高血壓的臨床診治進(jìn)展研究

李海

（東興市人民醫(yī)院，廣西 防城港，538100）

高血壓病是一種進(jìn)行性“心血管綜合征”，其特征是動脈血壓持續(xù)升高，是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，心、腦、腎等靶器官損傷不但是致死、致殘主要原因，同時(shí)也嚴(yán)重消耗了醫(yī)療與社會資源[1]。由最新調(diào)查研究顯示[2]，以140/90mmHg為界線劃分，2015年全球約有11.3 億高血壓患者，全球成人高血壓患病率在30～45%。隨著全球人口老齡化和而和生活方式的改變，高血壓患病率仍然呈升高趨勢，預(yù)計(jì)2025年全球約有15 億人患高血壓疾病[3]。2017年美國心臟協(xié)會（American Heart Association,AHA）/美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology,ACC）將高血壓定義為≥130/80mmHg，將降壓目標(biāo)值統(tǒng)一確定在＜130/80mmHg，也因此引起全球?qū)Ω哐獕旱亩x和降壓治療的目標(biāo)，以及對舒張壓和心血管事件及全因死亡關(guān)系的重新審視[4]。之后中國高血壓聯(lián)盟、歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology,ESC）/歐洲高血壓協(xié)會（European Society of Hypertension,ESH）均頒布了新的高血壓指南，在定義高血壓、不同人群治療目標(biāo)值和舒張壓最佳值方面具有分歧[5]。文章就國內(nèi)外研究對高血壓診治作一綜述，以期為廣發(fā)臨床醫(yī)師提供參考。

1 高血壓新的定義

2017年AHA/ACC 指南中取消高血壓前期類別，調(diào)整為≥130/80mmHg，既往患高血壓病史，目前正使用降壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg 也診斷為高血壓病，180/120mmHg 以上被定義是嚴(yán)重高血壓[6-7]。2018年ESC/ESH 指南與2018年中國高血壓指南仍然延續(xù)以往對高血壓的定義，≥140/90mmHg，同時(shí)2018年中國高血壓指南啟動藥物治療的時(shí)機(jī)定為改善患者生活方式的基礎(chǔ)上，血壓≥140/90mmHg。若將≥130/80mmHg 界定為高血壓，全球?qū)⒅辽儆?8 億患有該病，美國成人高血壓患病率從32%上升到46%，對于我國而言，形勢更為嚴(yán)峻，患病率從25%增加到50%，說明，兩人中就患有一個(gè)患高血壓病[8]。降低高血壓標(biāo)準(zhǔn)雖能讓更多的高血壓患者得到監(jiān)測與管理，更早的減少可能的靶器官損害，并從長遠(yuǎn)來看有利于進(jìn)一步預(yù)防心血管并發(fā)癥，同時(shí)也存在著不進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評估即可采用藥物治療的可能，進(jìn)而增加過渡治療風(fēng)險(xiǎn)，也增加了不良反應(yīng)發(fā)生[9]。

2 高血壓病治療現(xiàn)狀

隨著國內(nèi)外對一系列臨床研究、流行病學(xué)調(diào)查，使學(xué)界對高血壓及其相關(guān)疾病有了更多確切、深入及系統(tǒng)化的認(rèn)知，對高血壓病的治療關(guān)鍵是保護(hù)靶器官，最大限度減少心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。β 受體阻滯劑作為一線降壓藥物。2017AHA/ACC 指南中將其從指南中剔除，主要依據(jù)LIFE 研究，隨機(jī)分β受體阻滯劑阿替洛爾組、氯沙坦組，結(jié)局為心肌梗死、腦卒中、心血管病死亡，平均隨訪4.8年后血壓降低無意義，阿替洛爾組主要結(jié)局發(fā)生率高，同時(shí)表面阿替洛爾降低心血管事件發(fā)生率作用補(bǔ)給氯沙坦，但有大量研究認(rèn)為，和安慰劑相較，β受體阻滯劑仍可減少該病患者腦卒中、急性心肌梗死等不良事件[11-12]。

2018年ESC/ESH 指南與中國高血壓均繼續(xù)使用β受體阻滯劑。對于無禁忌癥患者仍可使用β受體阻滯劑，合并具有冠心病、心率增快、心力衰竭等患者仍可作為首選。王國鋒[13]研究中探析琥珀酸美托洛爾緩釋片對治療原發(fā)性高血壓患者療效，以及對血管內(nèi)皮功能是否具有影響，治療8 周后患者收縮壓與舒張壓較治療前降低，改善了血管內(nèi)皮功能。唐彪、傅慎文[14]研究中對合并具有心力衰竭的老年原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)分對照組給予貝那普利治療，觀察組加用美托洛爾治療，治療后患者心功能指標(biāo)中左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)較治療前顯著降低( P＜0.05)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及6 min 步行距離(6MWT)較治療前顯著提高(P＜0.05)，并顯示觀察組優(yōu)于對照組，另外，觀察組治療后夜間平均舒張壓、白晝平均動脈壓等指標(biāo)也均優(yōu)于對照組，此外，并為增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率。對于合并具有腦卒中的患者，由于高血壓和腦卒中的發(fā)生、復(fù)發(fā)和預(yù)后密切相關(guān)，同時(shí)，降壓過渡可導(dǎo)致腦灌注不足，進(jìn)而增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[15]。例如，急性腦卒中降壓時(shí)需進(jìn)行綜合評估、分析血壓升高原因，之后再依據(jù)具體情況進(jìn)行降壓治療。通常以160/90mmHg 作為參考降壓的目標(biāo)值，在病情穩(wěn)定至后目標(biāo)值應(yīng)＜140/90mmHg，可優(yōu)選長效的血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑（CCB）以及利尿劑等，避免使用急劇下降藥物[16]。其中，國外關(guān)于ACEI 類藥物對高血壓合并腦卒中預(yù)防作用已有試驗(yàn)證實(shí)[17-18]，研究表明ACEI 類藥物有利于降低高血壓患者腦卒中發(fā)生率。李楊[19]等學(xué)者研究ACEI 類藥物針對高血壓合并冠心病和腦卒中的二級預(yù)防效果，治療一段時(shí)間治療后患者血壓水平降低，改善了動脈彈性功能，降低了合并冠心病與腦卒中患者復(fù)發(fā)率，并表示對冠心病和腦卒中二級預(yù)防效果好。此外，該表示ACRI 與ARB 對腎臟具有保護(hù)作用[20]。

高血壓患者常伴有一種或多種疾病，降壓時(shí)需兼顧對靶器官損害、心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)、綜合管理等。目前對該病治療上具有較大進(jìn)步，但關(guān)于個(gè)體化聯(lián)合用藥、新藥的臨床使用及患者控制率等方面仍較低，還需借助醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等醫(yī)改模式推廣，加大對高血壓診斷和治療，提高治療依從性，使更多患者從降壓治療中獲益。