莫尚聰
(平樂(lè)縣人民醫(yī)院,廣西 桂林,542400)
膽結(jié)石屬于外科臨床常見(jiàn)病與多發(fā)病,若未對(duì)患者開(kāi)展及時(shí)、有效治療,可能會(huì)引起急性膽管炎、急性化膿性膽管炎、膽管性胰腺炎、Mirizzi 綜合征、膽囊胃腸道瘺等并發(fā)癥,影響患者身心健康,甚至威脅患者生命[1]。手術(shù)治療膽結(jié)石為臨床主要干預(yù)手段,隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,手術(shù)方式不斷增加,治療成功率也隨之提高。本文對(duì)各種手術(shù)治療方式展開(kāi)綜述。詳情如下。
膽結(jié)石,別稱為膽石癥。是指發(fā)生在包括膽囊與膽管在內(nèi)的膽道系統(tǒng)的結(jié)石疾病,屬于臨床常見(jiàn)病。多數(shù)膽結(jié)石患者無(wú)明顯癥狀。出現(xiàn)癥狀患者多數(shù)為胃部或腹部右上方輕度疼痛。疼痛也可放射至右上背部或肩胛骨部位。疼痛表現(xiàn)為偶爾加重,具體表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性加重,也可表現(xiàn)為進(jìn)食油膩食物后加重[2]。當(dāng)結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間阻塞在膽管中,患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛劇烈等癥狀,也可并存皮膚或鞏膜黃染癥狀。當(dāng)發(fā)生該癥狀可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)胰腺炎或膽囊感染。膽結(jié)石癥狀與心臟病、其他肝臟疾病、腸胃炎等疾病類似,因此當(dāng)發(fā)生疼痛時(shí)需要就醫(yī)及時(shí)診斷。膽結(jié)石的形成是膽汁中成分析出、沉淀、形成內(nèi)核、積聚增長(zhǎng)的過(guò)程。疾病機(jī)理為膽汁中膽固醇、鈣質(zhì)等成分飽和后,溶質(zhì)從溶液中析出凝固,沉淀在膽囊中,形成晶體,晶體相互聚集、融合后形成結(jié)石[3]。目前對(duì)于治病因素并未完全闡明,臨床研究包含年齡增長(zhǎng)、女性、家族史、超重、減肥方式不當(dāng)、無(wú)早餐習(xí)慣、肝臟疾病等。一些手術(shù)也會(huì)造成機(jī)體膽固醇以及膽汁分泌,如胃切除、回腸切除、胃腸吻合手術(shù)等。
2.1 傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù) 傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)屬于臨床治療膽結(jié)石的主要治療手段,也是目前應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng),技術(shù)最為成熟且安全的一種治療手段。通過(guò)對(duì)患者開(kāi)腹,將病灶進(jìn)行切除,有效清除結(jié)石,保證膽汁的順暢的排出,治愈患者疾病,減輕患者的痛苦為手術(shù)治療的重點(diǎn)內(nèi)容,也是保證手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。但是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)通常會(huì)造成較為嚴(yán)重的皮膚和組織創(chuàng)傷,術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)較多并發(fā)癥,患者通常需要較長(zhǎng)的術(shù)后康復(fù)時(shí)間。伴隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,臨床也推出更多的不同種開(kāi)腹手術(shù)類型,如膽總管探查術(shù)、取石術(shù)、引流術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)、肝葉切除術(shù)、肝膽總管重建術(shù)、肝膽總管吻合術(shù)等[4]。在臨床選擇具體手術(shù)方式時(shí),還需要按照患者的病情、體征、結(jié)石情況來(lái)綜合選擇,保證以最小的損傷產(chǎn)生最高的治療效果。其中膽管切開(kāi)取石術(shù)可以對(duì)膽管壓力進(jìn)行降低,讓膽汁可以良好排出。肝葉切除術(shù)則能將結(jié)石清除,解決患者膽汁預(yù)計(jì)的情況,療效較為顯著。張平,李方洪[5]利用肝段或肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,結(jié)果顯示,肝段(葉)切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥率5.3%,殘留結(jié)石率2.6%,復(fù)發(fā)率0。與乙組比較減少再次手術(shù)次數(shù)效果良好。但是這種手術(shù)方式不適用于膽管狹窄患者,可能會(huì)影響治療效果。因此若要對(duì)患者進(jìn)行肝段(葉)切除術(shù),還應(yīng)在術(shù)前判斷結(jié)石具體位置,并將狹窄的膽管予以切除護(hù)理。若未能將狹窄膽管切除,則可能造成疾病復(fù)發(fā),再次進(jìn)行手術(shù)治療。
