醉管理研究進(jìn)展

羅瀅

（忻城縣人民醫(yī)院，廣西 來賓，546200）

隨著我國老年化社會(huì)的趨勢(shì)不斷加快，同時(shí)因老年群體普遍存在運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力下降以及骨質(zhì)疏松等原因發(fā)生跌倒，進(jìn)一步造成髖部骨折，故臨床開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者例數(shù)不斷增多，而術(shù)后認(rèn)知障礙作為臨床髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要指術(shù)前認(rèn)知功能正常患者，在通過手術(shù)麻醉后，出現(xiàn)一種以認(rèn)知功能不全為主的并發(fā)癥[1]。臨床目前尚未完全掌握認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制與原因，絕大多數(shù)患者是通過多種因素相互作用下引起，主要包括麻醉、時(shí)間、手術(shù)類型、術(shù)前用藥、基礎(chǔ)疾病、年齡等因素[2]。認(rèn)知障礙同樣能夠在一定程度上增加臨床治療與護(hù)理工作的難度，給社會(huì)以及患者家庭帶來不必要的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)[3]。故臨床積極探究髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的原因以及管理措施極為很重要，能夠?qū)εR床實(shí)踐工作具有一定的指導(dǎo)意義。

1 影響因素

術(shù)后認(rèn)知障礙在臨床中屬于一種具有波動(dòng)性且可逆的急性認(rèn)知功能紊亂綜合征，臨床時(shí)常表現(xiàn)為人格改變、記憶學(xué)習(xí)能力損害、精神錯(cuò)亂以及焦慮，其中記憶力減退是術(shù)后認(rèn)知障礙的核心表現(xiàn)與癥狀[4]。高齡作用臨床目前公認(rèn)的引起認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素至[5]。因絕大多數(shù)高齡患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激以及麻醉的耐受較差，圍術(shù)期極易出現(xiàn)不同程度的血壓波動(dòng)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后誘發(fā)認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加，一般與手術(shù)過程中長(zhǎng)期制動(dòng)體位引起微血栓的局灶性腦梗死有關(guān)。此外，研究表明[6-7]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因手術(shù)過程中不便采用止血帶，導(dǎo)致治療期間需要采取控制性降壓，以此避免或減少出血，確保術(shù)野清晰，但該操作可造成重要臟器灌注不足而增加認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知障礙的發(fā)生因素較多，目前臨床將諸多的危險(xiǎn)因素分為促發(fā)因素與易感因素，促發(fā)因素主要包括手術(shù)以及麻醉等因素，而易感因素分為個(gè)人史以及合并癥、高齡等，上述因素均有利于早期識(shí)別與干預(yù)認(rèn)知障礙的高危患者[8]。臨床常見的其他影響因素同時(shí)還包括睡眠剝奪、應(yīng)激性睡眠障礙、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、炎癥反應(yīng)、抗膽堿藥、認(rèn)知功能缺陷、教育水平低等[9]。

2 檢測(cè)與診斷

臨床目前尚未統(tǒng)一診斷認(rèn)知障礙的標(biāo)準(zhǔn)，一般通過神經(jīng)心理測(cè)試加以診斷，臨床目前較為常用的便是蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表與簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢測(cè)量表[10]。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢測(cè)量表能夠快速檢測(cè)患者的注意力以及記憶力、定向力，以此反映其認(rèn)知功能狀態(tài)[11]。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為[12]，患者術(shù)后所測(cè)分值若≥術(shù)前2分，便可將其診斷為術(shù)后認(rèn)知障礙。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表與簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢測(cè)量表相比，其靈敏性更高，通過定向力、極易以及語言等十一個(gè)指標(biāo)，能夠在認(rèn)知障礙前期全面識(shí)別患者術(shù)后認(rèn)知變化，但在特異度對(duì)比中要低于簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢測(cè)量表，且反復(fù)多次進(jìn)行測(cè)試，可對(duì)測(cè)試結(jié)果產(chǎn)生一定影響[13]。臨床認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將兩種量表應(yīng)用于篩查認(rèn)知障礙工作中，以此提高臨床篩查特異度[14]。

