呼吸階梯性治療方法在急危重癥患者急診搶救中的應(yīng)用進(jìn)展

何道生

（貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港，537100)

急危重癥急診搶救病人病情迅速變化，甚至危及生命，且就診病人病種十分復(fù)雜，需要多學(xué)科專業(yè)人員協(xié)作會診，需要高效能的協(xié)作和組織指揮制度完成[1]。急危重癥的醫(yī)學(xué)特點(diǎn)為突發(fā)性、不可預(yù)測性，病情難辨多變，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，需要趕在“時間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療，同時注意器官功能，防治多器官功能障礙，需要全身綜合分析和支持治療。急危重癥病人常常因呼吸功能障礙引發(fā)低氧血癥，對其低氧血癥進(jìn)行及時糾正，可明顯提高其搶救率，改善病人的呼吸功能[2]。呼吸階梯性治療屬于一種有效、安全的急診搶救方式，有助于延長病人的呼吸穩(wěn)定時間，提高病人的呼吸復(fù)蘇穩(wěn)定率。本文對近年來急危重癥病人進(jìn)行呼吸階梯性治療方法的應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述、分類介紹，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.急危重癥的急診搶救概述

急危重癥通常是指病人所得疾病為某種瀕危、緊急病癥，需要及早進(jìn)行醫(yī)學(xué)急診搶救處理，否則可能對病人的機(jī)體產(chǎn)生不可逆性損害或死亡[3]。急危重癥病人常會出現(xiàn)器官組織功能衰竭，包括“六衰”，即各種休克、腎功能衰竭、肝功能衰竭、腦功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭，臟腑組織器官衰竭數(shù)目越多，說明病情越危重[4]。急危重癥病人常會出現(xiàn)昏迷、心悸、大出血與休克、窒息及呼吸困難以及正在發(fā)生的死亡。臨床常見的急危重癥包括心跳驟停、心律失常、急性心肌梗塞、急性左心衰、高血壓急癥、休克、腦卒中、急性腦出血、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、支氣管哮喘、彌散性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、急性腎功能衰竭、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、糖尿病酮癥酸中毒等。臨床可通過特征性生命體征臨床表現(xiàn)，來快速識別病人是否屬于急危重癥[5]。

2.急危重癥的呼吸異常概述

健康人的呼吸頻率為16-20 次/分，呼吸平穩(wěn)，同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕啰音，臨床需要觀察病人是否發(fā)生呼吸困難、呼吸形態(tài)、呼吸聲音、呼吸節(jié)律、呼吸深度、呼吸頻率等，當(dāng)成人的呼吸頻率低于8 次/分或超過30 次/分時，產(chǎn)生潮式呼吸或點(diǎn)頭樣呼吸時均為病情嚴(yán)重的征象[6]。

2.1 頻率異常 當(dāng)呼吸頻率超過24 次/分為呼吸過速（氣促），見于甲亢、疼痛、發(fā)熱等，當(dāng)呼吸頻率低于12 次/分時為呼吸過緩，見于巴比妥類藥物中毒、顱內(nèi)壓增高等。

2.2 呼吸深度異常 呼吸深度異常包括淺快呼吸、庫斯莫氏呼吸，淺快呼吸是一種不規(guī)則的淺表呼吸，可見于瀕死患者，有時呈嘆息樣，見于某些胸膜、肺部病變、呼吸肌麻痹等。而庫斯莫氏呼吸屬于一種規(guī)則的深大呼吸，可見于尿毒癥酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒病人。

2.3 呼吸節(jié)律異常 呼吸節(jié)律異常包括呼吸間斷（畢奧呼吸）、潮式呼吸（陳-施呼吸），間斷呼吸（畢奧呼吸）表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸數(shù)次后，呼吸突然停止，短時間間隔后又開始呼吸，交替反復(fù)，即呼吸暫停、呼吸交替產(chǎn)生，多在臨終前出現(xiàn)。潮式呼吸（陳-施呼吸）屬于一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)變?yōu)闇\慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5-20 秒）后，又開始重復(fù)上述過程的周期性改變，其形態(tài)猶如潮水起伏，多見于巴比妥類藥物中毒、顱內(nèi)壓增高、腦膜炎、腦炎等[7]。

2.4 呼吸聲音異常 呼吸聲音異常包括鼾聲呼吸、蟬鳴樣呼吸，鼾聲呼吸是指由于支氣管、氣管內(nèi)出現(xiàn)分泌物較多，繼續(xù)導(dǎo)致的呼吸時產(chǎn)生的粗大鼾聲，多見于昏迷病人。蟬鳴樣呼吸是由于聲帶附近阻塞，吸入空氣困難產(chǎn)生的類似蜂鳴樣極高聲響，常見于喉頭異物、喉頭水腫等。

2.5 呼吸形態(tài)異常 呼吸形態(tài)異常包括腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)或胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)。腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)見于膈肌下降受限病變，如腹腔內(nèi)巨大腫瘤、肝脾極度腫大、大量腹水、腹膜炎等；胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見于胸壁、胸膜、肺部病變，如肋骨神經(jīng)痛、肋骨骨折、胸膜炎、肺炎等產(chǎn)生的疼痛。