2.2 小切口膽囊切除術(shù) 伴隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展,縮小手術(shù)切口的需求也不斷增加。小切口手術(shù)即是在開(kāi)腹手術(shù)基礎(chǔ)上,利用先進(jìn)的、改良的醫(yī)療器械來(lái)完成的較小切口手術(shù)技術(shù)。相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù),將患者膽囊切除或切開(kāi)的治療手段,小切口膽囊切除術(shù)具有切口較小,術(shù)中出血量小,術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。丁恒一,司劍煒[6]應(yīng)用小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎,并與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行比較,實(shí)施小切口手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),但是切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等均明顯縮短,同時(shí)小切口手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥更少。但是相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù),小切口手術(shù)術(shù)野暴露較差,深處操作較為困難,解剖膽囊頸管與肝外膽管時(shí)如果不觀察清晰,容易造成術(shù)后膽管損傷或膽漏等并發(fā)癥,因此在術(shù)中需要將拉鉤隨時(shí)調(diào)整,確保充足的術(shù)野,使用穿刺針將膽汁吸出,或?qū)⒛懩仪虚_(kāi)取出結(jié)石[7]。小切口手術(shù)對(duì)于結(jié)石>4cm 患者需要慎用,且不適用于極度肥胖、合并膽道疾病、膽囊癌、嚴(yán)重多發(fā)病患者。
2.3 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 腹腔鏡是在微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展下產(chǎn)生的醫(yī)療技術(shù),屬于微創(chuàng)手術(shù)治療的重要技術(shù)之一。目前腹腔鏡在臨床診斷、治療、預(yù)后評(píng)估等方面的應(yīng)用逐漸廣泛且成熟,在膽結(jié)石的治療中,也有越來(lái)越多的病例應(yīng)用腹腔鏡治療。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要是手術(shù)切口較小,患者術(shù)中出血量少,術(shù)后通常不會(huì)產(chǎn)生明顯瘢痕,患者在術(shù)后也無(wú)需較長(zhǎng)時(shí)間康復(fù),因此腹腔鏡治療在近幾年逐漸成為臨床手術(shù)治療膽結(jié)石的首選方式[8]。腹腔鏡治療膽結(jié)石的手術(shù)類型同樣多種,其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要用來(lái)治療膽囊炎以及膽囊結(jié)石,伴隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展,目前也逐漸越來(lái)越多的應(yīng)用在急性膽囊炎以及萎縮性膽囊炎的治療中,并且產(chǎn)生較高的臨床治療效果[9]。方劍,開(kāi)喆,陳祝明[10]將腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療總有效率94.2%,并發(fā)癥率11.5%更具優(yōu)勢(shì),術(shù)中指標(biāo)更優(yōu),CD3+、CD4+T、CD4+T/CD8+T 更高。說(shuō)明腹腔鏡療效好,免疫抑制作用小,恢復(fù)更快。