3 圍術(shù)期麻醉管理

3.1 麻醉方式 臨床關(guān)于椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對(duì)認(rèn)知障礙的影響存在各自觀點(diǎn)[15]。研究認(rèn)為[16]，椎管內(nèi)與全身麻醉相比，更加能夠縮短患者語言表達(dá)時(shí)間與睜眼時(shí)間，對(duì)患者短期精神狀態(tài)以及認(rèn)知功能影響較小，認(rèn)知障礙發(fā)生率概率較低。另有研究認(rèn)為[17]，全身麻醉是導(dǎo)致術(shù)后早期發(fā)生認(rèn)知障礙的重要危險(xiǎn)因素，與椎管內(nèi)麻醉相比，無法提供較好的神經(jīng)功能學(xué)結(jié)果。但有研究表明[18]，骨科手術(shù)采用椎管麻醉或全身麻醉，患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙概率無明顯差異。全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯實(shí)施與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，能夠有效減少藥物應(yīng)用劑量，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，可降低老齡患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。隨著臨床超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用于不斷發(fā)展，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)因具有并發(fā)癥少且操作便捷、鎮(zhèn)痛效果良好等特點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中[19]。

3.2 麻醉藥物 丙泊酚作為臨床常用的麻醉藥物，具有作用時(shí)間短且起效迅速的特點(diǎn)，蘇醒時(shí)間較短，在持續(xù)輸注的情況下無其他嚴(yán)重不適癥狀[20]。臨床實(shí)踐證實(shí)[21]，丙泊酚可對(duì)全面患者術(shù)中所產(chǎn)生的炎性介質(zhì)進(jìn)行抑制，與吸入麻醉藥物相比，丙泊酚應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后誘發(fā)認(rèn)知障礙概率較低。故丙泊酚是臨床作為麻醉老年患者較為理想的藥物。依托咪酯屬于短效麻醉藥物中的一種非巴比妥酸酯類麻醉劑，具有不良反應(yīng)較少、誘導(dǎo)平穩(wěn)且起效較快等特點(diǎn)，較為適用于心臟儲(chǔ)備較差以及冠心病患者。研究證實(shí)[22]，依托咪酯能夠短暫的抑制腎上腺皮質(zhì)功能，以此減少認(rèn)知功能的受損商都，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

3.3 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛 麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)多模式鎮(zhèn)痛制度在患者圍術(shù)期各個(gè)階段采用多模式聯(lián)合治療，如術(shù)后鎮(zhèn)痛以及超前鎮(zhèn)痛等，并采用藥物以及非藥物等多種手段，以及合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不等的藥物，如區(qū)域神經(jīng)阻滯以及靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛等[23]。積極開展圍術(shù)期鎮(zhèn)痛能夠有效幫助患者減少疼痛刺激次，抑制炎癥反應(yīng)，降低患者發(fā)生認(rèn)知障礙概率。研究認(rèn)為[24-25]，氟比洛芬酯能夠良好抑制外周以及中樞環(huán)氧化酶，避免產(chǎn)生前列腺素，降低痛覺過敏，同時(shí)能夠在一定程度上抑制白細(xì)胞介素6 的釋放，以此減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來的組織水腫與炎癥反應(yīng)，能夠持久保持鎮(zhèn)痛效果。

4 小結(jié)

隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，諸多骨折的老年患者均可通過手術(shù)治療來改善相關(guān)臨床癥狀，但與此同時(shí)，認(rèn)知障礙作為大多數(shù)老年患者的常見并發(fā)癥，不僅增加治療費(fèi)用，同時(shí)可進(jìn)一步延長(zhǎng)住院，給患者心理以及身體帶來巨大負(fù)擔(dān)。故及時(shí)采取有效干預(yù)措施，減少與預(yù)防認(rèn)知障礙發(fā)生尤為重要。高齡因素雖作為認(rèn)知障礙的重要誘發(fā)因素，但臨床忍讓無法忽視麻醉藥物以及麻醉方法、管理等因素對(duì)認(rèn)知障礙帶來的影響。臨床通過明確麻醉與認(rèn)知障礙的關(guān)系，能夠有效減少與預(yù)防認(rèn)知障礙發(fā)生，進(jìn)一步提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，促進(jìn)其病情恢復(fù)。