2.6 呼吸困難 呼吸困難包括吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難，混合性呼吸困難是由于肺部廣泛病變導(dǎo)致呼吸面積下降，對換氣功能造成影響導(dǎo)致的呼氣、吸氣均感費(fèi)力，常見于大量胸腔積液、大面積肺不張、廣泛性肺纖維化、重度肺炎等[8]。呼氣性呼吸困難是由于下呼吸道梗阻，呼出氣流不暢引發(fā)的呼氣時間延長，呼氣費(fèi)力，常見于阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘。吸氣性呼吸困難是因上呼吸道梗阻，氣流無法順利進(jìn)入肺部引發(fā)的明顯的吸氣困難，吸氣時間延長，臨床三凹征顯著，常見于喉頭水腫、氣管異物、氣道阻塞[9]。

2.7 呼吸異常伴氣味異常 酒精中毒患者呼吸氣味呈乙醇味，有機(jī)磷中毒患者呼吸氣味呈大蒜味，肝昏迷患者呈腐臭味，尿毒癥患者呼吸氣味呈氨氣味，糖尿病酮癥酸中毒患者呼吸氣味呈爛蘋果味。

3 呼吸階梯式搶救模式

鏈?zhǔn)搅鞒虖?fù)蘇是現(xiàn)代急救中對急危重癥患者急診搶救的流程和過程，有六個主要的環(huán)鏈組成。呼吸支持的階梯化管理在急危重癥病人整體搶救中處于非常重要的地位。呼吸階梯化管理包括初步判斷、四階梯13 類方法、跨越階梯組合應(yīng)用。

3.1 初步判斷 根據(jù)病人的主訴、年齡、一般信息判斷患者是否有原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病，通過患者病情的演化，初步判斷患者的整體情況；通過胸部彩色多普勒超聲檢查、胸部CT、胸片、心電圖判斷患者的肺功能，以及可能存在的其他風(fēng)險(xiǎn)等。根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測、血?dú)獗O(jiān)測等判斷患者的病情[10]。

3.2 初步判斷的內(nèi)容 判斷患者的呼吸功能是由原發(fā)還是繼發(fā)性疾病或創(chuàng)傷導(dǎo)致，決定治療主方向；判斷呼吸功能的發(fā)展趨勢，決定應(yīng)該采用哪種呼吸階梯化的管理方法；判斷目前的呼吸功能采用的等級，即采用上呼吸道或下呼吸道，無創(chuàng)或有創(chuàng)，長期或臨時，評估一個等級內(nèi)的哪種方法對患者最適宜。

3.3 呼吸四階梯13 類方法 無創(chuàng)傷類：第一階梯包括徒手方法階梯、第二階梯包括氧療支持階梯。（2）有創(chuàng)傷類：第三階梯為有創(chuàng)氣道類、第四階梯為人/機(jī)械通氣階梯。第一階梯：徒手方法階梯包括復(fù)蘇體位、開放氣道，保持呼吸道通暢、胸背按壓；第二階梯氧療支持階梯包括上呼吸道支持方法——鼻塞、鼻導(dǎo)管吸氧、面罩類給氧[11]；下呼吸道支持方法為氣管插管/氧療；第三階梯有創(chuàng)氣道類包括環(huán)甲膜/氣管穿刺、氣管切開、氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù)；第四階梯人/機(jī)械通氣階梯包括人工通氣、簡易呼吸器、簡易呼吸機(jī)、常規(guī)呼吸機(jī)類。

3.4 跨階梯組合應(yīng)用 呼吸的階梯是由簡單到復(fù)雜、由易到難、由徒手到器械和機(jī)械的過程；適用于病情由緩到急、由輕到重的急危重癥患者。特殊情況需要靈活選擇跨階梯處理。對于呼吸心跳停止患者首選第二階梯方法面罩類給氧；對于呼吸道燒傷患者早期就要由第一、二階梯盡早或直接進(jìn)入第三階梯方法氣管切開，以防止呼吸道焦痂脫落引發(fā)窒息死亡。哮喘患者在呼吸機(jī)支持時多采用氣管插管/氧療，并可延長插管時間，避免氣管切開。神經(jīng)系統(tǒng)卒中嚴(yán)重或創(chuàng)傷嚴(yán)重患者，需及早進(jìn)入第三階梯氣管切開，盡可能避免氣管插管/氧療[12]。

4 小結(jié)與展望

急危重癥臨床病情十分兇險(xiǎn)，變化迅速，需要爭分奪秒的采取急救措施。研究指出，急危重癥患者在應(yīng)用呼吸階梯搶救模式時，可縮短呼吸穩(wěn)定時間，提高復(fù)蘇成功率。呼吸階梯化管理是指各類接診緊急搶救病人在建立呼吸通道的基礎(chǔ)上由獨(dú)立的階梯所組成，是根據(jù)一定順序進(jìn)行，各階梯相互關(guān)聯(lián)，迅速展開和完成。在具體的臨床應(yīng)用中不能機(jī)械照搬原則，而是應(yīng)該根據(jù)階梯化的思路，對關(guān)鍵性首選措施靈活準(zhǔn)確把握，特別尚在急診常見的內(nèi)、外科急危重癥患者的搶救中，進(jìn)行階梯化、跨階梯的呼吸支持方法。