2.4 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù) 腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)基礎(chǔ)上衍生出的一種手術(shù)治療膽結(jié)石手段。具體操作方式是將腹腔鏡放置在患者腹中,隨后使用膽道鏡插入,隨后將結(jié)石取出,在術(shù)后放置T 管引流。這種手術(shù)方式通常具有較為理想的手術(shù)視野,同時(shí)還能夠完成硬鏡難以完成的腹腔中手術(shù)操作,使治療效果能夠達(dá)到于開(kāi)腹手術(shù)相同的理想效果。該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)患者的創(chuàng)口不會(huì)產(chǎn)生較大損傷,患者在術(shù)后可以很快恢復(fù)。任廣利,袁方水,李曉峰,周敬強(qiáng)[11]應(yīng)用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)治療肝外膽管結(jié)石,與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)比較,術(shù)中和術(shù)后效果更理想,治療效果更好。但是依舊具有較多的并發(fā)癥存在,其中腹腔感染的發(fā)生率最高,發(fā)生腹腔感染的原因主要是腹腔當(dāng)中殘留的結(jié)石、出血、膽管狹窄等[12]。兩組患者的膽管狹窄、切口感染、殘留結(jié)石、膽漏發(fā)生率相似。同樣的,該手術(shù)方式具備一定的手術(shù)指征和禁忌癥,如膽總管未擴(kuò)張或者膽結(jié)石過(guò)大的患者,使用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石T 管引流術(shù)將產(chǎn)生較大的治療難度,因此治療前應(yīng)評(píng)估患者的手術(shù)指征和適應(yīng)癥,判斷患者是否適合該手術(shù)治療。
2.5 膽道鏡聯(lián)合十二指腸鏡 經(jīng)電子或經(jīng)纖維膽道鏡是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膽結(jié)石最早的內(nèi)鏡診療技術(shù)。具體操作方式為在膽道當(dāng)中插入膽道鏡,對(duì)膽結(jié)石的情況進(jìn)行觀察,了解結(jié)石的所在、體積、個(gè)數(shù)等信息,該方法具有較高結(jié)石取出率[13]。膽管狹窄患者在進(jìn)行膽道鏡治療時(shí)應(yīng)確保操作小心謹(jǐn)慎。膽道鏡不適用于嚴(yán)重心功能衰竭或出血患者。十二指腸鏡是在內(nèi)鏡逆行膽胰管造影的基礎(chǔ)上產(chǎn)生,具體操作是將電子十二指腸鏡經(jīng)切口插入,觀察到十二指腸乳頭后進(jìn)行膽管中造影,將乳頭括約肌切開(kāi)后完成取石操作[14]。十二指腸鏡在治療復(fù)發(fā)結(jié)石的效果較為理想,同時(shí)也能治療膽總管結(jié)石合并黃疸、化膿性膽囊炎等。腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡通常聯(lián)合使用,能夠產(chǎn)生良好治療效果。張昌生,張學(xué)貞,韓宗明等[15]腹腔鏡和膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,相比于未應(yīng)用膽道鏡患者,觀察組手術(shù)、出血、通氣時(shí)間更優(yōu),在疼痛方面更優(yōu),結(jié)石清除更完全,并發(fā)癥方面無(wú)差異。說(shuō)明聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,患者創(chuàng)傷更小,術(shù)后恢復(fù)更快,產(chǎn)生疼痛更輕,結(jié)石清除率高。
綜上所述,臨床治療膽結(jié)石存在較多手術(shù)治療方法,包括傳統(tǒng)開(kāi)腹治療、小切口治療、腹腔鏡切除、腹腔鏡T 管引流、膽道鏡、十二指腸鏡等內(nèi)鏡治療。不同手術(shù)治療膽結(jié)石技術(shù)均具有各自的優(yōu)勢(shì)以及相關(guān)注意事項(xiàng),在臨床應(yīng)用的過(guò)程中,可以結(jié)合腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡等,將內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮,保證臨床療效最大化。選取合適手術(shù)入路,盡量減小創(chuàng)傷,提高美觀度,滿足患者多樣需求。加強(qiáng)對(duì)復(fù)發(fā)的研究,選擇更加有效方法。